Dr. V. Monleón. Cirujano Maxilofacial. Jefe Sección. Servicio Cirugía Maxilofacial H.U. La Fe Valencia. Doctor en Medicina y Cirugía. Doctor en Odontología
Especialista en Cirugía Plástica. / Dr. A. Fontestad. Especialista en Anestesia y Reanimación: Jefe Sección. Servicio Anestesia y Reanimación H.U. La Fe Valencia / Dr. A. Suárez. Médico Residente del Servicio Cirugía Maxilofacial H.U. La Fe. Valencia / Dr. L. Gómez. Médico Residente del Servicio Cirugía Maxilofacial H.U. La Fe. Valencia

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Presentamos un caso clínico de seis inclusiones dentarias mandibulares (caninos y grupo incisal completo) con un proceso quístico asociado. Tras una profunda revisión bibliográfica no hemos encontrado referencia alguna de casos similares, lo que nos hace pensar que estamos ante un caso único. Creemos que puede ser debido a la gran cantidad de inclusiones conjuntas en esta zona y a la poca frecuencia de inclusiones conjuntas del grupo incisal.

Exponemos la actitud médico-quirúrgica realizada: quistectomía, exodoncias y relleno óseo cavitario con hidroxiapatita nanométrica enriquecida con gránulos de Mg., y el resultado obtenido a los tres meses.

Palabras clave
Inclusión dentaria. Inclusión dentaria múltiple. Quiste mandibular. Relleno óseo.

Introducción
En la bibliografía médica al respecto es frecuente observar cómo los términos inclusión, impactación y retención se usan de forma indistinta e incluso erróneamente. Sin embargo, no son sinónimos, aunque los tres hacen referencia a alteraciones en la erupción dentaria (1).

Se habla de impactación cuando, una vez que se ha producido la formación normal del diente dentro del futuro alveolo, hay una detención del proceso eruptivo en su trayecto de salida, bien por una barrera física (otro diente, hueso o tejidos blandos) o bien por una posición anormal del diente, ambas detectables por la clínica o por estudio radiológico (1).

Cuando no se puede identificar una barrera física, posición o un desarrollo anormal del diente para explicar la interrupción de la erupción de un germen dentario, más allá de un año después de la edad normal de erupción se define como retención primaria. Su detención después de su aparición en la cavidad bucal sin existir una barrera física en el camino eruptivo, ni una posición anormal del diente se denomina retención secundaria (1).

El término inclusión engloba los conceptos de retención y de impactación, ya que hace referencia a que un diente queda dentro del alveolo (1-3). Cuando el diente incluido ha traspasado la línea media, bien maxilar o mandibular, hablamos de trasmigración dentaria (2).

Todos estos conceptos han sido siempre motivo de estudios, debates, foros, etc., tanto por parte de ortodoncistas como de cirujanos orales y maxilofaciales a fin de aclarar conceptos.

Dado que los mecanismos responsables de la etiopatogenia de la erupción dentaria son relativamente desconocidos, la revisión de la literatura nos orienta hacia una concepción multifactorial: desplazamiento del folículo dentario, aumento de la presión intravascular dentro del germen dentario, fibroblastos del ligamento periodontal, alargamiento radicular, formación ósea apical, etc., probablemente todos ellos contribuyan en mayor o menor medida desde la formación inicial de la corona en el folículo dentario hasta la finalización del proceso eruptivo (4).

Las posibles causas que son origen de las inclusiones dentarias son muy variadas y en el fondo poco aclaratorias: pueden ser primariamente barreras físicas locales como quistes, neoplasias, odontomas o dientes supernumerarios y secundariamente mal posiciones de un diente adyacente, adelgazamiento óseo, fibrosis de los tejidos mucosos por inflamación crónica, una mala correlación entre la maduración dental y un desarrollo insuficiente del maxilar produciendo apiñamiento dentario, una pérdida prematura del diente temporal o una persistencia del mismo, una enfermedad sistémica o un síndrome genético (1, 5, 6).

La existencia de antecedentes de traumatismos antiguos durante la primera infancia sobre el bloque incisal temporal debe ponernos en alerta ante la posibilidad de retenciones dentarias (4).

Uno de los aspectos que ha generado gran cantidad de publicaciones es la causa por la que un canino queda incluido. Hay grupos que defienden que el origen de la inclusión de los caninos maxilares por palatino es genético y se acompaña de otras anomalías dentarias, mientras que el resto de caninos obedecen a las causas ya descritas anteriormente (2).

La frecuencia de las inclusiones dentarias presenta una gran variabilidad geográfica (4). Sin embargo, la bibliografía es uniforme al citar como diente de máxima frecuencia al tercer molar inferior con un 35% y al canino superior con un 34% (1, 4). Mientras que la inclusión del resto de piezas dentarias es extremadamente infrecuente. La inclusión del canino inferior ocurre 20 veces menos que la del superior (2, 3).

Según diferentes autores la frecuencia de las inclusiones puede variar desde el 1,65% hasta el 17% de la población (sin contar los terceros molares inferiores ni los caninos superiores), aunque pocos autores dan una cifra exacta de la frecuencia (4).

La frecuencia de retención de los incisivos, sobre todo los centrales superiores, varía entre el 0,06% y el 2% de la población en general, mientras que la frecuencia de retención de los caninos superiores está entre el 1% y el 3% de la población (1, 4, 5, 7).

Por orden decreciente, la frecuencia de inclusión es: tercer molar superior 9%, segundo premolar inferior 5%, canino inferior 4%, incisivo central superior 4%, segundo premolar superior 3%, primer premolar inferior 2%, incisivo lateral superior 1,5%, incisivo lateral inferior 0,8%, primer premolar superior 0,8%, primer premolar inferior 0,5%, segundo molar inferior 0,5%, primer molar superior 0,4%, incisivo central inferior 0,4% y segundo molar superior 0,1% (1, 4).

El número de dientes incluidos en un mismo paciente es variable y se ha registrado la presencia de 25 dientes incluidos en un mismo individuo (1). Esta anomalía suele ser hereditaria y muchos autores han dado un papel destacado a este factor soliendo estar relacionado con síndromes que cursan con múltiples anomalías sistémicas asociadas a inclusiones dentarias múltiples tanto de piezas permanentes como de supernumerarias. El síndrome más frecuente es la displasia cleidocraneal, pero también se pueden observar las inclusiones múltiples en los síndromes de Gardner, Dow, Aarskog, Zimmerman-Laband y en el de Noonam (5, 6).

Entre las consecuencias clínicas que pueden darse en las inclusiones dentarias se incluyen tanto las infecciones locales (pericoronaritis) como a distancia, patología tumoral (granulomas, quistes, tumores malignos intraóseos), ulceraciones locales, desplazamientos dentarios, alteraciones en la articulación temporomandibular, neuralgias, y fracturas mandibulares (1). Esta patología está asociada más frecuentemente a la inclusión del tercer molar inferior, sin embargo, es aplicable a las inclusiones de todas las piezas. Es relativamente frecuente la fractura del ángulo mandibular debido a la presencia de un cordal inferior incluido y mal posicionado. Igualmente cuantos más dientes estén incluidos mayor riesgo de que se produzca la fractura (8, 9).

En cuanto a la epidemiología varios estudios constatan que la inclusión dentaria es más frecuente en las mujeres que en los hombres (3, 7), incluso dan una ratio de 2:1 a favor del sexo femenino (5). Algún autor afirma que las personas de raza negra tienen una menor frecuencia de inclusiones, se cree debido al mayor tamaño de los maxilares (5).

Material y método
Paciente varón de 60 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés tanto a nivel general como odontoestomatológico. Refiere no tener hábitos tóxicos.

Se trata de un paciente que siempre ha sido conocedor de su ausencia dentaria a nivel mandibular, sin asociarlo a ninguna causa, trauma dentario, etc., por el cual presenta la ausencia del grupo dental inferior. El estado de salud buco dental se puede considerar relativamente bueno, boca cuidada y en proceso de reposición dentaria en arcada superior por medio de prótesis implantológicas.

Refiere haber consultado con varios especialistas acerca de la conveniencia o no de la exodoncia de las piezas dentarias, aunque según refiere “le aconsejaban no tocar.” En la actualidad solicitó nuestra opinión para tomar una decisión en cuanto a la actitud a seguir en lo sucesivo. Se le informó de la posibilidad de sufrir una fractura de mandíbula ante el más pequeño golpe en la zona mentoniana, ante lo que se decidió por una actitud quirúrgica.

La exploración clínbica intraoral nuestra:
— Una cavidad bucal con coloración de mucosas correcta, salvo ligero tinte azulado en la encía vestibular inferior a nivel de los incisivos.
— Presencia de varios tornillos de cierre implantológicos en arcada superior.
­­
— Movilidad grado II-III en el 44.
— Ligero abombamiento de la cortical externa vestibular del grupo incisal inferior.
— Varias piezas dentarias con obturaciones.
— Ligera depresión en tabla externa vestibular inferior a nivel incisal a punta de dedo.
— Es portador de una prótesis inferior removible.

Ante esta situación clínica, a fin de aclarar la realidad odontológica solicitamos un estudio radiológico basado en: Ortopantomografía y T. A. C. cuyas imágenes presentamos en la Figura 1.

En la Ortopantomografía resaltamos:
— Imagen radiolúcida más o menos redondeada en centro mandibular que se extiende de 34 a 44.
— Presencia de piezas dentarias: 33, 32, 31, 41, 42, 43, en el interior de la citada imagen.
— La impronta de los ápices, sobre todo de los caninos inferiores, sobre el reborde mandibular.

El informe radiológico del T. A. C. es el siguiente:
“El estudio realizado en cortes axiales consecutivos con posterior reconstrucción con programa Denta Scan para obtención de cortes coronales y modos panorámicos, ha mostrado:
Quiste mandibular medio que provoca la retención de los dos caninos y cuatro incisivos, con desorganización de los mismos, con mesialización de ambos caninos y desplazamiento vestibular de los incisivos centrales.

Creemos que puede descartarse la posibilidad de quiste folicular, no existiendo ninguna pieza supernumeraria retenida ni otros hallazgos que nos hagan pensar en esa dirección. Pensamos pues en quiste mandibular medio, siendo poco probable otras etiologías.”
Estos estudios nos han permitido calcular el volumen de la cavidad quística: alrededor de 15 ml.

Ante estos resultados se plantea al paciente la pauta siguiente:
— Exodoncia de las piezas incluidas.
— Quistectomía.
— Relleno de la cavidad quística, pensando en una posterior reconstrucción protésica.

Este último apartado nos cuestiona las preguntas siguientes:
— ¿Sí o no?
— ¿Por qué?
— ¿Con qué?

Responder a la primera pregunta es hacerlo, desde nuestro punto de vista, con una afirmación rotunda, lo que a su vez se une con la segunda pregunta, ¿por qué?, para evitar:
— Posible dehiscencia de la sutura.
— Infección sobreañadida de la cavidad quística.
— Posible fractura de mandíbula.

La respuesta a la tercera pregunta, “¿con qué?”, ­­la basamos por una parte en la gran riqueza bibliográfica que se encuentra acerca de los buenos resultados obtenidos en este sentido (10-22) y en nuestra propia experiencia en este tipo de cavidades (23, 24).

El producto usado para el relleno, fue una hidroxiapatita nanométrica enriquecida con gránulos de Mg., cuyas características químicas e histográficas (23, 24) la asemejan de manera extraordinaria con el hueso humano y además cumple plenamente con las cualidades para ser considerada como buen material de relleno óseo (7).

Ante la dificultad quirúrgica de la intervención, se planteó realizarla bajo anestesia general, previo estudio preanestésico preceptivo que resultó ser normal. Se practicó una intubación naso-traqueal con la finalidad de tener la cavidad oral libre y así poder realizar la tarea prevista con cierta comodidad.

La incisión practicada fue tipo Neumann adaptada a las circunstancias propias para que nos ayudara a realizar una cuidadosa disección de la tabla externa del mentón y de los orificios mentonianos con sus correspondientes salidas nerviosas. La exposición de la membrana quística y de los dientes incluidos, se practicó con sumo cuidado, así como la exodoncia de los dientes. Los caninos se exodonciaron por medio de una odontosección, dada la impronta de los ápices en el reborde óseo mandibular. En la Figura 2 se expone la cavidad quística y su contenido.

El relleno cavitario se realizó con hidroxiapatita de última generación, procurando llegar a todos las improntas óseas dejadas tras las exodoncias. En total usamos 15 ml de pasta para el relleno. A fin de conseguir que la función osteogénica fuese lo más rápida y mejor posible, se colocó una malla de titanio de 50 x 37 x 1,2 mm con lo cual además se conseguía la función de tabla externa mandibular y evitar secuelas estéticas en mentón. La agresión mandibular durante el acto quirúrgico fue mayor de la prevista, pues con la limpieza de la cavidad encontramos zonas de ausencia ósea en la tabla interna y con ello la posibilidad de una fractura postquirúrgica (9) aumentaba más de lo previsto. Para evitar esta complicación desagradable, colocamos una placa de osteosíntesis mandibular de 16 orificios con 4 tornillos de sujeción monocorticales, opción que previamente se consideró; en la Figura 3 se aprecia lo que acabamos de reseñar. La Figura 4 expone el resultado final con el relleno, la malla y la placa colocadas antes de la sutura.

Resultados
Los resultados de esta intervención se basan fundamentalmente en dos aspectos: el radiológico y el clínico. Creemos que el más demostrativo es el radiológico, centrado en la Ortopantomografía y el T. A. C.

En la Figura 5 presentamos el control postoperatorio, tanto clínico como radiológico, a las 24 horas de la intervención. En ella se pueden apreciar las imágenes del relleno cavitario en las huellas de las piezas dentarias así como en la cavidad quística. En la evolución clínica postoperatoria resaltamos la escasa repercusión externa de la intervención, unos hematomas paracomisurales bilaterales de unos 4-5 cm de diámetro, como única huella de la intervención.

La sensibilidad de los nervios mentonianos según referencias del paciente estaba conservada como luego comprobamos en la exploración física.

El resultado del estudio anatomopatológico nos informa:
• Descripción macroscópica
“Tumoración quística en maxilar, pieza capsulada rojiza y blanda de 3,5 x 0,8 cm.”
• Descripción microscópica
“Neoformación quística constituida por delgada pared de estroma fibroso bien vascularizado, ocupada por moderado infiltrado inflamatorio linfocitario intersticial con áreas granulomatosas de tipo colesterínico y leves zonas de hemorragia.

Su luz aparece tapizada por epitelio pavimentoso bien diferenciado y queratinizante, con contenido queratósico amorfo.

No se observan lesiones de carácter ameloblástico así como tampoco signos histológicos de malignidad.”

• Diagnóstico:
“Queratoquiste odontogénico.”

En la Figura 6 presentamos la evolución al mes de la intervención, en la que se puede ver una ligera exposición de la malla de titanio en el extremo superior derecho y en el centro ligeramente hacia la izquierda.

No le dimos importancia a estos hallazgos dada la buena evolución general y, además, pensando en que teníamos que retirarla.

Por otra parte la evolución radiológica es muy esperanzadora vista la regeneración a nivel de los ápices de los caninos.

El estudio radiológico a los dos meses muestra una regeneración ósea patente, confirmada con el T. A. C, cuya valoración por el radiólogo es:
“El estudio realizado con cortes axiales consecutivos con posterior reconstrucción con programa Denta-Scan para obtención de cortes coronales y modos panorámicos ha mostrado:
El relleno de la cavidad residual en zona mentoniana es muy correcto observándose, no obstante, una falta de integración con las corticales especialmente en la topografía basal. En cresta parece que el injerto está más osteointegrado, especialmente en el lado izquierdo. Sin embargo, estos extremos deben de valorarse con cautela dada la experiencia limitada que tenemos en la valoración de la osteointegración.”
Clínicamente la exposición de la malla ha aumentado de tamaño, según vemos en la Figura 9
Dado el informe radiológico y la situación clínica procedemos a la retirada tanto de la placa como de la malla de titanio y sus correspondientes tornillos de sujeción. Todo ello bajo anestesia local. El material retirado puede observarse en la Figura 8.

En la Figura 7 exponemos el control radiológico de la regeneración ósea desde las 24 horas hasta los tres meses. En la Figura 9 presentamos el resultado final a los tres meses tanto clínico como radiológico.

Discusión
La controversia entre si se debe rellenar o no los defectos óseos con alteración de más de dos paredes, ha existido desde muy antiguo (24). Últimamente, gracias al avance de nuevos productos de relleno, existe la duda de cuál de ellos usar (25, 26). En nuestro caso, tenemos una pérdida de más de dos paredes y una cavidad quística con un volumen superior a los 10 ml, entre los 13-15 ml, según medición radiológica, ante lo cual, como se ha dicho, decidimos el relleno de la misma con material heterólogo.

En este caso no usamos para la ayuda del relleno hueso autólogo, sacado de los restos de tabla externa de la cavidad ósea, puesto que al tratarse de un quiste podíamos dejarnos células que reprodujesen de nuevo esta patología.

Los buenos resultados obtenidos en nuestra experiencia con el uso de la nueva hidroxiapatita referida (23, 24), nos indujo a volver a usarla como relleno en el defecto óseo ya descrito
En este caso, no usamos el conocido factor P. R. P., como factor coadyuvante en el relleno óseo (23), debido a que en nuestras últimas experiencias clínicas no ha respondido a las buenas expectativas que prometía. No entramos en debate a favor o en contra. No nos ha respondido como esperábamos.

Usamos una malla rígida de titanio (Figura 3) a modo de membrana no reabsorbible, anclada con tornillos monocorticales para dar estabilidad y soporte al material de relleno, para que actuara como osteointegración guiada, aún a expensas de saber que tendríamos que retirarla con posterioridad, pensando en una rehabilitación protésica. Según Murphy (27), “estas medidas de regeneración ósea guiada aportan una mayor ganancia de nivel óseo y reducción de la profundidad del defecto frente al empleo de colgajos abiertos de mucosa, no habiendo diferencias en cuanto a la reabsorción postratamiento. En cuanto al material de la membrana, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes tipos de compuestos empleados en la regeneración guiada para los defectos óseos, sí habiendo una diferencia estadística en cuanto a reducción de profundidad, ganancia vertical y horizontal”.

Por otra parte, nuestra experiencia con las membranas reabsorbibles nunca nos ha sido favorable cuando las usamos en cavidades grandes y además no hemos encontrado en el mercado una de tamaño adecuado para cubrir semejante defecto óseo.

El objetivo de la placa de titanio fue evitar, en lo posible, una fractura mandibular postquirúrgica dada la debilidad de la misma después del acto quirúrgico que realizamos.

Conclusiones
1.ª Estamos ante un caso único a nivel mundial en la literatura científica en lo que se refiere a inclusiones dentarias, según nuestra búsqueda bibliográfica.

2.ª Creemos que nuestra actitud quirúrgica ha sido la adecuada buscando una buena funcionalidad masticatoria.

3.ª Seguimos confiando, por el momento, en esta hidroxiapatita, como material de relleno en las cavidades quísticas.

Agradecimientos
Resaltamos la valiosa ayuda recibida del doctor Aparisi, jefe de sección del Servicio Radiodiagnóstico del H. U. La Fe de Valencia, en la interpretar los estudios radiológicos pertinentes.

Correspondencia
Vicente Monleón Alegre
e-mail: vicentemonleon@gmail.com

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