Dr. Manuel J. Cortázar López. Ortodoncista exclusivo. Rincón de la Victoria (Málaga)

Resumen
En este artículo se analiza el tratamiento interceptivo de una niña en dentición mixta primera fase con un trastorno eruptivo: impactación del incisivo 11 por traumatismo dentario en la infancia. El tratamiento precoz y el uso de los microtornillos como anclaje se han mostrado altamente eficaces en la resolución del problema.

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Introducción
Los dientes no erupcionados o impactados son una de las causas más comunes de consulta en el gabinete de ortodoncia. Su frecuencia varía entre el 0,06% y el 2% de la población general (1) y en cuanto a su etiopatogenia, según Andreasen, la situación ectópica del germen del incisivo permanente es una consecuencia de las lesiones traumáticas en los incisivos temporales (2). Los procedimientos posibles a emplear son la tracción ortodóncica o la exodoncia. En el caso de los incisivos centrales superiores, la tracción es la conducta con más preponderancia debido a la importancia de estos dientes en la estética de la sonrisa (3).

Un paso previo a la tracción con fuerzas ortodóncicas es la fenestración de la tabla ósea que rodea al diente incluido. Una vez expuesta la corona se le adhiere un botón con una ligadura metálica que será el elemento de tracción. Se prefiere este sistema a las cadenetas ya que, además de retener una mayor cantidad de placa (4,5), éstas pierden fuerza y no pueden ser sustituidas.

Los microtornillos están indicados en aquellos casos en que el anclaje absoluto es necesario, ya que otros sistemas de anclaje intra/extraorales tradicionales (tracción extraoral, arcos linguales, etc.) no lo garantizan al cien por cien. El uso de este innovador sistema es simple, fiable e individualizado en función de cada requerimiento clínico específico(6). La tracción de una pieza incluida provoca unas fuerzas de reacción en el resto de los dientes de la arcada que hemos tomado como anclaje. Con los microtornillos se evitan estas fuerzas de reacción cuando se colocan en la arcada antagonista. La mecánica se diseña estudiando la posición exacta en la ortopantomografía para evitar dañar los gérmenes de los permanentes a la hora de colocarlos (7) y para permitir que con un solo elástico la pieza vaya erupcionando a la posición deseada por el ortodoncista.

Presentación del caso
Paciente de 8 años y 10 meses de edad que acude a la consulta de ortodoncia derivada por el Servicio de Cirugía Maxilofacial para valoración del incisivo 11 incluido.

La Historia Clínica no muestra antecedentes médicos familiares ni personales de interés ni manifiesta ningún tipo de alergia ni intervenciones quirúrgicas. Los antecedentes dentales reflejan que tuvo un traumatismo dental en dentición temporal (3 años de edad) y hábito de respiración bucal.

La actitud frente al tratamiento es colaboradora aunque su técnica de cepillado es deficiente.

El Análisis facial (figs 1, 2 y 3) revela un patrón dolicofacial, con tercios proporcionados y un sellado labial competente debido a una moderada actividad de la musculatura mentoniana. La línea media dentaria superior está desviada 1,5 mm a la derecha con respecto a la línea media facial. En sonrisa presenta “triángulos negros” en los corredores bucales como consecuencia de una arcada dentaria superior estrecha.
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El perfil es convexo. Los ángulos de la convexidad, naso-labial y mento-labial se encuentran aumentados. Presenta un ángulo cérvico-mandibular desfavorable y una distancia del pogonion blando con respecto a la vertical verdadera aumentada, propia del retrognatismo mandibular.

En el análisis funcional apreciamos una coincidencia entre relación céntrica y máxima intercuspidación. Presenta respiración bucal y unas narinas estrechas. En la fonación no se encuentran anomalías apreciables.

La Exploración Intraoral (figs. 4, 5, 6, 7 y 8) revela una higiene deficiente, ausencia de las piezas 54, 64 y 11, gran destrucción por caries de 55, 65, 75, 74 y 84, retención del 51 y se halla en dentición mixta 1ª fase.
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El análisis oclusal refleja mesioinclinación del 12. Se aprecia una Clase II molar y Clase I canina . El resalte y la sobremordida se hallan dentro de la norma.

Las arcadas son triangulares, se observa apiñamiento en el sector anterosuperior y anteroinferior. La discrepancia óseo-dentaria inferior es de -2,6 mm. Usando las tablas de probabilidad de Moyers y el tamaño de los incisivos contralaterales se puede estimar en -8 mm la discrepancia óseo-dentaria superior.

En el Estudio Radiográfico, la ortopantomografía (fig. 9) muestra una alteración en el proceso eruptivo, el incisivo 11 impactado, mesialización de la pieza 12 ocupando el espacio reservado para el central, no alteración en la ATM, no reabsorciones anómalas, y gérmenes de los cordales no visibles. Para completar el estudio radiográfico se realiza un “Dentascan” que revela la posición horizontal de este diente con 2/3 de formación radicular. (fig.10)
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Los análisis cefalométricos realizados (Steiner, Ricketts, McNamara y Jaraback) corroboran la relación de Clase II ósea por retrognatismo mandibular y el patrón dolicofacial. Los incisivos superiores en norma y los inferiores en vestibuloversión en relación a su base apical. Las vías aéreas superiores se hallan dentro de la norma y el labio inferior se encuentra retruido.

Manejo del paciente
Una vez explicadas las posibilidades de tratamiento a los padres: extracción o reconducción ortodóncica, se decide por la edad del paciente realizar un tratamiento ortodóncico interceptivo con los objetivos de abrir espacio y traccionar del diente 11, para posteriormente alinear y nivelar los cuatro incisivos superiores realizando una mecánica de “2 x 4”.

Nuestra preocupación inicial se centró en mejorar la higiene del paciente por lo que se instauró un protocolo de motivación y enseñanza de técnicas de cepillado. Para la respiración bucal se le aconsejó a la paciente que realizara ejercicios mioterápicos supervisados por un logopeda durante y después del tratamiento. Se realizó la exodoncia de los dientes temporales en mal estado.

Las primeras medidas que se tomaron en la consulta de ortodoncia fueron la colocación de un arco lingual en la arcada inferior y una barra transpalatina anclada en las bandas de los 1º molares superiores para conservar el espacio de deriva. Debido a la falta de apoyo dentario y a que la pieza 11 se encuentra en una posición muy alta por vestibular, se inicia en primer lugar la tracción de la pieza incluida, se realiza un colgajo mucoperióstico y se cementa un botón ortodóncico con una ligadura metálica. Posteriormente se realiza la extracción del incisivo temporal 51. En el mismo acto quirúrgico se coloca un microtornillo de 8 mm de longitud y 0,5 mm de diámetro en el tabique interradicular entre las piezas 42 y 83, con control radiográfico para no lesionar la pieza 43 (figs. 11, 12 y 13). Acto seguido se inicia la tracción con elásticos intermaxilares de 1/8” y 3 oz, indicando un uso continuo de 24 horas. (fig.14).
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Transcurridos dos meses de tratamiento se aprecia que la pieza 11 va emergiendo en boca por lo que se inicia el montaje de la aparatología ortodóncica. La prescripción de los brackets es MBT con ranura de 0,022” en las piezas 12, 21 y 22 y se utiliza como primer y único arco de nivelación un Niti superelástico 0,016”, al cual se le hace un doblez en la línea media para evitar el efecto sliding. (fig. 15).

Se va distalando el 12 con el empleo de retroligaduras y controlando la rotación con el uso de cadeneta por lingual usando como apoyo el arco transpalatino. (fig. 16)

Una vez concluida la fase de alineación y nivelación, se coloca un arco de acero 0,018” y se retira el microtornillo. Al mes queda sustituido por un acero 0,016 x 0,022” cerrando el diastema 11-21 con el uso de ligaduras en “ocho”. Se aprecia un defecto de encía insertada en el diente reconducido que precisará tratamiento posterior con el periodoncista (fig. 17).
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El tiempo de tratamiento interceptivo duró 11 meses. La contención se llevó a cabo con un retenedor lingual superior de alambre trenzado de 8 hilos de incisivo lateral a incisivo lateral, además de un arco lingual inferior y arco transpalatino superior durante el periodo transitorio de la dentición mixta.

Completada la erupción de la dentición permanente y en una segunda fase de tratamiento posterior, la paciente necesitará ortodoncia correctiva para normalizar su relación sagital de clase II.

Discusión
Son muchas las situaciones clínicas que se benefician de procedimientos terapéuticos precoces en ortodoncia, entre las cuales los trastornos de la erupción. Ante la duda, el dentista general debe consultar con un ortodoncista y no aconsejar de forma auto¬mática a los padres “espere usted a que el niño cambie todos los dientes, que luego los tratamientos de ortodoncia se hacen eternos…” Esa puede ser una nefasta recomendación (8).

El empleo de microtornillos puede ser una ayuda válida en situaciones complejas de inclusiones dentarias. El anclaje esquelético se ha mostrado altamente eficaz en aquellas situaciones donde el soporte dentario es deficiente.

Sus indicaciones son muy amplias y variadas, brindan al ortodoncista la posibilidad de realizar movimientos complejos sin cooperación y sin causar movimientos recíprocos indeseables.No existe ninguna contraindicación de uso en niños en crecimiento, siendo importante definir en la radiografía panorámica la mejor ubicación para no lesionar los gérmenes de los dientes permanentes. Se hace necesario realizar por el mismo motivo una radiografía periapical de la zona de inserción.

Desde el punto de vista biomecánico se coloca el microtornillo en posición vestibular entre 42 y 83 para conseguir un vector de fuerza vertical y vestibular, de esta manera se podrá enderezar el incisivo que se encontraba en una posición muy horizontalizada.

En las partes blandas los tornillos se insertarán preferentemente en la unión de encía libre-adherida, o en encía adherida para conseguir una mejor tolerancia de las partes blandas. Deberán evitarse las zonas con mayor cantidad de encía libre y zonas con gran movilidad de estructuras, como la vertiente lingual de la mandíbula y frenillos. Así se evitarán lesiones por decúbito e irritaciones importantes de la encía móvil(9).

Debido a la posición de la corona del canino permanente izquierdo, se tuvo que insertar el tornillo por debajo de la unión mucogingival, debido a la invaginación de encía posterior, hubo que añadirse ligadura metálica adicional para poder seguir con la tracción.

Los elásticos intermaxilares utilizados en la tracción ejercen una acción recíproca en ambas arcadas y no siempre es fácil mantener una de ellas como anclaje estable. El anclaje esquelético con microtornillos encuentra también en esta situación clínica una indicación clínica apropiada.

Conclusiones:
1. Los microtornillos son el mejor sistema de anclaje para el tratamiento de dientes incluidos en dentición mixta por su independencia del número de dientes presentes en boca, de la colaboración del paciente y la reducción del tiempo de tratamiento por la no necesidad de preparar el anclaje previamente.

2. El empleo de los elásticos intermaxilares han sido decisivos en la biomecánica de verticalización del incisivo incluido.

3. El tratamiento precoz de las inclusiones dentarias se ha mostrado altamente eficaz en la resolución del trastorno eruptivo.

Bibliografía
1. Macías-Escalada E, Cobo-Plana J, Carlos Villafranca F, Pardo-López B. Abordaje ortodóncico-quirúrgico de las inclusiones dentrarias. RCOE 2005;10(1):69-82
2. Zachrisson BU. Improving orthodontic results in cases with maxillary incisors missing. Am J Orthod 1978; 73: 274-89.

3. Calderón J, Gurrola B, Casasa A. Incisivos centrales maxilares impactados en dentición mixta. Reporte de caso clínico. Revista latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria.

4. Flores R, Gutiérrez JL, Torres D. Inclusión bilateral canina superior: diagnóstico y variabilidad terapéutica. Revista Secib On Line 2006; 2: 35-40.

5. Fischer TJ. Orthodontic treatment acceleration with corticotomy-assisted exposure of palatally impacted canines. Angle Orthod 2007; 77(3): 417-20.

6. Velo S, Carano A. Sistema de anclaje con microtornillos. Rev. Esp. Ortod 2004;34:309-18
7. Molina A. Población M, Díez Cascón M. Microtornillos como anclaje en ortodoncia. Rev. Esp. Ortod 2004;34:319-34
8. Varela M. Indicaciones de la Ortodoncia precoz. ¿Realmente vale la pena el tratamiento tem¬prano de las Maloclusiones o debe posponerse la Ortodoncia hasta que han erupcionado todos los dientes permanentes? Cient Dent 2006;3;3:205-8.

9. Martí C, Corchero G, Hernández F, García L. Microtornillos en ortodoncia. Técnica y anatomía quirúrgica. Rev. Esp. Ortod. 2004;34:271-9