Norberto Manzanares Mayandia. Colaborador docente del programa de Master y Postgrado de Prótesis. Bucal e Implantología de la Universidad Internacional de Cataluña

Luis Giner. Director del programa de Master y Postgrado de Prótesis Bucal e Implantología de la Universidad Internacional de Cataluña. Barcelona

Introducción
Tal vez, uno de los principales problemas que nos podemos encontrar en nuestra práctica diaria, es el tratamiento de aquellos pacientes desdentados totales de larga evolución, o que en un breve período de tiempo y por causas, la mayoría de las veces de patología periodontal, acabarán perdiendo su función masticatoria natural (foto 1).

El tratamiento convencional que proporcionábamos hasta hace pocos años, consistía en la sustitución de las piezas dentarias por prótesis completas mucosoportadas, las cuales nos solucionaban el problema de una forma más o menos aceptable, siempre que existiera suficiente reborde alveolar (foto 2).

Por el contrario, cuando nos encontramos ante un edéntulo de larga evolución, la atrofia de las crestas nos impedirá conseguir un resultado óptimo para nuestro tratamiento con la consecuente insatisfacción del paciente.

Hoy en día, con la importante evolución de la implantología, podemos dar solución a estos casos de una forma sencilla, poco traumática y científica por los numerosos estudios que se llevan a cabo en este campo de la medicina. Con ello conseguimos dar estética, función y una seguridad a estos pacientes difícilmente alcanzable por otros métodos.


Objetivo del estudio
Se han tratado y evaluado un total de 54 pacientes con sobredentaduras en maxilar superior y en mandíbula, con un total de 184 implantes insertados. Las edades de los pacientes están comprendidas entre los 45 años y los 81 años.

Planificación del tratamiento
Tras realizar una detenida historia clínica del paciente se procede a realizar una ortopantomografía y a veces una telerradiografía (foto 3), para obtener información sobre el volumen de hueso del paciente. En caso de dudas sobre el hueso disponible y el tipo de hueso ante el que nos encontramos, se puede solicitar una tomografía (foto 4), para decidir los lugares más idóneos donde colocar los implantes.

Igualmente informaremos al paciente sobre el proceso quirúrgico y el resultado protésico esperado al finalizar el tratamiento, para evitar discrepancias entre los resultados obtenidos y los realmente esperados por el paciente. Además debemos dar información también acerca del proceso quirúrgico, tipo de prótesis, duración del tratamiento y presupuesto del mismo. Por último, y no por ello menos importante, dictaminar unas normas de control y mantenimiento de los implantes y de la prótesis del paciente.


Tratamiento quirúrgico
Hemos realizado la colocación de sobredentaduras sobre 2, 3 y 4 implantes. Dichos implantes se intentan colocar, si el estado óseo lo permite, en la zona de caninos y de los laterales, siendo éstos de una longitud entre los 10 y los 14 mm para obtener una correcta retención primaria y un mejor reparto de fuerzas al someterlos a la carga masticatoria.

Desde hace tiempo intentamos descartar la colocación de sólo 2 implantes (fotos 5 y 6), ya que la no integración de uno de ellos nos obligaría a reintervenir al paciente, lo cual siempre conlleva la pérdida de un mayor tiempo y la sensación de fracaso por no poder solucionar el caso, al menos por otro período de tiempo.

En mandíbula se han colocado implantes cuyo diámetro no superaba los 3,8 mm para evitar un excesivo aumento de temperatura que pudiera interferir con la integración del implante. Mientras que en el maxilar superior y en casos de huesos con predominio de la esponjosa el diámetro se ha aumentado a 4,2 mm para tener una mayor retención primaria al disponer de una mayor superficie de contacto implante-hueso.


Tratamiento protésico
Hoy en día con el uso de la técnica semisumergida (foto 7) y con el hexágono externo que disponen en los implantes (foto 8), usados en este estudio, conseguimos evitar a nuestros pacientes el tener que realizar una segunda cirugía de conexión del implante con el medio bucal, conservando intacto el epitelio queratinizado formado durante la fase de reposo del implante.

Con todo ello conseguimos en la gran mayoría de los casos el poder tomar las impresiones sin tener que usar técnicas para obtener una mejor calidad de encía alrededor de nuestros implantes (fotos 9 y 10).


De esta forma procedemos a la adaptación de los transfers sobre la cabeza de los implantes y previa comprobación radiológica (foto 11) del ajuste de los transfers sobre el hombro de los mismos tomamos a continuación las impresiones.

De los 54 pacientes tratados, en el 60 por ciento de ellos dichas impresiones fueron realizadas con alginato de alta precisión, y en el 40 por ciento restante se usaron siliconas. Decir que no se observaron diferencias significativas en el ajuste de las barras sobre las fijaciones según se hubiera realizado con uno u otro material de impresión (foto 12).

Una vez concluido el proceso de vaciado de los modelos, obtenemos con las réplicas el modelo definitivo de trabajo sobre el que confeccionaremos la barra y la prótesis definitiva (fotos 13 y 14).



En otras ocasiones la mesoestructura utilizada no es una barra sino el sistema de rótulas mediante las cuales conseguimos la fijación de la prótesis sobre los implantes, pero no de una forma rígida, sino con una cierta resilencia que dificulta la sobrecarga del sistema.

— Capuchón retentivo
— Tornillo de cierre.
— Esfera.
— Arandela.

Se trata de un sistema compuesto por una esfera y un capuchón retentivo. Dicho sistema engrana de la siguiente manera:
La arandela encaja sobre el hombro del implante. Posteriormente, la esfera con rosca interna se rosca sobre el implante. Y por último, todo el conjunto se inmoviliza con un tornillo estándar, con lo que se impide el aflojamiento de éste.

— Exágono de los implantes (A).
— Arandela + esfera conectadas (B).
— Capuchón retentivo sobre la esfera (C).
— Capuchón incluido en la prótesis (D).


Ventajas de las sobredentaduras
— Gran control del perfil labial.
— Es extraíble para su mantenimiento.
— Fonética equivalente a una prótesis completa convencional.
— Estética predecible.
— Útil en relaciones maxilo-mandibulares severas, como, por ejemplo, Clase II y III.
— Mayor predecibilidad técnica.

Desventajas de las sobredentaduras
— La predecibilidad no está basada en investigaciones a largo plazo.
— Es extraible (removible).

Conclusiones del estudio
• Muestra estudio de 54 pacientes.
• Total de 184 implantes insertados.
• Pérdida de 7 implantes.
• Colocación de 10 barras sobre 2 implantes.
• Colocación de 11 barras sobre 3 implantes.
• Colocación de 31 barras sobre 4 implantes.
• Colocación de 3 rótulas sobre 3 implantes.
• Colocación de 4 rótulas sobre 4 implantes.

Total: 54 pacientes y 184 implantes.

Se han producido 7 fracasos entre los 184 implantes insertados, y sólo uno de ellos ha sido en un implante sometido a carga.

Importante decir que todos los pacientes de este estudio han experimentado gran mejoría en la estabilidad y retención de sus prótesis al igual que en su poder de masticación, su fonética y su estética.

Conclusiones
Ante el pequeño porcentaje de pérdida de implantes, una vez más se demuestra que los implantes osteointegrados son tal vez la mejor solución para los pacientes con pérdidas de piezas dentarias y en especial en aquellos que la pérdida los ha convertido en pacientes desdentados totales. Mediante este procedimiento conseguimos reestablecer sus múltiples funciones, como hemos mencionado en el apartado anterior. v

Bibliografía
1. Emt T, Stalblad PA, Horaldson T. Funtional evaluation of patients treated with overdentures in the mandible supported by osteointegrated fixtures.

2. Naert I, De Clerk M, Theuniers G, Schepers. Overdentures supported by osseointegrated fixtures for the edentulous mandible. A 2.5 years report.

3. Michael J, Engelman. Oseointegración. Diagnóstico clínico y alternativas restauradoras.