Dr. Carlos Lemme. Odontólogo. Especialista en Implantología Oral. FellowandDiplomate. International Congress of Oral Implantologists. Clínica Privada AINCO. Buenos Aires , Argentina
El propósito del presente trabajo es comunicar una técnica de regeneración ósea vertical que nos permite el retratamiento de implantes previamente oseointegrados con gran cantidad de espiras sin cobertura ósea y dehiscencia de tejidos blandos.

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Introducción
En la compleja tarea de la reconstrucción tridimensional de los maxilares atróficos, los defectos óseos verticales sin duda son los que plantean los mayores desafíos para el especialista. A lo largo de las últimas décadas se han desarrollado numerosas técnicas de regeneración descriptas en la bibliografía (1-5, 7, 9-11, 13-15), para el caso abordado en el presente reporte hemos optado por aquellas que han demostrado arribar a resultados predecibles y estables en el largo plazo (1-5, 11, 14, 15).

Una vez seleccionada la técnica de regeneración acorde al caso a tratar debemos tomar la decisión de la permanencia o no del implante oseointegrado preexistente en base a la evaluación de la severidad de la pérdida ósea y a las causas de la misma, a saber: infección bacteriana, factores biomecánicos, inadecuados espesores entre implante y hueso residual 6.

Caso clínico
La paciente de sexo femenino de 40 años de edad es referida a la consulta presentando ausencia de las piezas 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 y 2.5, asimismo se constató la existencia de un tratamiento implantológico previo fallido que derivó en la pérdida de los implantes de 2.1, 2.2 y la conservación del 2.3 el cual presentaba ausencia de movilidad y una fenestración evidente a nivel de los tejidos blandos vestibulares con alto compromiso estético (Figura 1).

La historia clínica reveló que se trataba de una paciente fumadora sin otras particularidades en su estado general, se solicitaron estudios médico clínico y de laboratorio que confirmaron dicho estado de normalidad general. El análisis del paciente se complementó con estudios radiográficos y tomográficos que convalidaron la presunción clínica de una atrofia severa en sentido horizontal y vertical en el sector correspondientes a las piezas 2.1 y 2.2 y la pérdida de oseointegración en forma de defecto vertical a nivel del implante de 23.

La preparación del paciente incluyó la reducción del hábito de fumar a un mínimo de 2 cigarrillos diarios un mes antes del procedimiento quirúrgico y la eliminación total de dicho hábito en el postquirúrgico inmediato. Se realizó además terapia básica periodontal sobre las piezas remanentes (raspaje y alisado radicular en todos los sectores 1 mes previo a la cirugía, destartraje con cavitador piezoeléctrico 15 días antes y mantenimiento con buches de clorhexidina al 0,12% la semana previa). Se determinó la procedencia y el fabricante del implante remanente (implante recto hexágono externo, B&W, Buenos Aires, Argentina) y se le solicitó a la firma la confección de un tapón cicatrizal tratado con la misma superficie que el implante. El tapón utilizado resultó de 4 mm de diámetro con una altura de 3 mm.

El paciente fue medicado según el siguiente protocolo:
— Amoxicilina 875 mg + Ácido Clavulánico 125 mg, comp. x 1g (Amixen Clavulánico, Laboratorio Bernabó, Buenos Aires, Argentina) comenzando 48 horas previas al procedimiento cada 8 horas hasta 4 días de postoperatorio continuando luego con la misma dosis cada 12 horas hasta completar los 10 días de tratamiento.
— Betametasona 6,9 mg/ml inyectable x 2 ml (CelestoneCronodose, Schering-Plough, Argentina) aplicado 1 hora antes del procedimiento.
— Flurbiprofeno comp. x 100 mg (Clinadol Forte, Laboratorio Gador, Buenos Aires, Argentina) tomado 1 hora antes del procedimiento.

Tratamiento
Se realizó una incisión sobre el reborde alveolar ligeramente vestibulizada con descargas verticales a nivel de mesial del 1.1 y distal del 2.6 (Figura 2).

Teniendo en cuenta la altura de la cresta ósea a nivel de las piezas dentarias adyacentes al área a regenerar (1.1-2.6) que marcan el límite de la regeneración vertical 2, se instaló un tornillo de acero quirúrgico a modo de “parante de carpa” en la zona del 2.2 con el fin de evitar el colapso postquirúrgico de nuestra membrana (Figura 3).

A nivel del implante de la pieza 2.3 se realizó el debridamiento del tejido fibroso adherido a su superficie mediante curetas periodontales de acero y se completó con un microfresado a baja velocidad irrigado con agua destilada estéril en la interfase hueso implante inmediata al defecto (como complemento puede utilizarse una mezcla abrasiva de bicarbonato de sodio y agua estéril a presión, Philip y cols., 1989).

Posteriormente se trató químicamente la superficie del implante con una mezcla de ácido cítrico y tetraciclina durante 30 a 60 segundos y se lavó abundantemente con solución iodada antes de instalar el pilar de cicatrización tratado. El biomaterial de relleno utilizado fue hueso autólogo tomado de la zona de la sínfisis del mentón mediante trefinas y particulado con un molinillo quirúrgico. Se utilizó una membrana de teflón (ePTFE) con armazón de titanio (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone, Estados Unidos) fijada con tachuelas (Figura 4) (2, 5, 9, 12, 14).

Finalmente se realizó el tratamiento de la dehiscencia de los tejidos blandos vestibulares en la zona del implante mediante el injerto de un colgajo subepitelial libre obtenido de paladar (Figura 5). Se realizó la sutura con Nylon 3-0 (Mononylon Ethilon, Ethicon, Johnson & Johnson, Livingston, Scotland).

Transcurridos 10 meses se solicitó una radiografía panorámica para constatar la neoformación ósea obtenida (16). En esta instancia se tomaron impresiones y registros, se confeccionaron modelos en yeso y se montaron en un articulador semiajustable. Se realizó un encerado de las piezas a reponer con anatomía y altura de coronas clínicas ideales (Figura 6).

A partir de dicho encerado se confeccionó una guía quirúrgica en acrílico termopolimerizable cristal con tubos de titanio desmontables y se realizó una nueva TAC con la guía quirúrgica en boca con el fin de evaluar la posición de los implantes a colocar para obtener el perfil de emergencia ideal respecto al hueso regenerado y los tejidos blandos (Figuras 7 y 8) (8).

Segunda cirugía
Siguiendo con el plan de tratamiento se practicó el retiro de la membrana y se instalaron 2 implantes (Nobel ReplaceSelectGroovy, Nobel Biocare USA, LLC, Yorba Linda, CA, Estados Unidos) de 13 mm de largo y 3,5 mm de diámetro en las zonas del 21 y 22 en la posición ideal de acuerdo a la guía quirúrgica (Figuras 9-11).

En el mismo acto se realizó una nueva cirugía regenerativa con el objeto de aumentar el espesor de la tabla vestibular del hueso neoformado a un volumen mínimo de 2 mm con el objeto de lograr el posicionamiento tridimensional ideal de nuestros implantes 7, 17, 18 y asegurar así su estabilidad a largo plazo. El material de relleno utilizado fue hueso autólogo particulado tomado con raspadores óseos, la zona dadora fue la línea oblicua externa. Para este segundo procedimiento se utilizó una membrana de teflón porosa sin refuerzo de titanio (Gore-Tex, WL Gore andAssociates,. Inc., Flagstone, Estados Unidos), y la fijación se realizó con tachuelas por vestibular y mediante los tornillos tapa de los implantes a nivel del reborde (Figura 12).

Transcurridos 5 meses se procedió al retiro de la membrana junto con el tapón cicatrizal tratado del implante de 23, constatándose el volumen de hueso regenerado y la reoseointegración a nivel de dicho implante (Figuras 13 y 14).

Conclusiones
En la actualidad, las técnicas de regeneración ósea son altamente predecibles sobre todo cuando se utilizan membranas no reabsorbibles de teflón con o sin refuerzos de titanio y hueso autólogo como material de relleno. El riesgo de intentar regenerar hueso sobre un implante contaminado puede aumentar el índice de fracasos. Se debe evaluar adecuadamente el estado de los tejidos blandos y mensurar el riesgo-beneficio entre mantener un implante con una oseointegración deficiente o retirarlo. Las técnicas de regeneración tisular realizadas de acuerdo a las pautas establecidas por la literatura puedan aportar soluciones altamente satisfactorias en zonas de alto compromiso estético.

Agradecimientos
El autor quiere agradecer especialmente la colaboración de los doctores Germán Maggiori, Alejandro Nicosia y Pablo Borchex.

BIBLIOGRAFÍA
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