Dr. David González. Doctor en Odontología por la Universidad Complutense de Madrid. Máster en Periodoncia por la Universidad
Complutense de Madrid. Especialista en Osteointegración por la Universidad Complutense de Madrid. Práctica dedicada en exclusiva a Periodoncia e Implantes en Clínica ortoPerio, Murcia

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Introducción
La ausencia de un molar unitario puede producir una reabsorción severa de la cresta edéntula en sentido horizontal y vertical (Seibert, 1983).

En casos de escasa disponibilidad ósea muchas veces es imposible colocar el implante en posición adecuada, por lo que es necesario primero hacer una regeneración de la cresta alveolar para meses después poder colocar el implante. Cuando existe escasa altura ósea en la mandíbula, muchas veces el enfoque quirúrgico obligatorio es la regeneración ósea vertical debido a la presencia del nervio dentario (Tinti y cols., 1996).

Según los principios de la regeneración ósea guiada, para que la reconstrucción ósea sea llevada a cabo con predictibilidad, el injerto óseo utilizado debe ser cubierto por un material barrera (membrana) que puede ser reabsorbible o no reabsorbible (Jovanovic, 1992; Jensen, 1995; Simion, 1995).

En casos en que la regeneración ósea guiada se realiza únicamente en sentido horizontal el uso de membrana reabsorbible o no reabsorbible no supone una gran diferencia, ya que al haber una zona amplia de aporte vascular el injerto se revascularizará rápidamente, usualmente en un tiempo menor a que se produzca la reabsorción de la membrana (Dahlin, 1989, 1990, 1991 a y b; Ogiso, 1991; Buser, 1991 y 1994; Schenk, 1994). Sin embargo la regeneración ósea vertical presenta una serie de limitaciones (Tinti, 1996; Jovanovic, 1992):
• Una menor fuente de células osteogénicas y menor vascula-rización.
• Mayor dificultad para lograr cierre primario con la sutura y riesgo de dehiscencia de la herida.
• Es necesario usar como material de relleno hueso autógeno mezcla de hueso autógeno con un biomaterial.
• Mayor tiempo de cicatrización (9-12 meses).

La membrana no reabsorbible asegura el aislamiento del injerto por su efecto barrera durante todo el tiempo de cicatrización, de manera que cuanto más tiempo se deje en posición la membrana más maduro estará el hueso regenerado (Buser, 1990; Nyman, 1990; Becker, 1991; Botticelli, 2003). Este simple principio nos permite hacer regeneración ósea vertical utilizando hueso particulado, al asegurarnos de que un tiempo largo de cicatrización permitirá la incorporación de todas las partículas óseas que hemos colocado bajo la membrana al nuevo hueso regenerado, evitando el riesgo de que las células de tejido blando se introduzcan entre los chips de hueso, lo cual podría ocurrir al reabsorberse una membrana reabsorbible de manera temprana.

Las membranas reabsorbibles mantienen sus propiedades de barrera durante 2-4 meses (Lundgren, 1997; Hammerle, 1998; Kohal, 1999) con lo cual, si queremos evitar riesgos durante la regeneración ósea vertical, deberían usarse cuando empleamos bloques monocorticales como material de injerto óseo. El uso de bloque monocorticales amortiguaría el efecto de la reabsorción temprana de la membrana, estando ésta en función solamente del tiempo necesario para que se lleve a cabo la revascularización y nutrición del bloque óseo, de manera que cuando se produce la reabsorción de la membrana, el injerto ya ha sido “aceptado e incorporado” al lecho óseo receptor y la reabsorción al tener la superficie cortical del bloque óseo en contacto con el tejido blando suprayacente es mínima (Spray, 2000).

Objetivo
Presentar dos casos en que había ausencia del primer molar inferior izquierdo; en ambos casos había un déficit vertical y horizontal de hueso que impedía la colocación de un implante. Uno de los casos fue tratado mediante regeneración ósea guiada vertical usando injerto de hueso autógeno particulado cubierto con membrana no reabsorbible, mientras que el otro fue tratado con un bloque monocortical de hueso autógeno proveniente del mentón cubierto con membrana reabsorbible.

Pacientes y métodos
Caso I
Paciente con ausencia del primer molar inferior izquierdo; en el sitio edéntulo había un déficit óseo vertical de 4 mm que impedía la colocación del implante en el sitio protésico ideal (Figura 1).

Procedimiento quirúrgico
Se levantó colgajo que se extendió desde la zona canina hasta la zona retromolar, se obtuvo chips de hueso autógeno de la zona retromolar (Figura 2) y se colocó el hueso particulado sobre la zona edéntula. Una vez bien adaptados se cubrió todos los chips de hueso con una membrana de PTFE-e con refuerzo de titanio para evitar el colapso sobre el lecho óseo receptor (Figuras 3 y 4) y se suturó el colgajo sin tensión (Figura 5). Dos semanas después se retiraron los puntos.

Reentrada
366 días más tarde se procedió a la reentrada quirúrgica con el objetivo de retirar la membrana y colocar un implante (Figuras 6 y 7). Se levantó colgajo a espesor total (Figura 8), observándose que la membrana estaba perfectamente adaptada y sin ningún signo de infección (Figura 9). Se retiró la membrana y tras observar una completa regeneración ósea hasta el máximo nivel posible con resolución total del defecto vertical (Figuras 10 y 11) se colocó un implante Astra Tech de 4 x 11 mm el cual se dejó no sumergido mediante un pilar de cicatrización transmucoso (Figuras 12-15).
Galería de imágenes
Tras un período de cicatrización de 3 meses se colocó una corona de metal porcelana, observándose un estado óptimo de los tejidos blandos y duros después de un año de cicatrización (Figura 16).

Caso II:
Paciente con ausencia del primer molar inferior izquierdo (Figura 1); en el sitio edéntulo había un déficit óseo vertical de 5 mm (Figura 2) que impedía la colocación del implante en el sitio protésico ideal. Debido a la mesialización e inclinación del 2º molar inferior se decidió enderezar el 37 mediante el uso de un microtornillo colocado en la zona retromolar. Una vez que el 37 estaba en buena posición se procedió a la regeneración ósea guiada vertical de la cresta ósea edéntula.

Procedimiento quirúrgico
Se levantó dos colgajos: el primero a nivel de la zona edéntula de 36 (lecho receptor) (Figura 3) donde se observó un defecto en sentido horizontal y vertical de unos 5 mm (Figura 4) y el segundo a nivel de la zona donante entre canino y canino (Figura 5) de donde se obtuvo un bloque monocortical de la zona del mentón y se colocó el mismo sobre la zona edéntula, fijándolo mediante un tornillo, de manera que una parte del injerto óseo estuviera adaptado íntimamente a la cresta alveolar y otra quedara en posición supraósea, para conseguir regeneración ósea vertical (Figura 6).

Una vez que se hubo comprobado la estabilidad del bloque se cubrió el mismo con una membrana de colágeno reabsorbible (Figura 7). Tras la fijación de la membrana con chinchetas de titanio se suturó el colgajo sin tensión (Figuras 8-10). Dos semanas después se retiró los puntos.

Reentrada
Debido a motivos personales del paciente, 18 meses después se procedió a la cirugía de colocación de implante (Figura 11). Se levantó colgajo a espesor total (Figura 12), y tras observar una completa regeneración ósea hasta el máximo nivel posible con resolución total del defecto óseo se procedió a retirar el tornillo de fijación, el cual se rompió al intentar retirarlo (Figura 13). Tras ser imposible retirarlo, a pesar de que incluso se eliminó hueso en sentido horizontal (Figuras 14 y 15) para conseguir una superficie de sujeción, se decidió mantenerlo y se colocó un implante Astra Tech de 4 x 11 mm (Figuras 16 y 17) el cual se dejó no sumergido mediante un pilar de cicatrización transmucoso (Figura 18).

Tras un periodo de cicatrización de 3 meses se colocó una corona de metal porcelana (Figura 19), observándose un estado óptimo de los tejidos blandos y duros después de un año de cicatrización (Figura 20).
Galería de imágenes

Discusión
En ambos casos se obtuvo regeneración ósea guiada vertical y horizontal hasta el máximo nivel posible que era regenerar en sentido vertical tanto hueso como permitiera el nivel óseo interproximal de los dientes adyacentes. En ambos casos el hueso tenía una buena calidad, con aspecto vital y sangrante, obteniéndose estabilidad primaria de los implantes.

Las ventajas del uso de la membrana no reabsorbible fueron:
• Cirugía regenerativa menos traumática y menos invasiva al obtenerse fácilmente chips de hueso del área adyacente.

Las desventajas del uso de la membrana no reabsorbible fueron:
• Técnica quirúrgica muy difícil para la colocación y fijación de la membrana.
• Mayor riesgo de exposición y por consiguiente de infección durante la cicatrización.

Es la opinión del autor que la membrana reabsorbible debería evitarse en casos de regeneración vertical a menos que el material de relleno sea un bloque corticomedular.

Si se usan chips de hueso la reabsorción de la membrana podría producir una colonización del injerto óseo por células de tejido blando y limitar significativamente la cantidad de regeneración ósea vertical obtenida.

Correspondencia:
Dr. David González
Clínica ortoPerio
Centro comercial Centrofama, 1ª planta
Avda. Tte. Gral. Gutiérrez Mellado, 9
30008 Murcia
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Tel.: 968 20 54 34

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