Dr. Moisés Fleitman Hertzelia, Israel

La estética dental hoy en día ha tomado mucha importancia en el trabajo diario del odontólogo clínico. Día a día pacientes llegan a consulta únicamente con el propósito de mejorar el aspecto estético de su sonrisa.

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De aquí nace la importancia de entender los fundamentos básicos de esta rama de la odontología con el fin de crear un plan de tratamiento ideal para lograr el diseño de la sonrisa perfecta. El trabajo conjunto de varias especialidades que aportan diferentes puntos de vista, facilita el lograr un resultado más perfecto. Es importante recalcar que este trabajo conjunto requiere la dirección un odontólogo que coordine todo el proceso.

Diseño de la sonrisa

El odontólogo que trabaja en la estética dental tiene que cuidar la armonía y el balance entre los tejidos blandos, como encías y los tejidos duros, como dientes. La armonía y el balance es lo que nos lleva a conseguir el resultado estético máximo.

Este artículo presenta un caso clínico que representa un ejemplo de diseño de la sonrisa.

Los fundamentos de la estética gingival están bien establecidos.1-3 Con respecto a las características de los dientes, los puntos básicos en el trabajo estético son:

1.-Forma y Dimensión.

2.-Caracterización de aspecto dental.

3.-Textura.

4.-Color.

Reporte del caso clínico
Una paciente de sexo femenino de 27 años de edad se presento en mi clinica dental acompañada de sus padres con el propósito de mejorar su aspecto. (Figura 1.) Su mayor preocupación era el aspecto de su sonrisa.

El análisis clínico maxilar reporto dos diastemas. Un enorme diastema entre el 21 el 11 y un diastema un poco mas pequeño entre el 21 y el 22. Los centrales a su vez estaban clínicamente distalizados. El 23 se encontraba girovertido mesio-distal al igual que el 13. (Figura 2.)

Con respecto de los dientes mandibulares, el análisis clínico reportó un gran diastema entre el 31 y el 41 al mismo tiempo ligeramente distalizados y diastemas entre 31 32, 32 33,41 42, 42 43,43 44. La higiene dental y la salud dental presentada por la paciente eran perfectas. Esto resultó en un estado gingival ideal para cualquier tipo de tratamiento estético-dental.

El plan de tratamiento consistió en tres fases:

a) Se tomaron modelos de estudio, fotos clínicas de diferentes ángulos, tipos de sonrisa y perfil, se mando a preparar un reporte y análisis ortodóntico, el cual esta constituido por: cefalografía, patografía y análisis cefalométrico (Cephanalisis, Steiner-Tweed).

b) Se hizo un análisis estético y encerado de diagnóstico el cual nos indicó la posición ideal de los dientes después de terminar la intervención ortodóntica.

c) Por último se tomó en cuenta el material para terminar el caso protético, dándole la opción al paciente de hacerlo con carillas de porcelana o bien con composites dentales.

Tratamiento
Después de terminada la limpieza dental y la profilaxis se instruyó al paciente sobre su higiene dental y se empezó el tratamiento ortodóntico.

La técnica que se utilizó en este caso fue MBT. El tipo de braquet que se utilizó fue Clarity (3m-Unitek).

La duración del tratamiento ortodóntico fue de 3 1/2 meses, en el transcurso del cual se fue midiendo de forma constante el espacio entre los diastemas hasta llegar a obtener las distancias interdentales como se había planeado en el análisis estético. (Figura 3.)

Análisis estético.

a) Diastema 21 11= 2 mm.

b) Diastema 11 12= 2 mm.

c) Diastema 12 13= 2,75 mm.

d) Distancia interdental 11 13=9mm.

e) Distancia interdental 21 23=9mm.

f) Proporción del tamaño de centrales.

Forma y dimensión
La sección siguiente explica la forma de calcular la dimensión de los dientes anteriores.

La proporción ideal de los dientes superiores centrales se obtiene de la relación longitud –diámetro. Esta proporción ideal se logra cuando el diámetro del diente alcanza el 86% de la longitud del central en mujeres y 85% de la longitud del central en hombres.

La proporción ideal de los dientes inferiores se mide de manera distinta. La proporción ideal de los incisivos inferiores es el diámetro del central mas la mitad del diámetro del lateral inferior.5
La proporción de los laterales incisivos se mide de la siguiente manera:
d) Proporción de tamaño de los laterales:
Los laterales son mas pequeños que los centrales (2-3mm) teniendo una proporción longitud-diámetro de un 79% en mujeres y 76% en hombres.5
e) Los caninos tienen un porcentaje longitud-diametral de 81% en mujeres y 77% en hombres.

Color
El análisis del color resulto en un color A-1 Vita con esmalte congelado y transparente sin tener ningún tipo de características de color especial. La textura de los dientes era completamente tersa sin ninguna irregularidad. La toma del color fue con la ayuda de una lámpara de Leds que proporciona 5500 grados Kelvin (Optilume Trueshade),6 y la llave de color Vita.

Intervención clínica

1. Profilaxis dental utilizando pasta pomez sin flúor, sabor o aceites (Individuals Profi-paste sultam) lavado y secado.

2. Aislado de la zona a tratar y bloqueo de los dientes que no serán grabados con la ayuda de cinta de Teflón.

3. Grabado del tejido dental con ácido fosfórico 37% sobre esmalte 25 seg. (Figura 5.)

4. Lavado durante 15 seg. (Figura 6.)

5. Aplicación del adhesivo de 4ª generación (all-bond3). La primera capa consiste en pincelar el material de 3 a 4 veces sobre toda la superficie grabada esperando 20 segundos a que la solución se absorba; secando con un chorro ligero de aire hasta que material queda fijo, concluyendo la aplicación con otra capa del mismo adhesivo la cual la secamos con un chorro fuerte de aire. (Figura 7.)

6. Polimerización del adhesivo por medio de una lámpara Led durante 10 seg 1200mW/cm2. (G-Light de GC) (Figura 8.)

7. Después de obtenida la capa adhesiva se comienza la reconstrucción a base de los composites. Los materiales que se utilizan en el proceso son de diferentes tipos. El Gradia Direct BW de GC es el primer material que se aplicó, es un material opaco y es de suma importancia para que no se distinga la unión entre el material sintético y el natural. (Con la ayuda de una superficie plana ya sea una loseta de vidrio plástico o papel, se crea con el composite opaco (BW) un pequeño cilindro como un espagueti. (Figura 9.)
Con la ayuda de un instrumento manual (Aelmore) se coloca el material en la cara mesio-palatinal dejando lugar para el resto del material. (Figura 10.)
Utilizando un pincel delgado (Cosmedent) se adapta el material perfectamente, mojando ligeramente el pincel con resina líquida (Composite Primer de GC). (Figura 11.)
Polimerizando esta primera capa 20 seg. a 1200Mw/cm2.

Se repite esta misma operación sobre la cara mesial del 21, tomando siempre en cuenta la medida a la cual queremos llegar. (Figuras 12-15.)

Los mismos principios se aplican sobre la cara distal de los centrales utilizando el mismo material opaco (BW Gradia Direct) tomando en cuenta la proporción longitudiametral (86%). (Figuras 16-19.)

En este momento se puede determinar la longitud definitiva del diente agregando dos estratos de diferente tipo de material. En el primer estrato se utiliza un material transparente en este caso Gradia Direct NT de GC creando el mismo tipo de cilindro delgado. (Figuras 20-21.)

En el segundo estrato se utiliza un material translusido, A-1 (Gradia Direct de GC). Este color se tomo al principio del tratameinto. Creando el mismo cilindro delgado colocandolo por debajo del material anterior NT (Gradia Direct de GC). (Figuras 22-23.)

De esta manera se logra crear el efecto del halo. Este efecto se logra con la unión de tres capas de material. La primera capa es de material translúcido seguido de una capa de material transparente y por último una capa de material translúcido. (Figuras 24-25.)

Es importante tener en mente durante todo el proceso la relación longitud-diámetro del diente.

La última capa de la superficie bucal que se crea es la del esmalte utilizando un material completamente transparente de apariencia blanca para obtener un color A-1 definitivo. El material a utilizar es WT(Gradia Direct de GC). (Figuras 26-27.)

Repetimos los mismos pasos sobre el diente adyacente. (Figuras 28-29.)

Al terminar la reconstrucción de los dos centrales 21-11 se comienza la reconstrucción de los laterales. Se utiliza la misma técnica, lo que cambia es la relación longitud-diámetro. La proporción ideal del lateral en las mujeres es de 79%. (Figuras 30-33.)

Por último, se reconstruyen los caninos para los cuales la relación longitud-diámetro es de 81%. (Figuras 34-35.)

El resultado final fue el adecuado a las relaciones y porcentajes que se propusieron al principio del tratamiento. Este resultado fue conseguido siguiendo la reconstrucción de los dientes mandibulares recordando que la relación esta íntimamente ligada con la dimensión de los dientes de la maxila. (Figura 36.)

En el pulido de los composites se sigue la técnica siguiente:

Después de haber logrado la anatomía adecuada con ayuda de diamantes superfinos para resinas (Crosstec), el pulido se inicia con discos flexibles (flexidisc de moore). Empezando con el de mayor aspereza (blanco) seguido por el regular (verde) y el fino (azul) terminando con el último disco extrafino (café). El paso siguiente es pulir el diente con un cepillo con pasta de diamante y cerdas de silicona (groove-brush de clinician choice) y por último se aplica pasta para terminado (enameliz de cosmedent) con la ayuda de un disco de Flexibuff (cosmedent).

Las siguientes fotografías presentan el resultado final del tratamiento.

Resultado final (Figuras 37-41)

18 Meses después (Figuras 42-49)

24 Meses después (Figuras 50-53)

Bibliografía
1. Belser UC. Esthetics checklist for the fixed prosthesis.

2. Rufenacht CR. fundamentals of esthetics. Berlin.

3. Chiche G, Pinault A. artistic and scientific principles.

4. Sieber C. Voyage: visions in color and form.

5. Sterrett JD, Oliver T Robinson F fortson w, knaak B, Russell CM. width/length rations or normalman clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man.

6. Fundamentals of Color, Stephen J. Chu, Alessandro Devigus, Adam Mieleszko.