Carlos Alberto Zúñiga. Odontólogo. Madrid

Resumen
A menudo se presentan en la consulta pacientes con problemas estéticos relacionados a una morfología dental atípica o a leves malposiciones dentales; la ortodoncia y la prótesis fija son alternativas excesivas en estos casos, y pueden suponer un sobretratamiento.

El desarrollo en la última década de los materiales a base de resina compuesta, composites, y sobre todo de la técnica adhesiva a los diferentes tejidos dentales, le otorgan a este material restaurador un lugar importante dentro del armamentario del odontólogo, y tiende a hacerse cada vez más importantes debido a sus bondades.

El desarrollo en la última década de los materiales a base de resina compuesta, composites, y sobre todo de la técnica adhesiva a los diferentes tejidos dentales, le otorgan a este material restaurador un lugar importante dentro del armamentario del odontólogo, y tiende a hacerse cada vez más importantes debido a sus bondades.

El material restaurador ideal debe reunir las siguientes características:
• Permitir la preparación
menos invasiva posible.
• Restaurar de manera óptima la morfología, la resistencia mecánica y la función de los tejidos dentales.
• Asegurar la correcta adaptación interna y externa y el sellado de la restauración para prevenir caries recurrente, daño pulpar y sensibilidad dentinal.
• Ser biocompatible con el sustrato dental.
• Longevidad satisfactoria.

Los avances de los materiales restauradores a base de resina compuesta y de los sistemas adhesivos que garantizan una adhesión predecible a todos los sustratos dentales, han supuesto en la última década una revolución en la odontología sólo comparable con los avances en implantología.

Estos materiales han obtenido gran popularidad por sus resultados estéticos, aceptable longevidad y relativo bajo costo, entre sus ventajas encontramos:
1. Excelente potencial estético. En la cultura occidental cada día es más importante la apariencia física y cada vez se asocia mas al éxito social y profesional. Actualmente se encuentran sistemas en el mercado como Estetx, Miris, Cosmodent, HFO, Vitalesence, que ofrecen enormes posibilidades al profesional para reproducir fielmente la anatomía y morfología dental de forma que hasta ahora sólo la cerámica había ofrecido (Figuras 1.1 y 1.2).

2. Longevidad aceptable. El continuo desarrollo de los materiales nos ofrece cada vez materiales con mejores propiedades físicas. Los materiales actuales nada tienen que ver, en cuanto a resistencia compresiva, tensional y al desgaste, estabilidad del color, capacidad de pulimento, filtración marginal, etc., con los primeros composites. Los valores actuales conseguidos por los composites microhíbridos que actualmente se recomiendan como material restaurador universal están prácticamente en niveles comparables a materiales como la amalgama o el oro que ha sido siempre el material referencia, y las características de sellado y refuerzo de la estructura dentaria que se suman a estos materiales por su uso conjunto con los sistemas adhesivos los sitúan como material de elección prácticamente en todos los casos donde se pueda conseguir un correcto aislamiento.

Resistencia compresiva: 301-417 Mpa.

Resistencia flexural: 98-109 Mpa.

Resistencia tensional: 40-59 Mpa.

Módulo de elasticidad: 6,2 Mpa.

Dureza Vickers: 516 Mpa.

Índice de desgaste (2 años): 10-15 micrones.

Fuerza de adhesión a dentina: 22-35 Mpa.

3. Preparación menos invasiva, o ninguna preparación, y capacidad de ser reparados. Estas dos características las agrupo en una sola por que responden a la nueva tendencia de la odontología conservadora, la odontología de mantenimiento. Muchos de los casos no requieren preparación alguna, por tanto el riesgo de iatrogenia definitiva es mínimo, y la posibilidad de arenar los materiales y de repararlos le ofrecen al profesional múltiples posibilidades no sólo de reparar posibles fracturas, sino también de regularmente comprobar la adaptación marginal y hacer un resellado de la restauración al igual que un reemplazo o pulido de la capa más superficial, con procedimientos clínicos sencillos y rápidos, exaltando la odontología de mantenimiento, no de recambio. También ofrece la posibilidad de en caso que el futuro nos sorprenda con un nuevo y revolucionario material, podemos siempre usarlo gracias a la mínima o ninguna preparación que requirieron nuestras restauraciones.
— Figuras 1.3 y 1.4
Éste es el mismo caso anterior donde a la paciente se le realizó blanqueamiento, cierre de diastemas de los centrales y alargamiento de los laterales con composite, y un muy leve tallado de las cúspides de los caninos, lo cual supuso la única preparación hecha en este caso
4. Menor costo que restauraciones cerámicas o metal cerámicas con los mismos objetivos estéticos. Esto es importante si observamos que la población de la que decimos que está aumentando su interés por el aspecto físico, suele ser población trabajadora y emprendedora, pero joven, que por esta condición no posee la misma comodidad económica que la población mayor.


A continuación, veremos otros casos donde hemos resuelto los problemas estéticos con composite como material restaurador y sin prácticamente preparación alguna.
— Figuras 2.1 y 2.2
Cierre de diastema entre centrales, alargamiento del borde incisal de los centrales y cierre del espacio negro interproximal mesial del 23. Ninguna preparación.


— Figuras 3.1 y 3.2.
Blanqueamiento, bordes incisales de 11 y 21 y cierre de espacios negros interproximales. Ninguna preparación.


— Figuras 4.1 y 4.2
Blanqueamiento y au- mento de tamaño de los laterales. Ninguna preparación.


— Figuras 5.1 y 5.2
Reconstrucción de fractura de ángulos de los centrales por trauma. La única preparación fue el bisel vestibular para mejorar la adhesión y disimular la transición entre el diente y el material.

El siguiente caso lo veremos paso a paso para detallar algunos aspectos que nos ayudaran a obtener resultados predecibles en nuestras restauraciones estéticas sobre dientes anteriores. Algunos de estos pasos son recomendados por clínicos como D. Dietschi o N. Fahl.


— Figura 6.1
Paciente sexo femenino 23 años laterales cónicos y discrepancia de tamaño en centrales


— Figura 6.2
Modelo de estudio.
— Figura 6.3
Encerado diagnostico.


— Figura 6.4
Llave de silicona putty
— Figura 6.5
Sección de la llave por borde incisal.
— Figura 6.6
Prueba de la llave en boca. Se observan los espacios que ocupara el composite.


— Figura 6.7
Primera capa de esmalte o incisal, siguiendo el contorno palatino que nos dio la llave, nos sirve de base para la reconstrucción por capas y además nos da la cara palatina que en el encerado ya presentaba una correcta oclusión, los ajustes serán mínimos.
— Figura 6.8
Aplicación de masa de dentina formando los mamelones.


— Figura 6.9
Aplicación de la masa de esmalte o esmalte e incisal dependiendo de la traslucidez y tipo de sistema restaurador que manejemos.
— Figura 6.10
Pulido inicial con diamante fino para dar forma. Es importante en casos donde debemos restaurar línea media terminar primero un diente y después del pulido inicial continuar con el otro, por que al hacerlos simultáneamente es muy fácil que invadamos la línea media del ultimo que realicemos.


— Figuras 6.11 y 6.12
Primera aplicación de la masa de esmalte o incisal por palatino del lateral ayudados por la llave de silicona. En casos donde falta tanta estructura dental, y debido a que normalmente los materiales restauradores de composite son más translucidos que la dentina debemos colocar antes de la masa de dentina un composite opaco para evitar que al final de la restauración aparezca una sombra grisácea siguiendo internamente el contorno de la estructura dental original. Esto es muy útil también en la reconstrucción de grandes fracturas. Hay sistemas que ya incluyen esta masa de composite, si el vuestro no lo tiene podéis usar un opaco de otro sistema o una masa de dentina del tetric ceram que según algunos autores ofrece la opacidad más similar a la de la dentina. Después repetir los pasos descritos anteriormente.


— Figura 6.13
Restauraciones terminadas antes del pulido final.
— Figura 6.14
Restauraciones pulidas y terminadas.


— Figuras 6.15 y 6.16
Detalles de las restauraciones a gran aumento.


— Figuras 6.17 y 6.18
La paciente agradece nuestro esfuerzo.


Correspondencia
Carlos Alberto Zúñiga
royzu@yahoo.com v

Bibliografía
1. Chiche G, Pineault A. Aesthetics of anterior fixed prosthodontics. Quintessence, 1994.

2. Dietshi D, Spreafico R. Adhesive metal-free restorations. Quintessence, 1997.

3. Nakabayashi N, Pashley D. Hibridization of dental hard tissues. Quintessence, 1999.

4. Dietshi D. Layering Concepts in Anterior Composite Restorations. J. Adhesive dentistry 2001, vol 3 N.1, 71-80.

5. Roeters J. Extended Indications for Directly Bonded Composite Restorations: A Clinician’s View. . J. Adhesive dentistry2001, vol 3 N.1, 81-87.

6. Biomaterials Properties Database, University of Michigan. 1996. http://www.lib.umich.edu/libhome/Dentistry.lib/Dental_tables/toc.html
7. Dietshi D. Free-hand bonding in the esthetic treatment of anterior teeth:creating the illusion. J esthet Dent 1997; 9: 156-164.

8. Dietshi D. Free-hand composite resin restorations: a key to anterior esthetics. Pract Periodont Aesthetic Dent 1995;7: 15-25.