Federico Hernández Alfaro Director Instituto de Cirugía Maxilofacial e Implantología, Centro Médico Teknon. Director Máster de Implantes, Universitat Internacional de Catalunya

La distracción osteogénica permite generar tejidos “de novo”, gracias a la separación gradual de dos segmentos óseos previamente osteotomizados.

Esta separación gradual permite no sólo la generación de hueso, sino también de los tejidos blandos acompañantes.

En los últimos años, las técnicas de la DO se han incorporado al ámbito de la cirugía oral y maxilofacial; básicamente en el ámbito de las deformidades maxilofaciales y de la cirugía preimplantológica.

Descargar

En relación a esta última, presentamos un caso que ilustra una aplicación concreta de esta técnica.

Nuestro paciente es un varón de 20 años, con antecedente de accidente deportivo y trauma facial, como consecuencia del cual se produce la avulsión traumática de la pieza 21—con un trozo de hueso unido al mismo según relata el paciente— y la impactación en el maxilar de la pieza 22.

Tras una cura de urgencias por parte de su odontólogo habitual, y una vez comprobada la vitalidad del 22, este le remite a un ortodoncista para valorar la posibilidad de traccionar y eventualmente bajar a la arcada la pieza 22.

Figura 1

Tras instalar aparatología, el ortodoncista intenta durante 6 meses sin éxito movilizar la pieza (Figura 1). Como se observa en la imagen, la pieza impactada, actuando como anclaje, había comenzado a intruir las piezas vecinas.

En esta situación, el paciente es remitido a nuestro instituto para valorar tratamiento. Tras una exploración clínica meticulosa, se practicó un escáner de haz cónico (escáner de baja radiación) (Figura 2). En el mismo se aprecia por un lado, la posición vertical del 22 anquilosado, y por otro la pérdida horizontal y vertical de hueso en la región del 11.

En este punto, tenemos un diagnóstico de impactación de 22 en hueso basal, y atrofia tipo V de la clasificación de Cawood en la zona del 11. ¿Cuáles serían las alternativas terapéuticas? Desde nuestro punto de vista, podrían ser las siguientes:
1. Exodoncia de 22, reconstrucción ósea en 21 y 22, implante en 21.

2. Autotrasplante de 22.

3. Exodoncia de 22, regeneración ósea guiada en 21 y 22, implante en 21.

4. Liberar 22 anquilosado, regeneración en 21, ortodoncia, implante en 21.

5. Regeneración de hueso en 21 mediante movimiento ortodóncico de 11.

6. Distracción, implante en 21.

Finalmente, nos decidimos por la opción 6. Las razones fueron: por un lado, es la única técnica que nos permitía conseguir simultáneamente la movilización del 22 hasta su posición ideal, y la regeneración vertical del hueso ausente en la zona del 21. Por otro lado, en nuestras manos es la única técnica que permite regenerar de manera predecible defectos verticales mayores de 5 mm.

La intervención fue realizada bajo anestesia local y sedación en régimen ambulatorio, y consistió en lo siguiente:
Abordaje en fondo de vestíbulo con incisión de espesor total (hasta hueso) con el primer trazo. Despegamiento sub-perióstico de la cara vestibular de la zona 21-22.

Mediante sierra piezoeléctrica, diseño de osteotomía en caja, englobando el 22 anquilosado y la zona atrofiada del 21. En esta fase es de vital importancia mantener intactos el periostio y la fibromucosa palatina, que serán responsables de aportar vascularización al segmento osteotomizado durante el proceso de distracción (Figura 3).

Una vez definido el “bloque de distracción”, procedimos a la instalación del microdistractor, de manera que la parte fija quedase anclada al hueso basal del maxilar, y la parte móvil, al segmento recién diseñado y liberado.

El vástago con el tornillo de activación del distractor, se ubicó de manera transmucosa en la zona crestal a nivel del 11. Este tornillo es el que el paciente activará con una frecuencia de 2 veces/día, para conseguir una distracción (separación del segmento) de 1 mm al día (Figura 4).

Una vez colocado el distractor, se procedió al cierre estanco por planos mediante sutura reabsorvible (importante para evitar dehiscencias durante el proceso e distracción) (Figura 5).

Tras un periodo de reposo de 5 días, se inició el proceso de distracción, a razón de 1mm/día, y se completó en 7 días.

Al acabar este proceso, y para permitir la maduración y calcificación del hueso regenerado, el distractor se mantuvo durante un total de tres meses (Figura 6).

Al cabo de ese periodo de consolidación de tres meses, se procedió a la retirada del distractor, y colocación simultánea de un implante en posición 21 (Figura 7). En esta imagen, es posible objetivar cómo el proceso de distracción ha sido capaz de transportar el 22 (incluido en el segmento de distracción) hasta su posición normal en la arcada. La incisión crestal con pequeñas descargas anterior y posterior, permitió retirar el distractor, y simultáneamente instalar el implante en una sola fase (con tornillo de cicatrización).

En el mismo momento de la instalación del implante, se realizó una prótesis inmediata que el paciente lleva en la actualidad (Figura 8). Para completar el tratamiento, y antes de instalar la prótesis definitiva, sería necesario realizar cirugía plástica periodontal en la zona del 21 probablemente con un injerto subepitelial de tejido conectivo, que permita recuperar la unidad estética del frente anterior.

El paciente hasta la fecha ha rehusado realizar esta última fase del tratamiento reconstructivo y por ello se mantiene su prótesis provisional.

Como conclusión, este caso ilustra las posibilidades de la distracción osteogénica no sólo en el ámbito de la regeneración ósea vertical de defectos severos, sino, además, en la reposición hacia la arcada de piezas anquilosadas.