Sonia Server Pons. Protésico dental. Javea (Alicante)

Resumen
Mi intención es informar sobre el tratamiento de las lesiones por atricción debidas a problemas disfuncionales temporomandibulares y parafuncionales (bruxismo).

Vamos a describir un caso concreto en el que el paciente sufre una gran preocupación por la pérdida del esmalte de las superficies oclusales y parte de sus piezas naturales. Los dientes anteriores (superiores e inferiores) muestran signos avanzados de atricción caracterizados por la sensibilidad y las grietas, estas superficies son extremadamente sensibles a los estímulos fríos; también los posteriores están muy abrasionados y muestran signos marcados de sensibilidad.

Por eso, en este caso hemos decidido rehabilitar totalmente su estructura dentaria, teniendo como objetivos del tratamiento la estética y la función, aliviar los síntomas de dolor y enlentecer el proceso de desgaste.

Introducción
La etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las consecuencias del bruxismo siguen siendo sujeto de investigación. El paciente se encuentra sufriendo no sólo dolor, sensibilidad e incomodidad, sino también ansiedad y tensión. Esta situación puede llegar a ser un círculo vicioso de acontecimientos o incidencias que causen más tensión, enfermedad y estado antiestético.

Eliminar los factores etiológicos y el concepto son principios de salud sobre los que basarse a la hora de tratar cualquier alteración. No obstante, siempre ha sido difícil adherirse a estos principios cuando nos enfrentamos al bruxismo y específicamente con uno de sus síntomas: la atricción de las superficies oclusales, es decir, la pérdida del esmalte y dentina en las superficies oclusales e incisales. La odontología restauradora convencional se desarrolla alrededor del tratamiento de las caries de fisuras oclusales e interproximales, porque estas eran las más comunes de la enfermedad dental. La llegada de la odontología preventiva y las tensiones de la sociedad moderna se han combinado para presentarse al dentista restaurador con un reto más importante relativamente nuevo; se trata de la restauración de estas lesiones por atricción. Vamos a describir un caso en el que mostraremos un concepto terapéutico alternativo para conseguir restaurar totalmente la pérdida de la estructura dentaria, debido al bruxismo mediante una rehabilitación total.

Análisis de las fases de trabajo
Un hombre de 65 años de edad acude a la consulta del dentista por el siguiente motivo: la evidente pérdida del esmalte en las superficies oclusales de sus dientes y el dolor que esto ocasiona. La exploración de sus dientes reveló facetas de desgaste muy severas y la pérdida de parte de su dentición natural (Figuras 1, 2 y 3).

La primera fase de nuestra reconstrucción está dirigida a confeccionar una placa de mordida especialmente elaborada para estabilizar la oclusión restableciendo así su armonía funcional, eliminando las interferencias de la zona de las articulaciones. Mediante la guía cónica es posible eliminar los problemas de deslizamiento surgidos.

La segunda fase de nuestra reconstrucción está dirigida a confeccionar un provisional para el paciente. Éste tiene dos funciones (Figuras 4 y 5):
• Debe contribuir a mantener las piezas talladas en perfecto estado.
• Debe asegurar la correcta dimensión oclusal dada por nuestro provisional, la cual perderíamos por la abrasión.

La tercera fase de la reconstrucción está dirigida a rehabilitar los maxilares.

Maxilar inferior
— Modelado

Un modelo en el que podemos apreciar los límites de la preparación sólo se obtiene con una buena impresión, estas fases de trabajo están relacionadas. Una vez tenemos el modelo empezamos con el trabajo, el modelado de los dientes (Figura 6).

A la hora de modelar no sólo debe dársele importancia al aspecto estético, sino también al funcional. Una vez concluido el modelado en cera resulta útil la confección de una llave de silicona; sólo así conservamos un punto de referencia con nuestro modelo inicial.
— Precisión
La precisión no es sólo el resultado del quehacer personal, sino más bien el producto de materiales adecuados, aparatos y técnica apropiada. Por ello es preciso recalcar que debemos partir siempre de una exacta preocupación y de una buena impresión.

Para garantizar una adecuada precisión es imprescindible trabajar con un microscopio, el uso de éste debiera convertirse en una rutina para el laboratorio, pero sólo cuando la calidad de la impresión responda a este tipo de inversión. Si no se dan bases de trabajo adecuadas, éste pierde su valor.

Nuestro patrón de cera se transformará hasta el último detalle en metal. La meticulosidad durante el modelado supondrá, como se verá a lo largo del trabajo, un ahorro de tiempo en el acabado de la pieza colocada (Figuras 7, 8 y 9).

Cualquier intento por reducir las fases de trabajo provocará problemas en la fase final. La precisión en la fase del modelado contribuye a una correcta forma de nuestras reconstrucciones.
— Prueba de la estructura
Es importante realizar la prueba de la estructura. Si durante la prueba de la estructura se observan problemas en cuanto al sellado marginal, es necesario repetir la impresión para una nueva estructura, aun cuando la decepción sea enorme. Cuando el sellado marginal sea satisfactorio se puede devolver el trabajo al laboratorio, para llevar al articulador la situación de la estructura.
— Técnica de blindaje cerámico
Para nosotros los protésicos, el blindaje en cerámica es con seguridad la fase más fascinante de toda la reconstrucción. Aquí se pone en juego la creatividad y todo el saber personal.

Toda situación presenta, en cuanto a forma, estratificación y cualquier otro detalle, toda una realidad que debe respetarse pero, al mismo tiempo, interpretarse. Por ejemplo, la estratificación de la dentina varía según la edad del paciente: en personas de edad, como es nuestro caso, la dentina se rompe por lo general en la zona incisal. Por el contrario, en una mordida joven la estructura de la dentina está recubierta de esmalte.

Las mismas diferencias se aprecian en la forma incisal: en los dientes de pacientes jóvenes, los mamelones están muy segmentados, por lo que se dispone de mayor espacio para estratificar masas incisales, masas transparentes, masas transparentes azuladas, etc.

En reconstrucciones grandes hay que tener en cuenta que el tono de cada uno de los dientes debe ser distinto. En nuestro caso se eligió el color A.2 para las centrales y laterales, puesto que el paciente cuando era más joven tenía este color. Para los caninos se tomó el color A.3.
— Técnica de estratificación
Hoy en día disponemos de materiales con los que es posible obtener excelentes resultados. Pero no es el material el que nos permite obtener resultados naturales, sino que en gran medida es la técnica de estratificación la responsable del éxito estético. Se puede decir que no es importante la masa incisal que se coloque al lado de la masa transparente o viceversa. Lo importante es aplicar contrastes entre una y otra capa.

Sin embargo, toda la atención que dedicamos al resultado estético no debe desviarnos del aspecto funcional de la reconstrucción.
— Prueba estética Se envía el trabajo blindado, sin pulir, a la clínica.

En esta fase no nos interesa el color, sino la forma y la armonía con la asimetría del rostro. Esta fase de trabajo es muy importante, en especial en reconstrucciones de gran envergadura.

En esta fase también se efectúa el primer control de oclusión en la boca del paciente.
— Glaseado
El pulido de la cerámica tiene mucha importancia, puesto que es parte del éxito estético. El glaseado proporciona mayor consistencia a la cerámica. Toda corona confeccionada en el laboratorio debe presentar características particulares en cuanto a color, forma y estratificación. El pulido debe acentuar todos los detalles e interpretar la propia estructura superficial del diente (Figuras 9, 10 y 11).

 


Finalmente colocamos la reconstrucción y colocamos los parámetros funcionales, que son los más importantes, aunque también los estéticos.

Los criterios para juzgar la oclusión son:
• En protrusión el contacto sólo se produce en incisivos.
• En los movimientos de lateralidad la disclusión está guiada por los molares.
• La oclusión céntrica se controla mediante papel de articular. La hoja debe deslizarse a la altura de los incisivos, mientras que a la altura de los molares debe sostenerse por el borde distal de los caninos.

Maxilar inferior
En este maxilar decidimos rehabilitar el caso con prótesis telescópica totalmente dentosoportada. Como en el maxilar inferior, preparamos un puente provisional de arcada completa. En una sola sesión se tallaron las piezas, se colocó la prótesis fija y se tomaron impresiones definitivas, arco facial y registros intermaxilares.
— Telescópicas primarias
En la mesa de rótula del paralelizador se determinó el eje de inserción que habríamos de dar a la prótesis para confeccionar las telescópicas primarias. Se determinaron las posibilidades de conicidad de cada corona primaria individualmente. Se elaboró el encerado con cera de fresar. En el cierre cervical se utilizó cera de cuellos. Se dejó un grosor mínimo de cera de 0,5 mm. Se revistió el encerado, y el colado se realizó por el método tradicional, utilizando una aleación de alto contenido en oro (Figuras 12 y 13).

Se probaron en boca para proseguir con la confección de las coronas telescópicas secundarias, tomando nuevamente arca facial y registros intermaxilares, para mayor seguridad (Figuras 14, 15 y 16).

— Telescópicas secundarias
Para conseguir un buen ajuste sobre las primarias, se utilizó resina fotopolimerizable. Con cera de modelar se acabó de dar forma, comprobando la estética y la función en el articulador. El colado de las secundarias empleó el mismo revestimiento que las primarias, modificando la concentración de líquidos. El tipo de aleación fue el mismo. Se ajustaron las coronas secundarias sobre las primarias ayudándonos de un aparato medidor de fricciones. Se silanizaron las superficies que iban a ser cubiertas con composite. Una vez aplicado el opáquer se colocó el composite. A la vez que se blindaban las capas se iba haciendo el ajuste oclusal en el articulador. Posteriormente se hizo el recubrimiento en resina de la zona alveolar (Figuras 17 y 18). Finalmente colocamos la reconstrucción en boca para controlar su estética y función. También valoramos todo el rostro del paciente, teniendo en cuenta el inicio del tratamiento y la conclusión del mismo (Figuras 19 y 20).

Conclusión
Con la tecnología moderna, ahora ya es posible restaurar la estética y función en casos de atricción avanzada producida por un hábito de bruxismo, respetando hasta cierto punto las exigencias del paciente, como ha ocurrido en este caso en el que el paciente quería una rehabilitación total fija, pero después de un minucioso estudio se concluyó que sólo era posible para el maxilar inferior, en el superior lo más adecuado era un prótesis removible, que en este caso tiene todas las ventajas de la prótesis fija y otras propias de la removible: higiene y flexibilidad a futuros cambios y reparaciones.

Agradecimientos
Agradecimientos a la doctora Jane Mary Wilman (n.º col. 1984) por poner a mi disposición el estudio y el paciente para la ilustración del caso. Deseo expresar también mi gratitud a los señores Joachim Drescher (Meisterlabor en Duesseldorf, 1988) y Jens Graebner-Rossins (protésico dental en Munich, 1979), por su ayuda técnica y práctica.

Correspondencia
Sonia Server Pons
Obispo Juan Osta, n.º 3, p. 2
46780 Oliva (Valencia)
Tel.: 679 17 92 26
962 85 16 00.v

Bibliografía

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2. Attanasio R. Nocturnal bruxism and its clinical management. Dent Clin North Am, 1988.

3. Nel JC. Bruxism: understand, diagnose and treat this problem early. Pros Insght, 1988.

4. Grober G. Vorstand der Abteilung für Prothetik des Zahnarzlichen Institutes der Universitat Basel.

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