Walter Zugal. Doctor en Medicina. Brixiegg

Introducción
Desde la introducción de la jeringa de compresión (también llamada jeringa de pistola) a principios de los años ochenta, los clínicos y profesionales han experimentado y descrito una y otra vez las ventajas de la anestesia intraligamentosa (AIL), y también sus efectos indeseados.

Sin embargo, la AIL nunca se convirtió en un método comparable en uso a la anestesia terminal o a la anestesia de conducción. En las indicaciones consideradas, con las jeringas de pistola los odontólogos podían producir efectos que, injustamente, se atribuían al método.

También con las jeringas de la siguiente generación (las jeringas de aletas dosificadoras), un odontólogo impaciente podía cometer errores de uso. En cambio, en manos de odontólogos experimentados y cuidadosos estas agujas ampliaban el espectro de la anestesia local dental.

Tras cinco años de aplicación práctica queríamos llevar a cabo un estudio sistemático para responder a la pregunta siguiente: ¿Dónde están las fronteras de la AIL y dónde no se consigue el efecto deseado (la desaparición del dolor sin efectos secundarios indeseados) mediante su aplicación?

Hipótesis
En la práctica odontológica, la anestesia intraligamentosa está indicada en:
• Tratamientos de restauración de dientes individuales, preparaciones de cavidades y de coronas
• Tratamientos endodónticos.
• Inyecciones posteriores debajo del dique de caucho.
• El diagnóstico diferencial de molestias pulpares de diagnóstico incierto.
• Extracciones de dientes individuales de la dentadura definitiva.
• Pacientes de riesgo que hayan sufrido un infarto de miocardio, que sean portadores de bypas
o tengan problemas de circulación, entre otras dolencias.
• Pacientes con diátesis hemorrágica y pacientes que tomen medicamentos tipo Sintrom.
• La prevención de heridas postoperatorias, por ejemplo en niños y personas discapacitadas.
• Conclusión de anestesias parciales en anestesias de conducción que no hayan actuado.
• Operaciones periodontales, por ejemplo escisiones de pequeño tamaño.

Constituye un método para hacer desaparecer el dolor, que no limita el tratamiento médico dental.

Tras una anamnesis y antes de comenzar el tratamiento, es conveniente informar al paciente de la necesidad y las posibilidades de eliminar el dolor, así como de los riesgos y efectos no deseados de los métodos de anestesia local, de conducción, terminal e intraligamentosa.

Los riesgos y efectos no deseados aparecen reflejados en la Tabla 1.


Nuestra hipótesis es que la AIL (utilizando el instrumental y los anestésicos más avanzados) en manos de odontólogos experimentados, constituye un método, que puede aplicarse de manera generalizada en las indicaciones mencionadas, para eliminar el dolor local y su efecto es comparable con el de los métodos clásicos de anestesia de conducción y de infiltración, presentando, sin embargo, ventajas considerables para el paciente.

Materiales y métodos
El odontólogo practica desde hace varios años la AIL; su utilización se corresponde con los últimos avances científicos publicados (1).

Ya que por una parte el odontólogo tiene que superar la resistencia del tejido periodontal, y por otra la inyección demasiado rápida del anestésico puede provocar una dislocación del diente en el alvéolo (2), el odontólogo tiene que controlar el volumen, el tiempo y la presión de inyección. En la práctica, con una jeringa de pistola esto es casi imposible, mientras que con una jeringa de aletas dosificadoras es más fácil.

La última generación de jeringas AIL —las jeringas de rueda dosificadora, sin palanca intermedia— permiten al odontólogo una inyección directa y que puede controlar suavemente.

Tobien y Schulz investigaron en mandíbula de cerdo si con la nueva jeringa se podía adaptar la presión de inyección a las características del paciente evitando efectos indeseados. Los valores conseguidos muestran que el factor tiempo tiene una influencia fundamental en lo que se refiere a la presión de inyección para superar la resistencia del tejido a la inyección de un volumen determinado. Cuanto mayor sea el tiempo de inyección, menor será la contrapresión que se debe superar. Parece que el tejido reabsorbe lentamente el volumen inyectado, y en consecuencia disminuye la resistencia a la inyección.

En esta prueba se utilizaron jeringas Citoject habituales en el mercado y jeringas de rueda dosificadora Soft.Ject (ver Figura 1).

Las cánulas utilizadas fueron agujas de inyección AIL adaptadas al sistema con un diámetro de 0,3 mm, una longitud reducida de 13 mm con filo extracorto.

Las agujas de inyección no deben tener una longitud menor de 12 mm ni mayor de 16.

A causa del efecto vasoconstrictor deseado (3) se utilizó como sustancia anestésica articaína con adrenalina a 1 : 200.000 (por ejemplo ultracaína D-S o ubistesina), que a menudo se utiliza para anestesias terminales y de conducción.

El odontólogo estaba familiarizado con el método AIL, así que no fue necesaria una fase de adaptación.

Se estableció que debían efectuarse unas 200 anestesias de dientes individuales. Para cada diente se elaboró una ficha para poder relacionar las anestesias adicionales con los dientes que las requerían.

Por cada raíz de diente –de acuerdo con los últimos avances científicos– se inyectaron 0,2 ml de anestésico en al menos 20 segundos. En dientes de dos raíces se efectuó una inyección en distal y una en mesial, siendo la segunda inyección de mayor duración (> 20 s.)
Si hacía falta una tercera inyección (por ejemplo en dientes de tres raíces) el tiempo de inyección tenía que alargarse considerablemente (>= 25 s), ya que el anestésico inyectado sólo puede extenderse lentamente por el tejido que rodea al diente, y con ello se puede evitar cualquier movimiento del diente en el alvéolo dental.

Durante la inyección se introdujo un volumen de líquido en un espacio que ya está completamente lleno. Puesto que los líquidos no pueden comprimirse, si la inyección se efectúa muy rápidamente la superficie alveolar podría dilatarse o se podría ocasionar una distopia del relleno líquido periodontal para compensar la presión hidráulica (2). Los efectos serían los descritos –reversibles– en la bibliografía. Efectos indeseados como sensación de elongación, dolor de presión o contactos previos tras la disminución del efecto de la anestesia intraligamentosa.

El tiempo necesario para la inyección se ve ampliamente compensado por la eliminación del tiempo de latencia; la sensación de dolor se elimina inmediatamente con la AIL. Normalmente la anestesia actúa completamente y en profundidad tras aproximadamente 30 segundos –después de haber puesto la inyección– así que el tratamiento puede comenzar inmediatamente.

Para conseguir una anestesia completa son muy importantes el punto de inyección muy cerca del cuello del diente y la inserción de la punta de la cánula en el surco.

En dientes de dos raíces se recomienda un punto de inyección en distal y uno en mesial, y en caso necesario otro punto de inyección en la bifurcación de la raíz.

La aguja de la cánula se introduce con una inclinación de aproximadamente 30º a lo largo del cuello del diente en el surco y a una profundidad de 1-2 mm, máx. 3 mm, hasta que esté bien apoyada.

Cuando la cánula está bien apoyada, superar la contrapresión del tejido periodontal cuidadosamente – sin hacer fuerza – con una inyección lenta.

Mientras dure la inyección debe percibirse claramente una contrapresión, que se superará mediante una suave presión. La presión ejercida por el odontólogo es menor cuanto más dure el tiempo de inyección, y varía de un diente a otro.

Para la valoración sistemática de los 200 casos definidos se examinaron los dientes uno a uno y la anestesia local correspondiente aplicada en cada caso también se analizó individualmente.

Resultados
Se anestesiaron 205 dientes a 132 pacientes en 186 sesiones.

Se compuso de los pacientes que siguen:
—Pacientes normales: 96 (72,7 por ciento).
—Pacientes de riesgo cardio-vascular: 4 (3 por ciento).
—Niños: 31 (23,5 por ciento).
—Personas discapacitadas: 1 niño (0,8 por ciento).

De acuerdo con la hipótesis de trabajo, según la cual la AIL está indicada sin excepción en los casos anteriores, se llevaron a cabo anestesias locales con la composición que normalmente utilizamos en la práctica, concretamente, en:
—Restauraciones: 153 casos (74,6 por ciento).
—Tratamientos de endodoncia: 3 casos(1,5 por ciento).
—Extracciones: 30 casos (14,6 por ciento).
—Otros tratamientos, por ejemplo, preparaciones de coronas, gingivectomías, suturas, etc: 19 casos (9,3 por ciento).

Para las inyecciones se utilizaron al principio con la misma frecuencia los sistemas de inyección habituales en el mercado, Citoject y Soft.Ject. En la práctica se demostró que la jeringa con rueda dosificadora Soft.Ject permite un uso más suave y es más adecuada para conseguir una anestesia eficaz.

A causa de la transmisión directa de la presión –sin palanca intermedia– el odontólogo podía percibir toda la contrapresión. Las distintas circunstancias anatómicas dieron lugar en algunos casos a que hubiera que superar una contrapresión mayor o menor. Si la contrapresión resultaba excesiva, el odontólogo tenía la posibilidad de elegir otro punto de inyección, donde el espesor del tejido fuera menor y, en consecuencia, la contrapresión menor.

Debido a los mejores resultados poco a poco sólo se utilizó la jeringa Soft.Ject (82,9 por ciento de los casos). Sin embargo, en manos de odontólogos experimentados la jeringa Citoject es un instrumento muy adecuado para la AIL.

El dolor de inyección registrado en 27 casos (13,2 por ciento) se acusó de forma desproporcionada en niños. Para reducir la sensibilidad del borde gingival, antes de insertar la cánula se recomienda poner una gota de anestésico en la zona del surco periodontal donde se efectuará la inserción. Esto es fácil de hacer, especialmente con la aguja Soft.Ject.

En el 91,7 por ciento de los casos la anestesia resultó eficaz (188 de 205 casos), con inyección posterior AIL (12 casos) la cuota de eficacia aumentó a 97,6 por ciento. Tres pacientes sufrieron pequeños dolores. Se completó con una AL; un caso (diente 27) resultó resistente (fracaso de la anestesia).

Excepto en el caso en el que la anestesia no surtió efecto, prácticamente no se observó un período de latencia entre la inyección y el comienzo del efecto de la anestesia.

El volumen de anestésico inyectado por diente depende en gran medida del número de raíces del diente. La cantidad de aproximadamente 0,2 ml de anestésico por raíz de diente mencionada en la bibliografía coincide con nuestros resultados. En casos aislados se recomienda aumentar ligeramente esta cantidad para asegurar una eficacia inmediata de la anestesia. En cualquier caso el volumen de anestésico utilizado en la AIL siempre es significativamente menor que en una anestesia convencional de infiltración o de conducción.

La duración de la anestesia se situó en un 96,1 por ciento o, lo que es igual, 196 casos en aproximadamente 30 minutos. Transcurrido este tiempo el paciente había recuperado de nuevo la sensibilidad.

Ningún paciente sufrió las molestias mencionadas en la bibliografía, en este caso sensación de elongación y dolor de presión tras la disminución de la anestesia. La razón para ello hay que atribuírsela seguramente a la experiencia en el método de la anestesia intraligamentosa que con los años ha ido adquiriendo el odontólogo.

La inyección muy lenta y cuidadosa del anestésico en la zona alveolodental, dándole tiempo suficiente al tejido que rodea al diente para reabsorber el anestésico inyectado, es esencial para que no se produzcan las molestias mencionadas. El anestésico se inyectó despacio (>20 s para 0,2 ml) y de forma controlada.

En ningún caso se observaron alteraciones en la reparación de tejidos después de las extracciones (dolor post-extractionem o alvéolo seco). Como ya indicaron Heizmann y Gabka (1), esto se debe probablemente al método de anestesia intraligamentosa aplicado lege artis.

Los detalles del registro clínico de las 205 anestesias intraligamentosas efectuadas se reúnen en la Tabla 2.

Se anestesiaron 205 dientes en 132 pacientes en 186 sesiones.

Discusión
Los resultados observados demuestran que la anestesia intraligamentosa, en la aplicación práctica rutinaria, no implica riesgos injustificables ni provoca efectos indeseados si se efectúa en las condiciones establecidas.

La AIL tiene, no sólo para el odontólogo sino también para el paciente, las siguientes ventajas, en comparación con los métodos convencionales de anestesia dental de conducción e infiltración:
El comienzo casi inmediato —sin período de latencia— del efecto de la anestesia hace posible empezar el tratamiento enseguida sin interrumpir el trabajo; la anestesia de dientes individuales que se logra con la AIL hace posible que en la misma visita se traten dientes situados en distintos cuadrantes.

Gracias a la corta duración de la anestesia y la falta de la sensación de insensibilidad en mejillas, lengua y labios el paciente puede seguir cumpliendo con sus obligaciones laborales y sociales inmediatamente después del término del tratamiento.

Apenas se producen fracasos de la anestesia, en caso necesario, las inyecciones posteriores completan la analgesia.

Se ha reducido considerablemente el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares en pacientes con problemas circulatorios; los pacientes con trastornos hemorrágicos pueden anestesiarse con intraligamentosa lege artis sin tener que tomar medidas especiales.

En niños y personas discapacitadas se ha reducido claramente el riesgo de sufrir mordeduras en la fase postoperatoria.

La utilización del instrumental disponible ha acabado con el miedo a la “jeringa”.

La posibilidad de una bacteriemia descrita ocasionalmente en la bibliografía no se ha observado hasta el momento en 5 años de aplicación generalizada.

Con respecto a lo anterior es necesario precisar que los pacientes con riesgo de endocarditis merecen especial atención, puesto que en estos casos la metástasis de bacterias en la sangre puede ocasionar serias complicaciones. Especialmente las intervenciones invasivas se deben tratar con antibióticos. Sin embargo, esta medida de precaución debe tomarse no sólo en la AIL sino también en otras manipulaciones del surco gingival, por ejemplo al eliminar la placa.

Los modernos sistemas de jeringas de tercera generación para la AIL, las jeringas con rueda dosificadora, como por ejemplo Soft.Ject, hacen posible que un odontólogo con cierta experiencia pueda practicar eficazmente la anestesia intraligamentosa.

Las jeringas de pistola, incluidas las de limitador de presión, no se han incluido en este estudio porque con estas jeringas —incluso con limitador de presión— es posible ejercer una presión 90 N que supera los valores límite tolerados. Con la jeringa Sof.Ject se registraron presiones de < 0,1 Mpa (Mpa = 1N/qmm o 0,1 bar), que los odontólogos pueden regular con precisión. Comparando directamente Soft.Ject con Citoject, la jeringa de rueda dosificadora ofrece más ventajas al usuario que la jeringa con palanca de dosificación. Con la jeringa Soft.Ject es posible obtener una presión exacta. En estos sistemas de inyección no existe ninguna palanca que aumente la fuerza aplicada, así que el odontólogo percibe en la mano la contrapresión. Si la rueda dosificadora no se puede girar más, la resistencia del tejido es demasiado grande. Indica que hay que optar por otro punto de inyección, para mantener la estructura anatómica. Al término de la inyección se puede disminuir la presión volviendo a girar la rueda en sentido contrario. De este modo el anestésico no se derrama en la boca y no deja un sabor desagradable. Un consejo para odontólogos que utilicen la hipnosis: puesto que en la AIL con la Soft.Ject no se siente el dolor de la inyección ni se produce insensibilidad, da la sensación de que el tratamiento se lleva a cabo sin jeringa. Esto proporciona al odontólogo una ayuda añadida. Se sabe por la práctica que algunos pacientes sólo se tranquilizan si sienten la insensibilidad y piensan que actúa la anestesia. En este caso se indica una anestesia terminal o de conducción, para descartar la sensación subjetiva de fracaso de la anestesia. Con el sistema Soft.Ject — es decir, sistemas de inyección y cánulas adaptadas— por primera vez el odontólogo tiene a su disposición un instrumental que le permite eliminar en condiciones controladas el dolor de forma cuidadosa y segura y casi sin fracasos de la anestesia.


Correspondencia
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Bibliografía

1. Heizmann G. Nutzen und Grenzen der intraligamentären Anaesthesie, ZM. 1994; 84 (24): 46-50.

2. Huber. Auswirkungen der intraligamentáren Anästhesie auf die Zahnbeweglichkeit, Dtsch Zahnärztl Z, 1988; 43: 313-316.

3. Gray. Periodontal ligament injection: with or without a vasoconstrictor? Br. Dent. J., 1987; 162: 263-265.