Dra. Aracely Navarro Sánchez* / Adianis Cores Carballosa**/ Julio César Chaviano Rodríguez**. *Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Clínica de Especialidades Estomatológica de Cienfuegos. Cuba. Profesor Asistente. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cuba. / *Estudiantes de Cuarto Año de Estomatología. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos . Cuba

Resumen
Introducción:
La sociedad moderna dedica cada vez más atención a la apariencia, valorizando la imagen del individuo de tal forma que motiva y procura con mayor frecuencia soluciones así como crecientes exigencias a la estética dental, la cual está asumiendo un papel cada vez más importante en la sociedad moderna.

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Propósito: Mostrar la efectividad de las carillas de composite directas como instrumento terapéutico de diversas patologías dentarias.

Diseño: Estudio descriptivo de serie de casos, el universo estuvo compuesto por 15 pacientes atendidos en la Clínica de Especialidades Estomatológica, perteneciente al Área II de Salud del municipio de Cienfuegos, Cuba, en el periodo comprendido entre el 1 de marzo y el 20 de mayo de 2007, habiendo tomado como muestra a tres pacientes que cumplieron con los requisitos de inclusión.

Resultados: Utilizando las carillas directas de composite se logra recuperar con excelentes resultados estéticos la morfología y función dental en los tres pacientes objeto de estudio.

Conclusiones: Se logra mostrar cuán eficaz resulta la utilización de las carillas directas de composite para tratar distintas afecciones dentarias porque: sólo se requirió una única consulta, se pudo controlar la forma y el color, en ocasiones sólo fue necesario asperizar la superficie del esmalte, menor costo que los procedimientos indirectos que necesitan de provisionales y pruebas de laboratorio. Los pacientes objeto de estudio mostraron elevada gratificación psicológica al exhibirnos al final del tratamiento sus bellas sonrisas.

Palabras clave
Carillas de composite directas, erosión, caries dental, dientes envejecidos desgastados, fluorosis dental.

Introducción
La estética es lo perteneciente o relativo a lo bello, a lo sublime, es algo de lo que se obtiene placer. Es un concepto en cualquier caso subjetivo y cultural, sometido por ello a grandes cambios según las circunstancias socioculturales del medio que se trate. Es un conjunto formado por la armonía, color, forma, tamaño y cualquier cualidad física objetivable, que induzca una impresión espiritual relativa a lo bello y agradable.

La necesidad estética del humano es consustancial con el mismo, en la decoración de su ambiente y su persona, en su facies y dentro de ella la dentadura.

La estética dental es una parte de la odontología destinada al embellecimiento de los dientes, pudiendo existir en el tratamiento una función correctiva para mejorar la salud bucal. Trata las alteraciones dismórficas y patológicas de la morfología bucodentaria (1-3).

La sociedad moderna dedica cada vez más atención a la apariencia, valorizando la imagen del individuo de tal forma que motiva y procura con mayor frecuencia soluciones y crecientes exigencias a la estética dental la cual está asumiendo un papel cada vez más importante en la sociedad.

Durante mucho tiempo, para mejorar los aspectos estéticos, se realizaban restauraciones de coronas totales, que es un sistema más mutilante e invasivo, para el cual es necesario eliminar gran cantidad de tejido sano (4).

El conocimiento detallado de la estructura y la biología de los tejidos dentarios, así como el impresionante avance tecnológico traducido en nuevos instrumentos, materiales y técnicas, permite en la actualidad desarrollar procedimientos mínimamente invasivos (5).

Dentro de la amplia variedad de técnicas restauradoras existentes, las carillas estéticas han constituido una de las mejores alternativas de tratamiento y han ganado una amplia aceptación. Desde su introducción al inicio de los años ochenta con la utilización de carillas de porcelana, han presentado una evolución satisfactoria en las técnicas y materiales utilizados para su confección (6).

Las carillas estéticas o coronales actúan como una fina lámina de material colocada en la cara vestibular del diente para mejorar su apariencia cosmética e idealizar los dientes; puede aplicarse al diente directamente o utilizando métodos indirectos (6, 7).

La odontología estética necesita imperativamente de un profesional bien preparado y actualizado, que sea capaz de individualizar sus pacientes combinando arte, conocimientos, técnicas, materiales y destreza.

Objetivo de la investigación
Mostrar la efectividad de las carillas de composite directas como instrumento terapéutico de diversas patologías dentarias.

Diseño metodológico
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos, atendidos en la Clínica de Especialidades Estomatológica, perteneciente al área II del municipio de Cienfuegos, Cuba. El universo de estudio estuvo compuesto por 15 pacientes, de los cuales fueron seleccionados 3 que constituyeron la muestra y cumplieron con los requisitos de inclusión, entre los meses de abril y mayo de 2007.

Fueron tomados como criterios de “inclusión” aquellos pacientes con dentición permanente, a los cuales era factible confeccionarle carillas de composite directas y que además presentaban:
• Erosión dental.
• Dientes envejecidos desgastados.
• Restauraciones defectuosas.
• Caries dental.
• Fluorosis dental.

Como criterios de exclusión tenemos:
• Enfermedades gingivales y periodontales.
• Bruxismo severo.
• Fracturas dentarias extensas.
• Pacientes hipercariogénicos.
• Mala higiene bucal.
• Mordida cruzada anterior.
• Pacientes con mal estado general, enfermedades
crónicas avanzadas, malignas o descompensadas.
• Falta de cooperación del paciente por su edad o estado mental.

Para la obtención de los datos, los pacientes fueron seleccionados bajo los criterios de inclusión y exclusión, se les realizó una exhaustiva anamnesis, examen clínico y estudio radiográfico a cada caso, determinándose así la anomalía dentaria a tratar. Para realizar el tratamiento a los casos seleccionados se utilizó la técnica de carillas de composite directa.

Instrumental y material utilizado en los tres pacientes objeto de estudio:
— Instrumental dental convencional:
• Explorador.
• Espejo bucal.
• Pinza para algodón.
• Jeringuilla de carpule.
• Pieza de mano de baja y alta velocidad.
— Tiras de celuloide.
— Anestesia (si es necesario).
— Fresas de carburo.
— Puntas de diamante de grano grueso,
mediano y fino.
— Ácido fosfórico al 37%.
— Instrumentos para aplicar y tallar el material.
— Papel de articular.
— Adhesivo a elección (adhesivo Prime&Bond NT de quinta generación fotopolimerizable).
— Composite Tetric® Ceram fotopolimerizable con microrrelleno.
— Composite híbrido fotopolimerizable Selecdent (MADESPA).
— Opacificadores y modificadores del color (opcional).
— Instrumentos para el pulido:
• Tiras de pulir: tiras metálicas Flexidiamond
Strips (Cosmedent).
• Tiras de plástico Flexi Stips (Cosmedent).
• Discos abrasivos: Flexi Disc Mini Discs.

Flexi Disc All Purpose Finishing&Polishing Sistem.

Flexi Disc Plastic center (Cosmedent).
• Puntas y copas de gomas abrasivas.
• Pasta para brillo.
— Lámpara de fotocurado.

Técnicas y procedimientos. Presentación de pacientes con diseño de antes y después
Pasos técnicos comunes aplicados a los casos del estudio

Limpiar el diente con piedra pómez y la superficie proximal con una tira abrasiva si es necesario.
— Determinar el tono dental apropiado mientras el diente está humedecido con saliva.
— Aplicar anestésico dental si es necesario.
— Aislamiento relativo con rollos de algodón.
— Preparar el diente para la colocación del composite.
— Grabado con ácido del esmalte (15-30 seg) y la dentina (10-15 seg).
— Lavado con agua o pulverizar con agua/aire durante 10 seg como mínimo. Secado del esmalte dejando húmeda la dentina.
— Aplicar adhesivo soplando con la jeringa de aire para eliminar el solvente y realizar fotopolimerizado durante 10-20 seg.
— Aplicar el composite.
— Realizar fotopolimerizado del material durante 20-40 seg al colocar cada capa.
— Obtención de forma y tallado.
— Reducir el riesgo de melladuras, eliminándose todos los contactos céntricos prematuros y todas las interferencias en los movimientos de desplazamiento.
— Pulido de la restauración.
— Aplicar sellador y polimerizado final (glaseado).

Caso clínico 1: Carillas o veneers labiales directos de composite en dientes envejecidos desgastados, con erosión, caries y obturaciones defectuosas
Presentación y diagnóstico

Paciente de 66 años, sexo femenino, que acude a consulta preocupada porque sus dientes se encontraban desgastados, al interrogatorio nos refiere como hábito comer abundantes cítricos, además cepillado incorrecto de sus dientes. Al examen clínico se detecta caries cervical en 23 y obturación defectuosa clase IV en el diente número 11, además presentaba desgastes en los dientes desde el número 14 al 24 que afectan las caras labiales de todos los dientes antero-superiores compatible con erosión dentaria.

Conducta terapéutica: Se decide inicialmente eliminar la caries dental y retirar obturaciones defectuosas, luego, para tratar la erosión dentaria, dientes envejecidos desgastados y obtener un resultado estético más completo, se decide confeccionar carillas de composite por técnicas directas.

Pasos técnicos específicos
— Remoción de tejido cariado y la obturación defectuosa.
— Se efectuó una preparación dental lo más conservadora posible.
— Para clases V se preparó un bisel de 1-2 mm en todos los márgenes visibles con una punta de diamantes de grano medio para conseguir una restauración invisible. En el caso de la clase IV se realizó un chaflán de 2-3 mm de ancho y a una profundidad aproximada de 0,3 mm en todo el margen. Se procedió a preparar un bisel festoneado en las zonas estéticas del chaflán para disimular mejor los márgenes.
— En las restauraciones de clase IV se colocó una tira de celuloide interproximalmente e inyectó el composite por capas, desplazando la tira hacia la superficie vestibular al colocar la última capa de composite para adaptarla estrechamente al margen gingival, y en las V clases el composite se colocó en capas graduales a nivel cervical.

Culminados los tratamientos restauradores destinados a eliminar la caries dental y obturación defectuosa se procede a la confección de las carillas de directas de composite. La técnica utilizada en esta paciente es la indicada cuando hay varias patologías dentarias coincidentes:
— Se realiza asperización de la superficie dental y se rebaja el esmalte en la cara labial 0,3 mm en el 1/3 gingival y 0,5 mm en zona del cuerpo.
— Aplicamos composite por capas de 1-2 mm de espesor, se modela con instrumentos y se utilizan bandas de celuloide para crear puntos de contacto proximales.

Caso clínico 2: Carillas o veneers labiales directos de composite en dientes con fluorosis
Presentación y diagnóstico

Paciente de 23 años de edad, sexo masculino, estudiante extranjero en Cuba procedente de Sahara Occidental que presenta un esmalte veteado o fluorosis dental. Al interrogatorio nos refiere que toda su familia y en general la comunidad donde vive presenta dientes con iguales características. Luego de un examen clínico exhaustivo y análisis de la oclusión se determina realizar carillas labiales de composite de los dientes 14 al 24.

Pasos técnicos específicos
— Se realiza asperización de la superficie dental y se rebaja el esmalte en la cara labial 0,3 mm en el 1/3 gingival y 0,5 mm en zona del cuerpo, cuando la coloración fue muy intensa se rebajó 0,5 mm en el 1/3 gingival y 1 mm en la zona del cuerpo.
— Se aplicó composite por capas de 1-2 mm de espesor, se modeló con instrumentos y se utilizan bandas de celuloide para reproducir puntos de contacto proximales.

Caso clínico 3: carillas o veneers labiales directos de composite en dientes centrales con erosión
Presentación y diagnóstico
Paciente GVM de 38 años de edad, sexo femenino, que acude a consulta preocupada porque sus dientes se encuentran desgastados, al interrogatorio nos refiere tener como hábito comer cítricos en abundancia. Al examen clínico presentaba desgastes del 11 y 21 que afectaban las caras labiales, compatible con una erosión dentaria y se decide realizar como tratamiento carillas directas de composite.

Pasos técnicos específicos
— Se realizó asperización superficial en la zona del desgaste en la zona cervical de los dientes afectados.
— Insertamos el composite a mano alzada por capas de 1-2 mm, que incluye la cara vestibular o labial, se modela el material, se rellena por incremento la zona del desgaste.
Discusión
Existe un sin número de alteraciones estéticas relacionadas con la dentición que los estomatólogos deben conocer para diagnosticar y tratar.
En nuestro trabajo tratamos las siguientes de acuerdo a su clasificación:
— Patologías morfológicas y estructurales: erosión dental, dientes envejecidos desgastados.
— Patologías con alteraciones del color: fluorosis dental.
— Patologías por proceso destructivo dentario: caries dental.

La erosión dental es la pérdida del tejido dental duro que se encuentra en la superficie de los dientes de origen químico o físico, con una cierta ayuda mecánica (alimentos y bebidas ricos en ácidos, cepillado incorrecto, cepillo con cerdas duras y dentríficos muy abrasivos). También se señala como causas posibles la falta de algunas vitaminas y minerales como el calcio, las vitaminas D, B2, B12 y la falta de algunas proteínas en las dietas vegetarianas. La erosión se aprecia como aspecto de piel de naranja, con poros. Se produce una desmineralización irregular en la superficie vestibular de los incisivos centrales superiores, desgaste del esmalte, pérdida del brillo característico que proporciona dicho tejido y excavaciones en la cara vestibular de los incisivos (8-11).

Los dientes envejecidos desgastados son el resultado de cambios propios de envejecimiento del aparato estomatognático a medida que avanza la edad. La formación continua de dentina secundaria a lo largo de la vida, gradualmente reduce el tamaño de la cámara pulpar y de los conductos radiculares, lo cual está relacionado con ciertos cambios regresivos con la edad, trayendo como resultado una disminución del tamaño de la cámara pulpar y en ocasiones su obliteración, lo cual trae consigo un cambio de color en los dientes que pueden llegar a tornarse de un color que va del amarillo claro al amarillo oscuro, aparejado a ello un desgaste fisiológico de los bordes incisales y oclusales producto de la masticación (12).

La caries dental es una enfermedad de etiología multifactorial caracterizada por reacciones químicas y microbiológicas que llevan a la destrucción total del diente. Constituye actualmente la enfermedad crónica más frecuente en el ser humano, con la excepción del resfriado común. Se plantea que además de las pérdidas dentarias, son origen de focos sépticos que pueden ser causa de glomerulonefritis, reumatismo, endocarditis y trastornos digestivos (13).

Su incremento se ha asociado al desarrollo social y a las variaciones de los hábitos dietéticos de las poblaciones; no obstante, en estudios realizados en los últimos años se ha determinado una tendencia a la disminución, fundamentalmente en los menores de 15 años. Su comportamiento presenta variaciones entre países porque influyen factores como sistema de salud existente, cultura, hábitos de alimentación, economía y medio ambiente (14).

Las restauraciones se consideran defectuosas cuando no cumplen los principios estéticos, morfológicos y funcionales. Cuando una restauración del sector anterior presenta cambio de color, hay un problema estético, pero a su vez puede considerarse un problema de salud para el paciente, pues el cambio de color puede ser resultante de una recidiva de caries. Al realizar una restauración estética en el sector anterior es importante devolver la morfología sobre todo en las zonas que intervienen en la oclusión, ya que lejos de solucionar un problema estaríamos creando una disfunción en el sistema estomatognático.

Las cavidades clase III y V donde interviene el margen gingival necesitan de un buen contorno y acabado, pues podrían originar irritación de la encía y favorecer el acúmulo de placa dentobacteriana originando a más largo plazo procesos inflamatorios como gingivitis y periodontitis.

La fluorosis dental es una anomalía del color causado por la ingestión de agua o alimentos que contienen exceso de flúor que se traduce como un defecto del desarrollo durante la calcificación del esmalte, el ión flúor altera el metabolismo de los ameloblastos durante la fase de formación de los mismos.

La clasificación de Dean modificada propone 7 criterios de fluorosis diferenciando entre el desarrollo de placas, mostrando un esmalte blanco manchado de coloraciones que van de marrón claro al oscuro, el desarrollo de defectos de superficie y coalescencia, mientras que se añade una coloración secundaria.

La fluorosis se clasifica en leve, moderada o grave, dependiendo de la cantidad de flúor ingerida durante la amelogénesis. La forma leve se observa como una mancha plana gris o blanca en la superficie del esmalte, en la forma moderada, la mayoría de las superficies o todas del esmalte son opacas no cristalina o de color blanco tiza, pudiendo haber puntos de erosión con o sin manchas. La fluorosis grave causa una acentuada deformidad del diente, también se ven coronas con formas anómalas las cuales muestran graves puntos de erosión y manchas. La opacidad del esmalte debido a la ingestión de flúor no está bien delimitada y en el momento de la erupción de los dientes afectados no están teñidas. Por el contrario las opacidades no debidas al flúor son generalmente redondas u ovales y están bien demarcadas en el centro de la superficie del esmalte (15, 16).

En la odontología estética se hace muy necesario al igual que en el resto de las disciplinas odontológicas un diagnóstico individual y un plan de tratamiento eficaz. No siempre encontramos las patologías por individual, sino que en ocasiones, como es el caso clínico número1, se combinan estas y es el momento de decidir lo que es mejor para el paciente, los procederes que nos aportan más resultados, y siempre debemos tener en cuenta que la estética dental independientemente de que su fin es el embellecimiento de los dientes tiene un rol correctivo.

Los casos clínicos presentados fueron rehabilitados con carillas de composite directas, al confeccionar las mismas es necesario tener presente cómo manipular la luz, el color, la ilusión, la forma y el aspecto.

Cuando los objetos se iluminan muestran dos dimensiones, longitud y ancho; pero la luz natural verdadera añade una tercera dimensión que es la profundidad debido a que es multidireccional, produce sombras y revela la textura. Esto da un aspecto más realista.

El color es el resultado de la absorción o la reflexión. Una materia opaca no permite el paso de ninguna luz sino que refleja toda la luz que incide sobre él mismo. Los materiales traslúcidos permiten el paso de una parte de la luz a través de ellos pues sólo absorben parte de ella; proporcionando así un mayor realismo a una restauración dental artificial. Se debe aplicar un composite más opaco y cubrirse con uno traslúcido, lográndose una ilusión natural de profundidad.

La ilusión es el arte de modificar la percepción para conseguir que un objeto parezca diferente de lo que es en realidad. Por lo tanto con la ilusión se puede ganar que los dientes parezcan más anchos, más estrechos, más pequeños, más grandes, masculinos, femeninos, de menos edad y de más edad.

Este engaño es la clave de la ley de la cara que es el concepto más importante cuando se va a dar forma a las restauraciones dentales. La cara dental es la superficie de la cara vestibular a las superficies mesial, cervical, distal e incisal. Las sombras que se forman cuando la luz incide en la superficie labial del diente comienzan en los ángulos labiales de transición. Estas sombras marcan los límites de la cara dental.

La ley de la cara establece que para que dos dientes diferentes parezcan similares el odontólogo debe igualar el aspecto de las caras. Las caras parecidas captan la luz y parecen protuir, mientras que las zonas diferentes quedan en las sombra y parecen retroceder. Las líneas horizontales crean ilusión de anchura, las verticales crean ilusión de altura (17, 18).

Consideraciones finales
Se logra mostrar cuán eficaz resulta la utilización de las carillas directas de composite para tratar distintas alteraciones dentarias porque: sólo se requirió una única consulta, se pudo controlar la forma y el color, en ocasiones sólo fue necesario asperizar la superficie del esmalte, menor costo que los procedimientos indirectos que necesitan de provisionales y pruebas de laboratorio. Se consigue recuperar con excelentes resultados estéticos la anatomía dental, así como morfología y funcionamiento estable. Por medio de esta técnica se mantienen las estructuras dentarias sanas hasta tanto sea necesario realizar otro tipo de restauración. Los pacientes objeto de estudio mostraron elevada gratificación psicológica a través de sus sonrisas bonitas y sanas.

Bibliografía
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