Pedro Herrera Torres Protésico Dental Prótesis del Sur, S. L., Granada Socio fundador del Club Tecnológico Dental Vicepresidente de la Asociación Científica ACADEN Contacto: pedro@protesisdelsur.com

Introducción
Aunque el concepto de carga inmediata sobre implantes pueda parecer actual, no hay más que acudir a la bibliografía menos reciente para comprobar que no se trata de nada nuevo.

Los primeros antecedentes de carga inmediata se remontan al año 1979. Ledermann (1) coloca una sobredentadura sobre cuatro implantes intermentonianos el mismo día de la cirugía. Con este procedimiento, hizo un seguimiento de 476 implantes durante 81 meses y obtuvo una tasa de éxito del 91,2% (…)

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Palabras clave
Carga inmediata, técnicas de laboratorio, cirugía guiada, guía quirúrgica, equipo de trabajo, planificación, implantes dentales.

(…) Por supuesto, en esa época se contraindicaban este tipo de prácticas.

Salama y cols. (2) en 1994 utilizaron implantes 3i y Branemärk y los sometieron a carga inmediata y diferida indistintamente sin encontrar diferencias de éxito entre los dos tipos de carga.

En 1997 Chiapasco y cols. (3) presentan un amplio estudio sobre 904 implantes sometidos a carga inmediata obteniendo un 96,9% de éxito.

Tarnow y cols. (4) en ese mismo año publican un estudio sobre 107 implantes, 69 sometidos a carga inmediata y 38 a retardada. Tras un seguimiento de 12 a 60 meses, obtuvieron un éxito del 97,1% en la carga inmediata y del 97,4% en la retardada.

Ya en el año 2000, Maló y cols. (5) presentan un trabajo sobre 94 implantes de carga inmediata en ambos maxilares y con un torque de inserción mínimo de 32 N/cm. Se colocaron prótesis fijas implantorretenidas para restauraciones unitarias y múltiples. Tras un seguimiento de 2 años, obtuvo una tasa de éxito del 96%.

Hoy día se puede afirmar que la carga inmediata es una práctica cotidiana con un porcentaje de éxito similar al de los implantes cargados de forma diferida (2). Ésta es una consecuencia lógica del avance de las técnicas, la formación de los profesionales, la experiencia acumulada y la exigencia de los pacientes que rechazan largos periodos de espera que les supondría alterar su vida cotidiana.

En este tipo de tratamientos debemos resaltar, la forzosa necesidad de coordinación entre clínica y laboratorio para poder alcanzar el éxito. En estos casos, no hay tiempo para pruebas ni para improvisaciones. Todo el protocolo tiene que estar previamente acordado y previsto.

Para un equilibrio adecuado de las cargas, el clínico deberá procurar una buena distribución de los implantes en la arcada. En el laboratorio, será imprescindible tener en cuenta el adecuado diseño de la prótesis en cuanto a oclusión y cargas de palanca (Figura 1). De esta forma contribuiremos a minimizar el estrés de los implantes y aumentar sus posibilidades de supervivencia.

Prepararemos la prótesis para la carga inmediata con cilindros de titanio diseñados específicamente para este fin que, ferulizados con kevlar y un adecuado volumen de acrílico, se atornillarán a los implantes soportando la rehabilitación provisional.

Requisitos
El torque de inserción será al menos de 32 N/cm en arcadas completas (6).

La estabilidad primaria es el factor de éxito que más influye en la osteointegración (5 y 7).

Todos los implantes deberán estar ferulizados. Es de vital importancia reforzar con acrílico las uniones entre implantes para conseguir una absoluta rigidez de la prótesis y la reducción de micro movimientos. El macromovimiento provoca tejidos fibrosos que se interponen entre la superficie del implante y el hueso (8).

La carga de la restauración provisional se deberá realizar antes de 48 horas (9).

El técnico de laboratorio deberá tener en cuenta trabajar la oclusión de forma suave, sin grandes intercuspidaciones y eliminando los contactos excursivos (10). Se evitarán los cantilevers (Figura 2).

Durante las seis primeras semanas, el paciente deberá mantenerse con dieta blanda. El clínico deberá concienciar de esta premisa al paciente que deberá cumplirla durante el periodo de maduración de los implantes (11).

No podemos dejar de lado la importancia del trabajo en equipo para el logro del fin común.

Colocación de implantes mediante cirugía guiada
En la actualidad existen en el mercado varios sistemas de cirugía guiada, algunos de ellos se basan en el mismo soporte y los demás se asemejan bastante. En el caso que se presenta a continuación se utilizó el sistema Nobel Guide de la empresa Nobel Biocare (12).

Si se tuviese que definir a estos sistemas con una sola palabra, creo que la más adecuada sería “planificación”. En la clínica se podrá prever mediante el software la ubicación más adecuada de los implantes, su inclinación, la longitud y diámetro de éstos y todo esto, con la visión del hueso y los dientes a reponer con respecto a éste. En el laboratorio podremos disponer de un modelo de trabajo con la posición de los implantes antes de que éstos se hayan colocado al paciente. En base a estos modelos, realizaremos la rehabilitación provisional que el clínico colocará el día de la cirugía.

Procedimiento de laboratorio
Comenzaremos con la recepción de las impresiones, se prepararán unas placas base con cera para las tomas de registros de céntrica y dimensión vertical. Una vez trasladados los modelos al articulador, realizaremos un encerado de diagnóstico con dientes de tablilla (Figuras 3 y 4). Es muy importante la verificación en clínica de la correcta oclusión del encerado, pues si la posición de los dientes no fuese la acertada, todo el diagnóstico y planificación, por bien que se hagan, serían erróneos.

En base al encerado ya aprobado en clínica, realizaremos la guía radiográfica. Procesaremos el encerado con resina e incluiremos tanto por vestibular como por lingual suficientes marcadores radiopacos a distintas alturas (Figura 5). Estos marcadores se obtendrán mediante unas perforaciones en la placa que se rellenarán de gutapercha. Las perforaciones deberán tener un diámetro de 1,5 mm y una profundidad máxima de 1 mm.

Las aletas de la guía radiográfica deberán ser modeladas con un grosor aproximado de 3 mm para trasladar la suficiente resistencia a la posterior guía quirúrgica. En caso necesario, se deberán de sobredimensionar para que con este diseño, puedan albergar el soporte del Anchor Pin.

Si el paciente fuese portador de una prótesis completa que cumpla con los anteriores requisitos, se podrá rebasar si no estuviese bien adaptada y se le podrán colocar los marcadores de gutapercha para utilizarla como guía radiográfica.

Enviaremos la guía a la clínica, acompañada de un índice de mordida que prepararemos en el articulador, interponiendo entre las arcadas un rodillo de silicona rígida (Figuras 6 y 7). Este índice será útil al radiólogo para posicionar adecuadamente la guía quirúrgica en boca.

Se realizará al paciente un TAC portando guía e índice radiográficos. Se realizará un nuevo TAC, esta vez sólo a la guía radiográfica.

El odontólogo podrá superponer las dos imágenes en el ordenador gracias a los marcadores radiopacos colocados anteriormente y a partir de ahí, planificar el caso (Figura 8). Se enviará el diseño a Gotemburgo (Suecia) por vía modem. Allí será donde con la información recibida fabricarán la guía quirúrgica.

Una vez nos llega al laboratorio la guía quirúrgica (Figuras 9 y 10), recortaremos los posibles excesos de material que se puedan dar por basal para que asiente debidamente sobre el modelo. También en los casos de implantes angulados (tipo All on four) retocaremos aquellas zonas que puedan interferir con la cabeza del motor quirúrgico (Figura11).

Si en alguna zona la placa quirúrgica no alcanzase los 3 mm de grosor, se debería reforzar para aumentar su resistencia, esto se haría utilizando material fotocurable. No debe exponerse de forma prolongada ni a la humedad ni a la luz pues se podrían dar variaciones dimensionales que pudieran influir en el resultado.

Colocaremos la guía quirúrgica sobre el modelo edéntulo que teníamos montado en el articulador y prepararemos un nuevo índice de mordida (Figura12) que servirá para, primero, remontar el modelo de implantes con respecto al antagonista y después ayudará al clínico para fijar la placa en boca y así de forma estable, preparar las perforaciones para fijarla mediante los Anchor Pin.

El modelo con las réplicas de implantes lo obtendremos utilizando el cilindro guiado con tornillo (Guided Cilinder With Pin) para fijar el análogo al tubo guiado de la plantilla (Guided Sleeve). También colocaremos en este momento los Anchor Pin en sus guías. Como en cualquier impresión de implantes, una vez colocados todos los análogos o réplicas, colocaremos con el aplicador fino de la pistola, el material de tejido blando (Figura 15). Inmediatamente después, procederemos a vaciar la guía con yeso sintético de tipo IV, altamente resistente y con una expansión de fraguado bastante controlada, en torno al 0,09% (Figura 16).

Tras retirar los posibles excesos de material blando o de escayola (Figura 17), trasladaremos el modelo de implantes al articulador gracias al índice de silicona que previamente habíamos preparado (Figura 18). Retiramos la guía y se colocarán los transepiteliales rectos o angulados, según se hubieran planificado previamente (en este caso, pilares Multi-Unit de Nobel Biocare) (Figuras 19 y 20). En el caso del implante que vemos a la altura del 45, se colocó inclinado con la técnica de Maló, para de esta forma, evitar el dentario y poder emerger a la altura del segundo premolar. Es en este caso cuando se elige un Multi-Unit angulado de 30º que permitirá obtener un eje de inserción similar al del resto de los implantes. Continuaremos atornillando los cilindros provisionales de titanio y recortándolos en altura según antagonista y dimensión vertical (Figura 21).

Es a partir de aquí cuando, sobre los cilindros de titanio, enceramos y montamos los dientes, teniendo en cuenta las premisas en cuanto a oclusión anteriormente expuestas. Aunque se trate de una prótesis de transición, nos gusta darle credibilidad al montaje abrasionando ligeramente los bordes incisales y dando a los dientes algo de movimiento sin pecar de excesos que, posiblemente, no serían admitidos por el paciente (Figura 22) En estos casos utilizaremos dientes blandos para que, si hubiese algún pequeño contacto no detectado previamente, se podrá reacondicionar con mayor facilidad en boca.

Una vez terminado el modelado, se copiará mediante llaves de silicona para posteriormente desencerar. Colocaremos sobre el modelo el frente con los dientes ya limpios y grabados y los cilindros de titanio, los cuales estarán entrelazados con fibras de kevlar para evitar posibles fracturas (Figura 23). Sería un riesgo inaceptable el que se rompa la prótesis cuando los implantes no están aún integrados, pues no se estaría cumpliendo el principio de ferulización y además, se trasladarían indeseables cargas de palanca sobre el implante.

Desde hace años estábamos concienciados y nos preocupaba esta situación, por lo que en principio, ferulizábamos los cilindros provisionales con hilos de media caña de titanio (Figura 24). Esto sólo se podía hacer con láser e inyectando argón para crear una atmósfera inerte pues el titanio no se puede soldar más que con titanio y mediante este proceso (Figura 25). Esto era bastante engorroso y nos restaba tiempo en el proceso de trabajo. Desde que descubrimos las fibras de kevlar (material utilizado para la fabricación de chalecos antibalas) hace cuatro años, hemos preparado más de un centenar de prótesis para carga inmediata sin tener constancia de roturas en ellas. Sí hemos observado alguna fisura que suele iniciarse en las zonas más débiles, alrededor de los cilindros de titanio, pero también hemos podido ver cómo no progresan al llegar al refuerzo de kevlar (Figura 26).

Hecho este inciso, para nosotros bastante importante, continuaremos con el procesado de la prótesis, realizando un vertido de resina de polimerización en frío y de baja contracción. El proceso de polimerización se hará con cámara de presión a 4 bares para evitar microporosidades en la base acrílica. Una vez terminado, se desbastará, pulirá y abrillantará como hacemos con cualquier prótesis de acrílico (Figura 27). La zona basal que quedará en contacto con los tejidos blandos, deberá recibir un pulido de alto brillo. Se tendrá especial cuidado durante el pulido en no deteriorar las bases de los cilindros de titanio.

Cuando se colocan pilares Multi-Unit angulados, se deberá realizar con resina una llave de posicionamiento (Figura 28). Para aumentar las posibilidades de individualización en la angulación, estos pilares tienen en su base un dodecaedro en vez de un hexágono, de esta forma, podremos angular en doce posiciones sobre el implante. Esta ventaja de diseño se volvería una complicación en la clínica si no fuese por la llave que remitimos. Sería muy difícil posicionar “a ojo” en boca el pilar con la misma dirección que se dio en el laboratorio.

Sobre los cilindros más distales, colocaremos cera a modo de espaciador para evitar que queden cogidos por la resina (Figura 29). Estos se fijarán en la clínica con acrílico autopolimerizable asegurando un perfecto ajuste pasivo. La razón por la que actuamos así, no es falta de fiabilidad del sistema. La placa quirúrgica se ancla normalmente a nivel anterior mediante tres Anchor Pin, cuando se roscan con torque los implantes distales, la placa podría ceder muy ligeramente pero lo suficiente para no conseguir el perfecto ajuste pasivo deseado. De la forma descrita, evitamos la posibilidad de error.

Conclusiones
La carga inmediata ha supuesto un avance y una alternativa real en los tratamientos de implantes. El paciente podrá disfrutar de inmediato de una prótesis fija con todas las ventajas de ésta, repercutiendo de forma directa en su calidad de vida. No es comparable a las prótesis removibles de transición que a menudo quedan desadaptadas y por lo tanto, presentan movilidad, acúmulo de alimentos y dificultades de fonación.

En el caso de la carga inmediata con cirugía guiada, se reduce el estrés del equipo de trabajo, pues en clínica, se colocan los implantes con menor esfuerzo, de forma menos traumática y en la posición previamente planificada. El laboratorio dispone de más tiempo de trabajo pues los implantes aún no han sido colocados.

Para el paciente se reduce el tiempo de espera pues la prótesis, al estar ya preparada, se coloca inmediatamente después de los implantes. Al tratarse en estos casos de una cirugía mínimamente invasiva, suele darse un excelente postoperatorio.

Ante estas consideraciones, no es nada desdeñable la satisfacción del equipo de trabajo y del paciente.

Agradecimientos
Al doctor Jesús Machuca, de Málaga, que nos ha facilitado las imágenes de las pantallas de diseño de Nobel Guide. A todo mi equipo de trabajo (Figura 30), que se esfuerza diariamente en hacer posibles los resultados obtenidos.

Bibliografía
1. Lederman PD. Stegpprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit Hilfe plasmabeschichteten Titanschraubimplantaten. Deutsche Zahnärztlische Zeitung 1979.

2. Salama H, Rose LF, Salama M, Betts NJ. Immediate loading of bilaterally splinted titanium root form implants in fixed prosthodontics: A technique re-examined. Two case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 1994.

3. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implant Res 1997.

4. Tarnow DP, Emtiaz S, Calssi A. Immediate loading of threated implants at stage 1 surgery in edentulous arches: Ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997.

5. Malo P, Rangert B, Dvärsäter L. Immediate function of Brånemark implants in the esthetic zone: A retrospective clinical study with 6 months to 4 years of follow-up. Clin Impl Dent Rel Res. 2000.

6. Calandriello R, Tomatis M, Rangert B. Immediate functional loading of Branemark System implants with enhanced initial stability: a prospective 1- to 2-year clinical and radiographic study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003.

7. Jo HY, Hobo PK, Hobo S. Freestanding and multiunit immediate loading of the expandable implant: an up-to-40-month prospective survival study. J Prosthet Dent 2001.

8. Chiapasco, Matteo. Atlas de Cirugía oral. Editorial Masson, España, 2004.

9. Degidi M, Piatelli A. Immediate functional and non-functional loading of dental implants:A 2-to 60-months follow-up of 646 titanium implants. J Periodontol 2003; 74.

10. Morton D, Jaffin R, Weber HP. Immediate restoration and loading of dental implants: clinical considerations and protocols. Int J Oral Maxillofac Implants 2004.

11. Misch CE, Wang HL, Mich Cm, Sharawy M, Lemons J, Judi KW. Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: part II. Implant Dent. 2004.

12. NobelGuide perfect planning for perfect teeth. Concept. Nobel Biocare.