Dra. Dolores Barata Caballero*

Dr. José Larena-Avellaneda Mesa ** / Dr. Pedro A. Moreno*** / Dr. Alejandro Durán Porto*** * Prof. Titular Interina. Dpto. Estomatología I. UCM. Madrid. Miembro CIRNO-AEPP ** Estomatólogo. / Doctor en Medicina. Práctica Privada. *** Estomatólogo. Práctica Privada. Miembro CIRNO-AEPP.
En tanto el compromiso de una articulación supone la limitación o impedimento al normal funcionamiento de la misma, dentro de la articulación temporomandibular se habla de dos grandes grupos, uno de causa intra-articular propiamente y otro de causa extra-articular, este último considerado de menor importancia por su baja frecuencia.

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Nosotros hemos podido constatar un tipo de compromiso funcional de carácter extra-articular que se produce en un alto porcentaje de pacientes en los que tanto la radiología como resonancia magnética no manifiestan graves alteraciones, por lo que el diagnóstico se realiza principalmente mediante la exploración clínica.

Es ésta la primera de varias comunicaciones con las que intentaremos explicar el concepto y la clínica del Compromiso Extra-articular Temporomandibular (CAT), que fue comunicado por primera vez por el doctor Larena-Avellaneda en octubre de 2000 (1, 2).

Abstract
Compromise of an articulation is defined as a limitation or an obstacle in the range of its functional movements. We identify two main groups of joint compromise, those of intra-articular cause and those of extra-articular cause. In the temporomandibular joint (TMJ), the extra-articular compromise has been considered of less importance due to its low frequency.

We have remarked that the extra-articular cause of TMJ compromise is present in a high percentage of patients who in Radiology results do not show serious morphological alterations given its functional nature. This is the reason why the diagnosis is made mainly through clinical exploration.

This is the first of a number of communications by which we intend to explain the etiopathogenesis, types, symptoms, diagnosis, and treatment of the TMJ compromise (TMJC), which was first communicated by Dr. Larena-Avellaneda in October of the year 2000.

Introducción
En nuestra consulta diaria, estamos acostumbrados a encontrarnos pacientes con dolor relacionado con la articulación temporomandibular.

Cuando nos encontramos con pacientes que presentan sintomatología de disfunción temporomandibular, tendemos a realizar, además de una exploración clínica exhaustiva de músculos y oclusión, exploraciones complementarias cada vez más sofisticadas y costosas que nos lleven al diagnóstico final y, pese a ello, no logramos detectar la causa de su patología. Pero, en algunas ocasiones el diagnóstico es mucho más sencillo, puesto que si pensamos en ello, la exploración clínica es suficiente. Este es el caso que nos ocupa.

El compromiso funcional de una articulación se define en Traumatología, como el impedimento o limitación al funcionamiento normal de dicha articulación (3).

Dentro de la articulación temporomandibular, encontramos 2 grandes grupos de compromisos, uno de causa intra-articular propiamente, como la luxación de menisco o los bloqueos y otro de causa extra-articular, que viene a ser como un cajón de sastre que engloba etiologías muy diversas (4, 5).

Clínicamente, hemos observado que existe un proceso de disfunción temporomandibular de causa extra-articular, que se produce en un alto porcentaje de pacientes en los que tanto en la radiológica como resonancia magnética no manifiestan graves alteraciones, en cambio la sintomatología es florida e intensa, por lo que el diagnóstico se realiza principalmente mediante la exploración clínica. En estos casos, la disfunción es debida a una alteración en la dinámica mandibular producida por el impedimento durante el movimiento de lateralidad, cuando la rama mandibular del lado de no trabajo o balanceo se aproxima al maxilar superior en su desplazamiento de mediotrusión.

Para entenderlo mejor, vamos a recordar brevemente cómo se produce el movimiento de lateralidad de la mandíbula durante la masticación.

Cuando se mastica por un lado, por ejemplo por el lado derecho (Figura 1), la mandíbula se desplaza en un movimiento hacia ese lado de tal forma que la rama mandibular del lado de No Trabajo o de Balanceo se mueve además de hacia abajo y adelante, hacia dentro, es decir, se aproxima a la cara externa del maxilar (4, 6, 7).

Pues bien, si existe una causa, por ejemplo la erupción anómala de un cordal superior, que dirija su erupción hacia vestibular, va a producir un impedimento funcional o compromiso en el movimiento mediotrusivo, cuando se realice la masticación por el lado contralateral al de este cordal (Figuras 2 y 3).

Clínica
Clínicamente, el paciente refiere dolor que señala en la zona articular sobre todo por las mañanas al levantarse, que va mejorando a los largo del día. Realmente, el dolor se localiza en la cara interna de la rama ascendente mandibular (aunque hay que decir que el paciente no lo localiza de entrada en este punto hasta que se palpa en consulta) que se irradia hacia el oído, sien, cabeza, cuello, etc. Bloquea la actividad diaria y además frecuentemente tienen mareos, náuseas, inestabilidad, vértigos y acúfenos. Es muy llamativo el picor en el conducto auditivo externo, que está presente en gran número de casos (3).

La función masticatoria está limitada, pero el paciente no relaciona el dolor que tiene con la masticación, y de hecho, el compromiso está directamente relacionado con el lado no habitual de masticación y el de dormir.

Al masticar por su lado habitual, el paciente siente dolor en el otro lado, en el lado de balanceo, que es donde está chocando la rama mandibular con el maxilar y esta es la razón que, para “evitar el dolor”, mastica por el lado contrario, que en realidad es lo que origina su dolor. Igualmente, cuando el paciente duerme sobre el lado del compromiso articular, es la mandíbula la que se apoya sobre el maxilar, dando lugar a la sintomatología.

La limitación, entonces, se produce durante la masticación contralateral al lado del dolor, por lo que el lado habitual de masticación suele ser el contrario del que se queja, y esta es la razón por la que el paciente no lo relaciona con la masticación.
Exploración
En la exploración intraoral, en la observación directa de la zona de tropiezo de la rama con el maxilar, podemos constatar, generalmente, una serie de alteraciones en la mucosa que nos pueden hacer sospechar el compromiso funcional: una zona más eritematosa o más blanquecina en la cara interna de la rama ascendente mandibular, que es donde se está originando el compromiso. Esta zona blanquecina se encuentra en relación con el traumatismo o compresión por el cordal, y a la palpación resulta muy dolorosa (Figura 5).

En algunas ocasiones, puede apreciarse un cambio de la forma de la mucosa, por la depresión que ha producido la impronta del cordal, que puede verse como una “concavidad” e incluso, en alguna ocasión, la ulcera (Figuras 6 y 7).

Esta zona de impronta o lesión mucosa, al palparla se muestra especialmente dolorosa. El paciente puede incluso impedirnos separar la mejilla con el espejo, pero generalmente hasta ese momento, no es consciente de que ahí está el origen del dolor. La palpación suele ser muy dolorosa en la zona del compromiso, que puede confundirse con la palpación del pterigoideo externo (cosa, por otro lado, bastante difícil de realizar)
Hay que hacer notar que en algunos casos, no es el cordal sino el segundo molar superior el que está dando lugar al compromiso articular, e incluso la propia cresta residual de la tuberosidad maxilar o su mucosa residual hipertrófica. En este caso habrá que tenerlo en cuenta a la hora de hacer la restauración protésica (Figura 8).

En cuanto a las exploraciones complementarias, no se necesita que sean muy sofisticadas para el diagnóstico. (Figuras 9-11). En una Rx panorámica podemos apreciar una serie de lesiones indicativas del problema, aunque en ocasiones no son llamativas:
• Alteración de la trabeculación ósea: improntas radiolucentes y/o aumento del grosor de la cortical, secundarias al trauma repetido.
• Aumento de densidad de partes blandas que nos hace pensar en un posible edema del tejido submucoso.
• Borramiento de la cresta cortical: muescas, irregularidades, solución de continuidad…

Tratamiento
Una vez que pensamos en la posible existencia del compromiso funcional de la articulación, podemos confirmar el diagnóstico de sospecha. Puesto que el daño se produce cuando entra en contacto la rama mandibular con estructuras maxilares durante el movimiento de lateralidad, podemos solicitar al paciente que mastique por el lado donde tiene el dolor. Por otro lado, durante el sueño, si el paciente duerme por el lado del compromiso pediremos también que cambie el lado por el que duerme. De esta manera la mandíbula se separará del maxilar en el lado del compromiso y se reducirán los síntomas.

Caso clínico
Paciente cuyo motivo de consulta fue dolor en molares superiores izquierdos, diagnosticado de pulpitis aguda en el 27 por caries.

Las características del dolor son: intermitente, que aparece al masticar, al abrir la boca, amanece mal y mejora con el día, que se localiza dentro del oído, en la zona frontal y en los ojos.

Irradiación a la cabeza, hombro, brazo derecho y ojos.

Otros síntomas asociados: picazón en el oído, hormigueo, pinchazo de agujas.
— Frecuencia: una vez a la
semana.
— Intensidad (de 0 a 10): 5.

Alteraciones funcionales
— Articulares: ruidos como arena.
— Musculares: limitación apertura máxima.
— En los dientes: nota que “no le encajan bien los dientes”, que está apretando los dientes, rechina los dientes por el día y un lado de la boca toca más que el otro.
— En el oído: pitidos, zumbidos, como si tuviera líquido “agua dentro del oído” y disminuyen a medida que pasa el día.

Vértigos (hace 6 meses los tuvo muy fuertes) e inestabilidad.

Disminución de la audición. Picor en el agujero de la oreja, garganta y ojos.
— Nerviosismo. Insomnio.
— Sequedad de boca (frecuentes úlceras y herpes en la lengua y en la boca).

Saliva con sabor amargo.

En tratamiento con: antihipertensivos, tranquilizantes y antidepresivos.

Exploración
• Máxima apertura con dolor y “trabajo”, 39 mm.
• Lateralidad derecha, 7,5 mm.
• Lateralidad izquierda, 9 mm.
• Rx panorámica: radiolucidez en la zona de impronta del cordal, alteración de la cortical.

Una vez hecho el diagnóstico de compromiso funcional del lado izquierdo por el 28, se decide hacer la extracción del 27 por la caries y del 28, y una semana después, se valoran nuevamente la amplitud de apertura máxima y lateralidades:
• Máxima apertura sin molestias, 46 mm.
• Lateralidad derecha, 11 mm.
• Lateralidad izquierda, 9 mm.
Posteriormente se le realizó ajuste oclusal de céntrica y lateralidades y al adaptar la prótesis removible pasó a
• Apertura máxima, 49 mm.
• Lateralidad derecha, 11 mm.
• Lateralidad izquierda, 9 mm.

Una vez realizada la exodoncia y el ajuste oclusal, se aprecia un aumento considerable del movimiento tanto de apertura máxima como de lateralidad derecha, del lado contralateral al compromiso, pero sobre todo es importante la disminución casi inmediata de la sintomatología. Obsérvese que el cordal inferior no se extrajo.

16-01-2004: LD, 7,5 mm. LI, 6 mm. Apert. máx., 39 mm. ¡Con dolor!
05-03-2004: LD, 11mm. LI, 9mm. Apert. máx. 49 mm. ¡Sin dolor!
Desapareció casi toda la sintomatología excepto el dolor por las mañanas, aunque resulta menos intenso (1 sobre 10, antes 5 sobre 10) y menos frecuente.

En el oído permanecieron hasta entonces ligeras molestias “como agua”. Ha tenido sensación de vértigo una vez “como si le fuera a aparecer…”. Mantiene la pérdida auditiva.

Duerme mejor por las noches y no precisa tantos tranquilizantes.

Se encuentra mejor de sus arritmias.
Conclusiones
Es llamativa la sintomatología tan florida de esta patología, llegando a ser, como refieren los pacientes insoportable, puesto que estamos acostumbrados a ver el grado de a fectación clínica en relación al grado de lesión anatómica reflejada en pruebas de imagen.

Pero, como hemos podido apreciar, durante este trabajo, una lesión funcional puede llegar a dar una sintomatología tan florida o más como un daño articular.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y por su sencillez deberá incorporarse en el protocolo de exploración.

En el diagnóstico diferencial de disfunción temporomandibular deberá pues, incluirse esta patología de Compromiso Articular (CAT).

Correspondencia
dbarata@infomed.es

Bibliografía
1. Larena-Avellaneda, J. Compromiso articular. XXXVIII Congreso Internacional del CIRNO. Valencia. 2.000.

2. Barata, D.; Larena-Avellaneda, J; Moreno, PA; Durán, A Compromiso de la articulación Temporomandibular de causa extra-articular. SEPES. Valencia, 2004.

3. www.step.es/personales/jlarena/

4. Okeson, J.P. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. Ed Mosby, 3.ª ed. 2003.

5. Isber, A. Disfunción de la ATM. Ed. Artes Médicas, 2003.

6. Posselt, U. Fisiología de la oclusión y rehabilitación. Edit. Jims, 1973.

7. McNeill, Ch. Fundamentos científicos y aplicaciones prácticas de la oclusión. Edit. Quintessence, 2005.