Dra. Carmen Martín Sanjuán Médico-Odontopediatra. Especialista en atención odontológica en el niño con necesidades especiales.

D. E. Carracedo-Cabaleiro. Enfermera de la Unidad de Salud Bucodental para personas discapacitadas (USBD-D) de 6-18 años del Servicio Madrileño de la Salud.

Dra. Elena Bartolomé Benito, Médico. Responsable de Calidad de Atención Primaria del Área 2 del Servicio Madrileño de Salud

Introducción
Los pacientes especiales tienen necesidad de atención dental debido a que concentran gran cantidad de patología: pérdida de dientes prematura, caries, enfermedad periodontal, gingivitis, halitosis, dolor y disconfort (1).

Descargar

Resumen
Objetivo: Elaboración de una vía clínica en la Unidad de pacientes discapacitados de 6-18 años del Servicio Madrileño de Salud.

Material y métodos: Revisión bibliográfica en busca de la mejor evidencia científica; diseño de los documentos de la vía clínica mediante el consenso de todos los profesionales implicados. La implantación parcial de la vía clínica se realizó en el año 2005.

Resultados: Algoritmo de actuación; secuencia de evaluaciones prequirúrgicas; hoja de información iconográfica para el paciente; hoja de variaciones de la vía; encuesta de satisfacción e indicadores para la evaluación.

Conclusiones: La vía clínica facilita el consenso mejorando el trabajo en equipo y la implicación de los profesionales implicados.

Palabras clave
Vía clínica. Tratamiento dental. Anestesia General. Paciente discapacitado.

PRELIMINARY STUDY OF A CLINIC PATHWAY IN THE DENTAL CARE UNIT FOR HANDICAPPED PATIENTS AGED BETWEEN 6 AND 18

Abstract
Objective: To develop a clinical pathway in the Dental Care Unit for handicapped patients 6-18 years old in the Servicio Madrileño de Salud.

Material and methods: A search for the best scientific evidence published in the literature was performed; the clinical pathway documents were designed through consensus among all the health professionals involved in the process. The clinical pathway was partially implemented in 2005.

Results: An algorithm for intervention; sequence of presurgical evaluations; illustrated information sheet for patients; sheet recording variations from the clinical pathway; satisfaction questionnaire and indicators for evaluation.

Conclusions:The clinical pathway facilitates consensus in this multidisciplinary process improving teamwork and health professionals involvement.

Key words
Clinical pathway. Dental treatment. General anaesthesia. Handicapped patients.

Las personas discapacitadas e institucionalizadas pueden presentar una enfermedad periodontal severa y una mayor prevalencia de caries, debido a una menor higiene oral, a una dieta cariogénica, a la propia administración de medicación que puede causar alteraciones en los dientes y las encías, a una falta de atención bucodental por miedo al dentista y/o por problemas económicos (2).

Pero, otras veces, los condicionantes son genéticos como es el caso de la enfermedad periodontal en el síndrome de Down.

Muchos de estos pacientes han sufrido durante décadas, porque o no se los trataba o sólo se les realizaban exodoncias, y una vez perdidos los dientes, es a menudo difícil reemplazarlos, por la complicación que entraña conseguir unas buenas impresiones para la confección de las prótesis, por problemas neuromusculares, o por que el uso de las mismas puede ser peligroso, ya que podría desprenderse y poner en peligro la vida del paciente en casos extremos. Asimismo, la medicación con la que son tratados, altera de tal forma la saliva, que puede impedir el uso de prótesis (3).

Por todo ello, es muy importante realizar un adecuado tratamiento conservador y restaurador bucodental, que mantenga en las mejores condiciones el mayor número de piezas dentales en boca.

Estos pacientes, a menudo, no pueden colaborar para ser tratados en un gabinete dental convencional, y requieren la anestesia general para poder llevar a cabo el tratamiento bucodental con las mayores garantías de éxito.

El Servicio Madrileño de Salud, ante esta situación, en el año 2003, puso en marcha la Unidad de Salud Bucodental para la Atención a los niños de 6 a 18 años con discapacidad física o psíquica (USBD-D) que precisan tratamiento sedativo para una correcta atención, haciendo responsable de este cometido a la Unidad de Atención Primaria del Área 2, ubicándose, por los procesos de soporte que se requieren para su correcta atención, en el Hospital Universitario Niño Jesús (HUNJ).

El compromiso ético con este colectivo de pacientes, llevó a revisar los actuales modelos de gestión adoptados por los servicios de salud que permitieran impartir la mejor atención posible conocida (4).

En abril de 2003, la Gerencia de Atención Primaria del Área 2, estableció y recogió en un Plan de Calidad la Política de Calidad a seguir al amparo del concepto de Calidad Total (5).

En este mismo año y siguiendo directrices institucionales, se llevó a cabo un proceso de Autoevaluación con el modelo de Excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM) (6).

Con este entorno y con la oportunidad de crear una Unidad que respondiera a unos objetivos institucionales, se definieron los procesos de la Unidad al amparo del Modelo EFQM y con la metodología IDEF0 (7) de manera que permitiese satisfacer a los clientes y grupos de interés generando cada vez mayor valor para todos (8).

Las principales características del enfoque hacia la gestión por procesos son: una visión transversal de la gestión (9,10), en la que el trabajo y la organización de los equipos es multidisciplinar, y una utilización del ciclo de Shewart (después PDCA de Deming) como esquema para mejorar la calidad (11).

Dentro de las diferentes herramientas que en la actualidad existen para sistematizar los procesos (12), la Unidad ha optado por el diseño de una Vía Clínica (VC).

Las VC son planes asistenciales diseñados específicamente para un proceso clínico de evolución predecible, para facilitar la atención sistemática y multidisciplinar del paciente (8, 13). Definen la secuencia de las actividades y las responsabilidades de los distintos profesionales implicados en el proceso. Se sustentan en la evidencia científica y deben ser consensuados entre todos los profesionales. Facilitan la sistematización del proceso y la evaluación de los resultados mediante el análisis periódico de los indicadores y su comparación con los estándares previamente fijados (8).

La descripción detallada de la actividad desde que el paciente ingresa en el hospital hasta que es dado de alta, permite coordinar la atención de los diferentes profesionales, ofrecer una información uniforme y reducir los costes asociados a una estancia hospitalaria prolongada (14, 15).

Las VC facilitan la mejora continua mediante la evaluación regular de determinados indicadores clave del proceso que permitirán identificar las áreas y oportunidades de mejora (15, 16).

Material y métodos
Los objetivos que se plantean con su diseño son:
1. Garantizar la atención bucodental que precisan los niños discapacitados y no colaboradores.

2. Promover técnicas conservadoras de atención bucodental.

3. Educar a los niños discapacitados o no colaboradores y prestarle los consejos necesarios para que sea autónomos en el cuidado bucodental que precisan.

4. Garantizar el seguimiento de las personas atendidas que requieren revisión antes del año.

5. Conseguir un alto grado de satisfacción en los familiares de los niños atendidos.

6. Implicar a todos los profesionales que participan en el proceso de atención, mejorando la coordinación.

Para alcanzar estos objetivos, el camino seguido ha sido el siguiente:
1. Creación del grupo de trabajo multidisciplinar, integrado por los profesionales que participan en la atención de este grupo de niños.

2. Revisión bibliográfica. Para la realización de la vía, se realizó una revisión sistemática de la literatura mediante una estrategia previamente diseñada para ello. Los criterios de inclusión fueron pacientes discapacitados o no colaboradores con patología bucodental y la metodología a emplear: vía clínica. Los términos de búsqueda fueron: “pathway”, “Clinical pathway”, “Dental treatment”, “General anaesthesia”, “Handicapped patients”. Las búsquedas se llevaron a cabo en Medline y EMBASE desde 1995 a 2005. Esta búsqueda se completó con una revisión bibliográfica de los artículos publicados en el mismo período en la revista Calidad Asistencial con el término “Vía clínica”, ”procesos”.

3. Análisis de la situación de partida: no existían sistemas de referencia. La USBD-D estaba coordinada a su vez con otras unidades del HUNJ (laboratorio, sección de estomatología, admisión, unidad de hospitalización, servicio de anestesia, quirófano). Se comprobó, tras meses de trabajo, que las actividades se realizaban de forma sistemática y eran llevadas a cabo por los mismos profesionales.

4. Definición de los procesos de atención: con el modelo EFQM como referente y la metodología IDEF0 (Anexo 1).

5. Documentación de los procedimientos en quirófano y en consulta (Anexo 2), derivados de la caja IDEF0 de Asistencia Odontológica, y coordinación de la actuación con las unidades del HUNJ, fruto de lo cual, se diseñó una vía clínica de actuación.

6. Diseño de la Vía Clínica: con reuniones quincenales durante diciembre de 2003 a marzo de 2004 en las que se buscó el consenso entre los diferentes profesionales implicados.

7. Puesta en marcha y valoración inicial de los niños atendidos.

8. Implantación preliminar (pilotaje).

9. Evaluación de la implantación preliminar.

10. Validación previa a la implantación definitiva.

Resultados
Se ha diseñado la Vía Clínica para lograr los objetivos planteados y trabajar con la filosofía del Área 2 de Atención Primaria (AP): la Calidad Total.

Los contenidos quedan estructurados de la siguiente manera:
1. Flujo de actividades y tareas de la atención bucodental a niños discapacitados de 6 a 18 años ofertada por la USBD-D (Anexo 3).

2. Matriz temporal de actividades a realizar por los proveedores de la atención. En esta, se especifican los criterios de calidad para su evaluación, estudios a realizar, tratamientos a seguir, documentos del proceso, dieta y la información y apoyo (paciente y familia) que las diferentes unidades y profesionales tienen que realizar/indicar al cliente principal durante el procedimiento (desde la inclusión en la consulta de odontopediatría hasta la revisión postquirúrgica (semanal) y semestral/anual (Anexo 4).

3. Hoja de información iconográfica para el cliente principal sobre todo el proceso de atención odontológica (Anexo 5), en cuyo reverso se detallan los datos de filiación, día de intervención, día de revisión y teléfonos de contacto con la USBD-D.

4. Ficha de verificación de datos para la evaluación de la Vía Clínica (Anexo 6).

5. Hoja de incidencias (Anexo 7).

6. Encuesta de satisfacción (Anexo 8).

7. Indicadores para la evaluación de la Vía Clínica (Anexo 9).

8. Hoja de consentimiento informado.

9. Hoja de atención en la Unidad.

10. Informe de alta.

La implantación preliminar se realizó en abril del 2004, y la primera evaluación de resultados comprende todo el año 2005. De esta manera, los profesionales sanitarios y los clientes principales (usuarios) pudieron participar en su mejora e implantación definitiva, gracias a las encuestas de satisfacción y proyectos de mejora continua.

La evaluación de la Vía en su pilotaje se realizó con los indicadores consensuados por los profesionales, y cuyo resultado durante el periodo de evaluación (enero-diciembre de 2005) fue el siguiente:
1. Indicador de Cobertura de la Vía
— Definición: n.º de niños que cumplen criterio inclusión de la vía clínica/Nº niños atendidos por primera vez x 100.
— Resultado: 115/310 x 100 = 37%.
— Aclaración: Se considera incluido cuando cumple con los siguientes criterios:
• Edad: 6-18 años.
• Niño discapacitado físico, psíquico o médicamente comprometido y/o no colaborador, con patología bucodental en dentición permanente (dp) y/o dentición temporal (dt).
• Derivación ordinaria desde AP (Medicina de Familia, Pediatras, Odontoestomatólogos).
• Derivación extraordinaria: Cirujanos maxilofaciales y otros FEAS.
— Estándar: 65%.
2. Indicador de satisfacción
— Definición: Número de familiares que valoran la atención recibida en la unidad con una puntuación > o igual a 6/n.º de familias que contestan* la encuesta x 100.
— Resultado: 110/115 x 100 = 95,6%.
— Aclaración (*): La encuesta es recogida en la visita de revisión postquirúrgica. En nuestro caso ha sido recogida en el 100% de los niños incluidos.
— Estándar: 85%.

3. Indicador de educación para la salud aportada
— Definición: N.º de niños (y familiares) con EPS recibida oral y/o gráfica/N.º niños incluidos x 100.
— Resultado: 115/115 x 100= 100%.
— Estándar: 90%.

4. Indicador de seguimiento
— Definición: N.º de niños atendidos con revisión a los seis meses y que requieren revisión en consulta antes del año/N.º de niños atendidos y que requieren revisión en consulta antes del año x 100.
— Resultado: 104/115 x 100=90%.
— Estándar: 90%.

5. Indicador de variaciones de la vía
— Definición: Nº de variaciones observadas en el desarrollo de la vía en los niños incluidos/Nº de niños atendidos por vía x 100.
— Resultado: 0/115 x 100 = 0%.
— Estándar: <10%. 6. Indicador de coordinación entre los servicios implicados
— Definición: N.º de reuniones mantenidas para el seguimiento de la Vía con acuerdos recogidos en Acta.
— Resultado: 2 reuniones con acta.
— Estándar: 2 al año con acta.

7. Indicadores de impacto de la vía
7.1. Definición: N.º de niños con mejora significativa de la sintomatología a la semana de atención/N.º de niños atendidos en la vía x 100.
— Aclaración mejora significativa: Ausencia de síntomas y signos de patología bucodental a la semana de la cirugía.
— Resultado: 115/115 x 100=100%.
— Estándar: 85%.

7.2. Definición: N.º de niños nuevos a los que se les practica técnicas conservadoras/N.º de niños nuevos intervenidos x 100.
— Aclaración de técnicas conservadoras: Tratamiento conservador y restaurador bucodental.
— Resultado: 115/115 x 100=100%
— Estándar: 95%
Ante los resultados aportados en la evaluación de los indicadores, se estima que la vía ha alcanzado un nivel de madurez crítico para su implantación definitiva.

El indicador cuyo resultado han obtenido un resultado inferior al estándar no plantean una limitación estricta para el despliegue de la vía como a continuación se comenta en la discusión.

Discusión
En el presente estudio, las características que hacían apropiada la realización de una VC fueron: un curso clínico predecible, el alto volumen de pacientes, la posibilidad de una alta variabilidad, la intervención de un equipo multidisciplinar (personal de atención primaria: odontopediatra, enfermera, auxiliar de enfermería; personal de atención especializada: estomatólogos, anestesiólogos, unidad de análisis, admisión, unidad de cirugía, quirófano…) y unos elevados costes, al igual que refieren otros autores (14-17).

Observamos que el indicador de cobertura de la vía clínica (37%) se encuentra muy por debajo del estándar (65%). Es un hecho constatado que hay una mala derivación a nuestro servicio ya que hasta un 63% de los pacientes que atendemos en consulta por primera vez no necesitan ser tratados con anestesia general (problema de inadecuación de la derivación de los pacientes al circuito). Esto se debe a que un niño con necesidades especiales, en muchas ocasiones con un adecuado control de la conducta puede ser tratado en un gabinete dental tradicional. Sólo serían subsidiarios de necesitar tratamiento dental en quirófano y con anestesia general aquellos pacientes con imposibilidad para cooperar por causas físicas y/o psíquicas. Creemos que con una adecuada derivación se podrían mejorar ambos indicadores. Deberemos ser capaces de transmitir a los cuidadores la importancia que tiene acudir a las revisiones periódicas de cara a evitar reintervenciones de los pacientes con anestesia general con los riesgos que ello implica. La detección precoz de patología dental puede conseguir que el tratamiento se pueda llevar a cabo con anestesia local en el gabinete.

El resto de indicadores evaluados, educación para la salud, seguimiento (indicador 4, que sería el que aportaría resultados sobre el impacto a menor plazo de la VC), variaciones de la vía clínica, coordinación con otros servicios implicados y satisfacción de los usuarios se encuentran por encima de los estándares. Estos resultados podrían hacer pensar en la idoneidad de alguno de ellos y la estimación del estándar, pero tras reuniones mantenidos del grupo de trabajo, se consideró que al ser una implantación preliminar, y que ésta coincide con una alta motivación por parte de los profesionales, los indicadores eran previsiblemente alcanzables. Sin embargo se consideran oportunos para las evaluaciones futuras, ya que de mantenerse los resultados, se estaría ofertando un servicio de calidad, y si no se alcanzan los estándares, éstos detectarían posibles áreas de mejora (por ejemplo, en los indicadores 3, 5 y 6, se podría detectar desmotivación, sobrecarga laboral, cambio de actitud de los profesionales, etc.).

Dentro de los indicadores de la calidad que miden resultados, se incluye la satisfacción de los pacientes con la atención recibida (18, 19).

La calidad de la atención sanitaria depende de la comparación entre lo que espera recibir el usuario y lo que recibe. Es subjetiva y dinámica, cambia en función del tiempo y se verá influenciada por multitud de factores, de la atención sanitaria y otros que no tienen nada que ver con ésta.

Al igual que en este trabajo de investigación, las encuestan ayudan a Gracia-San Román y cols (19) a corroborar que se aprecia un profundo interés en los pacientes por recibir información sobre su proceso y la evolución del mismo, incluyendo los diferentes procedimientos que requerirán por su patología. Al disminuir la incertidumbre en los pacientes, disminuye su angustia, por ello consideran clave insistir en la comunicación profesional-enfermo reforzando el trato personal y directo.

Los autores consideran importante que los profesionales se presenten de manera adecuada a los enfermos. Al igual que en la encuesta de satisfacción de esta VC, incluyen dos preguntas sobre la importancia que dan a conocer los nombres del médico y la enfermera, como signos de cercanía y proximidad de los profesionales con el paciente.

Para evitar el “efecto halo” o dependencia generada hacia el personal sanitario, las encuestas son entregadas a la semana del alta, considerando que éste es tiempo suficiente para quedar liberadas de dicho efecto, aunque todavía pueden tender a magnificarse los aspectos, tanto positivos como negativos. Gracia-San Román y cols (19) refieren que ante puntuaciones altas en la encuesta, se debe ser cauto y ello obliga a exigir unos estándares más elevados.

Respecto al indicador 5, el resultado obtenido nos podría hacer pensar en cuáles eran las potenciales variaciones esperadas, siendo éstas el no cumplimiento por falta de experiencia en VC, garantizar atención de calidad y necesidad de valorar el cumplimiento para detectar áreas de mejora.

Aunque las vías clínicas deben adaptarse a cada institución creemos que la nuestra podría ser útil para otros diseños (los indicadores, las hojas de información…).

Creemos que la USBD-D está cumpliendo los objetivos de prevención y conservación de piezas dentales, tanto temporales como permanentes, al llevar a cabo técnicas conservadoras frente a las tradicionales exodoncias practicadas.

Consideramos que éste es un punto importante, ya que las extracciones prematuras en dentición temporal en los pacientes con necesidades especiales agravan los problemas existentes por presentar una erupción dentaria retardada.

Conclusiones
1. Como todo nuevo diseño, queda pendiente la viabilidad y evaluación de la VC en el futuro, pero a la vista de los resultados preliminares, parece augurarse unos buenos resultados.

2. Será necesario realizar ciclos de mejora para evaluar la calidad del proceso y seguir avanzando en la calidad de la prestación.

3. No se debe de ser conformistas con los resultado óptimos y exigiéndose unos estándares cada vez más altos para conseguir la mejora continua.

4. Con la vía clínica, se aumenta la satisfacción de los usuarios y la calidad en todo su procedimiento, así como la de los profesionales implicados.

5. Es necesaria la implantación de la VC de una manera total y definitoria.

Agradecimientos
Queremos aprovechar esta oportunidad para agradecer a las personas que al frente del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), a lo largo de estos años, han hecho posible que en la actualidad en la Comunidad de Madrid dispongamos de una Unidad que atienda a un colectivo de niños tan necesitados de atención bucodental:

D. Jorge Casas Requejo.

Dña. Carmen Ferrer Arnedo.

D. José Luis García Más.

D. Luis García Vega.

D. Francisco González Sanz.

Dña. Pilar Pérez Cayuela.

Dña. Teresa Regidor Ropero.

Gracias a su dedicación y apoyo ha sido y es posible el presente trabajo/proyecto. Por su calidad y valía como profesionales y personas, nuestro más sincero reconocimiento.

Anexo 1: Definición de los procesos de atención

Anexo 2: Documentación de los procesos en quirófano y en consulta

Anexo 3: Flujo de actividades y tareas

Anexo 4. Matriz secuencial de actividades a realizar por los proveedores de la atención

Anexo 5. Hoja de información iconográfica para el cliente principal

Anexo 6. Ficha de verificación de datos

Anexo 7. Hoja de incidencias

Anexo 8. Encuesta de satisfacción

Anexo 9. Indicadores para la evaluación de la vía clínica

Indicador de cobertura de la vía clínica
Nº niños que cumplen criterio inclusión de la vía clínica /N.º de niños atendidos por primera vez *100 (Estándar 65%)

Indicador de satisfacción
Nº de familiares que valoran la atención recibida en la unidad con una puntuación >6 / N.º de familias que contestan la encuesta *100 (Estándar 85%).

Indicador de educación para la salud aportada
Nº de niños (y familiares) con EpS recibida oral y gráfica/N.º de niños incluidos *100 (Estándar 90%)

Indicador de seguimiento
Nº de niños atendidos con revisión a los seis meses y que requieren revisión en consulta antes del año / Nº de niños atendidos y que requieren revisión en consulta antes del año *100 (Estándar 90%).

Indicador de variaciones a la vía clínica
Nº de variaciones observadas en el desarrollo de la vía en los niños incluidos/ N.º de niños atendidos por vía *100 (Estándar <10%). Indicador de coordinación entre los servicios implicados
Nº de reuniones mantenidas para el seguimiento de la Vía con acuerdos recogidos en Acta
(Estándar: 2 al año con acta)

Indicador del impacto de la vía
Nº de niños con mejora significativa de la sintomatología a la semana de la atención/ N.º de niños atendidos en la vía * 100 (Estándar: 85%).

Nº de niños nuevos a los que se les practica técnicas conservadoras/N.º de niños nuevos intervenidos *100 (Estándar: 95%).

Bibliografía
1. Grant E, Carlson G, Cullen-Erickson M. Oral health for people with intellectual disability and high support needs: positive outcomes. Spec Care Dent 2004; 24: 70-79.

2. Horst G. Dental care in psychiatric hospitals in the Netherlands. Spec Care Dent 1992;12:63-66.

3. Valdemoro C, Rojo-Moreno J, Fans V, Pallarés A. Premediación y manejo de la conducta en 33 niños (epilépticos, asmáticos y vomitadores) en clínica odontopediátrica. Arch Odontoestomatol 1998; 14: 238-244.

4. Ley 12/2001 de 21 de diciembre de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid.

5. López-Soriano F, Canovas A, Bernal L, Rivas F, Pozo P. Reingeniería de procesos aplicada a la analgesia epidural obstétrica. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19: 69-74.

6. Fundación Europea para la Gestión de Calidad. Modelo EFQM de Excelencia 2003.

7. http: //sunwc.cepade.es/~jrivera/org_temas/metodos/ model_simulac/modelo_idef0.htm
8. Valiño C, Serrano A, Alcalde J, Abad A, Morales C, Ibarra A y cols. Diseño de una vía clínica para el tratamiento quirúrgico del carcinoma gástrico a partir del análisis del proceso. Rev Calidad Asistencial 2005; 20: 256-270.

9. Medrano F. Vía Clínica de Neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Disponible en: http: //www.geocities.com/fmedrano.geo/viaclinicaNAC.htm
10. AENOR. Apartado 4.1 de la Norma EN ISO 9001: 2000. 2000.

11. Moracho O. Gestión por procesos en el Hospital de Zumárraga y Modelo Europeo de Excelencia: gestión y evaluación de la mejora continua. Rev. Calidad Asistencial 2000; 15: 142-150.

12. Ureña V. La calidad de la atención sanitaria: definición, historia y conceptos básicos. Calidad y Riesgo. 2001; 1: 46-66.

13. Gutiérrez JM, Lozano FI, Díez R, Ardala E, García D, Domínguez FJ. Apendicitis aguda. Utilidad de una Vía Clínica en la evidencia. Cir Pediatr. 2002; 15: 156-161.

14. Pérez-Blanco V, Morant C, García-Caballero J, Vesperinas G, Cos-Blanco AI, Royo C et al. Desarrollo e implantación de una vía clínica para la cirugía bariátrica. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19: 250-260.

15. Lan C, Cortmill T, Leveaux V. Managing and understanding variances in clinical path methodology: a case study. J Qual Clin Practice. 1996; 16: 109-117.

16. García J, Díez J, Chamorro L, Navas A, Franco A, Arribas JL. Vías Clínicas. Med Prev. 1999; 5: 28-39.

17. Curie VL, Harrey G. The use of care pathways as trols to support the implementation of evidence-based practice. J Interprof Care. 2000; 14: 311-323.

18. Chang M, Aleman MC, Cañizares M, Ibarra AM. Satisfacción de los pacientes con la atención médica. Rev Cubana Med Gen Integr. 1999; 15: 541-547.

19. Gracia-San Román FJ, Valencia-Martín R, Monteagudo-Piqueras O, Alonso-Vigil P, Díez-Sebastián J, García-Caballero J et al. Monitorización de la calidad percibida tras la implantación de una vía clínica. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19: 75-82.