Introducción
La implantología se ha convertido en parte vital de todos los tratamientos restauradores para los pacientes parcial o totalmente edéntulos, así como también el enfoque de todos los casos clínicos que llegan a nuestras consultas.

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La colocación tradicional de los implantes implica un acto quirúrgico que implica abrir un colgajo de espesor total (despegamiento mucoperióstico) y posteriormente, colocación de los implantes y sutura para afrontar los tejidos.

En la actualidad tenemos a nuestro alcance diversos sistemas informáticos que nos permiten colocar los implantes sin llevar a cabo ningún tipo de incisión, ni de despegamientos, señalados anteriormente; es lo que se conoce como Cirugía Guiada.

Las ventajas de este sistema son incuestionables, tanto para el paciente como para el cirujano.
• Reducimos el estrés del paciente.
• Disminuimos las complicaciones posquirúrgicas: dolor, inflamación, hematoma…

Para el cirujano es una herramienta importante por la precisión que se tiene a la hora de hacer la planificación quirúrgica.

Esto nos permite elegir el sitio exacto allí donde queremos colocar el implante según las necesidades protéticas.

Esto es de vital importancia porque a la vez nos permite colocar una prótesis inmediata implantosoportada si se cumplen los requisitos para el caso:
• Los implantes deben tener un torque de inserción de al menos 40 Nm.
• Colocación en hueso tipo II preferentemente (>500 UH).
• Excelente estabilidad primaria.
• Diámetro entre 3,750 y 4,20.
• Longitudes superiores a 10 mm.
• Correcta distribución de los implantes.

La cirugía guiada por ordenador nos permite saber con antelación dónde van a quedar exactamente colocados los implantes; de esta forma podemos tener preparadas las prótesis inmediatas implantosoportadas para ser colocadas en la boca el mismo día de la intervención.

Nuestra intención, siempre y cuando se pueda, debe ser reducir al máximo los tiempos de espera de los pacientes, tanto en la parte quirúrgica como en la prótesis, así como también reducir el estrés pre y posquirúrgico.

Lo que nos provoca la insatisfacción en los pacientes es la espera para tener su prótesis definitiva.

Dr. Jorge Escobar Rivera
Especialista en implantoprótesis
Universidad Complutense de Madrid

Práctica Privada en Implantes
Consultor médico de 3DMeditec

Caso clínico
Varón de 57 años portador de una prótesis completa superior. Sin antecedentes médicos de relevancia. Huso tipo II, se realizará prótesis fija implantosoportada aprovechando la suya y fija sobre seis implantes como definitiva.

Planificación del caso siguiendo el Sistema 3DMeditec
1. Modelos de estudio.

2. Férula radiológica.

3. Escáner.

4. Cirugía virtual.

5. Planificación de la prótesis provisional.

6. Colocación de los implantes y de la prótesis inmediata.

Dado el hueso de este paciente se deciden poner 6 implantes de 4,0 por 12 mm (Figuras 1 y 2).

Gracias a la imagen 3D, nos resulta muy fácil ver los implantes en el espacio, lo que nos permite angular perfectamente.

Al contar con los dientes radiológicos gracias a la utilización de la férula radiológica, veremos con claridad dónde debemos colocar los implantes desde el punto de vista protésico. Las cargas protésicas serán más correctas.

El programa nos permite mover la imagen en cualquier sentido, lo que nos da una idea muy clara del caso.

Podemos medir con exactitud cualquier espacio, y el ángulo del implante.

Los componentes protésicos que vamos a utilizar permiten dos angulaciones: 17º y 30º. En este caso colocaremos, de los seis implantes, dos en recto, tres a 30º y uno a 17º (Figuras 3-5).

El programa angula los implantes con indicaciones de ángulo.

Férula radiológica
Con toda la información se construirá una férula o guía quirúrgica.

La férula quirúrgica será la guía para ubicar los implantes en la posición ideal. En angulación y altura.

Las anotaciones recogidas durante la cirugía virtual nos darán la pauta de fresado para cada implante.

La clínica recibirá las guías de colocación y un informe detallado, implante por implante, en donde consta la marca, modelo, diámetro y longitud de cada implante, así como también un muestreo de la densidad ósea en el área de colocación.

Es imposible colocar los implantes con una angulación determinada sin utilizar una guía; sin esta el cirujano tiene que hacerlo a ojo, y la angulación que se obtiene al final tiene mucha desviación con respecto a lo deseado.

Las guías no tienen error con respecto a lo que se dibuja en el programa de diseño.

Las guías se pueden hacer con sistema de fijación y quedan totalmente estáticas durante la cirugía (Figura 6).

Prueba del puente
El puente, bien confeccionado por 3DMeditec, o bien transformado de la prótesis original del paciente, incorpora agujeros donde estarán ubicados los implantes (Figuras 7-9). Gracias a la tecnología 3D podemos saber exactamente dónde estarán los implantes antes de realizar la cirugía.

Técnica quirúrgica
Las guías para edéntulos necesitan ser fijadas al paciente, en caso contrario no se moverían durante la cirugía.

La fresa utilizada para las agujas de anclaje es de 1,5 mm de diámetro.

Se inserta en “ancher pin”. Tres puntos de sujeción nos garantizan que no se nos moverá (Figuras 10-12).

Secuencia de fresado
La secuencia de fresado que nos haya indicado el fabricante de los implantes. Con dos diámetros de fresas podemos asegurarnos de que la inserción es suficiente para la inserción del implante.

Si la secuencia de fresado requiere tres tamaños de fresas, no necesitamos tres guías, con dos es suficiente; la tercera fresa pasará por el hueco dejado por las dos fresas de los fresas anteriores (Figuras 13-15).

Para intercambiar las férulas desatornillamos las “agujas de anclaje”.

Colocamos la nueva férula y atornillamos en los mismos agujeros que utilizamos en la férula anterior (Figura 16).

La profundidad del fresado lo podemos hacer de dos formas:
1. Férula quirúrgica con guía para el implante.

2. Férula sólo para fresa. La longitud del agujero no lo da la marca de la fresa o el tope de las mismas (Figura 17).

Con el bisturí circular retiramos la encía queratinizada correspondiente a la plataforma del implante (Figuras 18-20).

Colocación del implante
(Figuras 21-23)

Preparación de la conexión implantes
(Figuras 24-26)
Una vez concluida la cirugía, colocamos aditamentos protésicos, pilares cortos con angulación o rectos. Las angulaciones de los pilares son de 17º y 30º. Estas angulaciones las tuvimos en cuenta en el diseño quirúrgico.

Comprobamos la correcta colocación de cada uno de los pilares multifunción. Estos pilares tienen 12 posiciones. Cuentan con 4 alturas de encía los rectos y 3 alturas los angulados.

Quitamos los transportadores.

Preparación de la prótesis terapéutica
(Figuras 27-29)
Comprobamos la correcta adaptación de la prótesis en los huecos que nos preparó el laboratorio, coincidiendo con la ubicación de los implantes (Figuras 30-32).

Colocamos el “pilar titanio temporal” (Figura 33).

Previamente se adaptó sobre modelo todos los pilares, recortando en función de la prótesis.

Rebasamos con resina para la primera adherencia (Figuras 34 y 35).

Repaso de prótesis
Se ajusta la prótesis y se rebasa de nuevo ahora fuera de la boca. Desatornillando la prótesis.

Se repasa y pule bien con resina del color de la encía o del diente.

Se atornilla de nuevo.

Conclusiones
La cirugía mínimamente invasiva reduce notablemente los tiempos, el miedo y el estrés para el paciente, así como también los del cirujano.

1. La cirugía guiada permite una planificación más precisa del caso a tratar.

2. Una cirugía menos invasiva.

3. Colocar los implantes con máxima precisión.

4. Colocar prótesis provisionales inmediatas en el mismo acto.

5. Reducimos el margen de error.

6. Mayor satisfacción para el paciente.