Luis Fernando Morales Jiménez Médico estomatólogo Ortodoncia

Francisca Luque Zamorano. Auxiliar de Clínica de A.P. Pilar Cañizares Romero. Logopeda. Córdoba
Se describen algunas maloclusiones cuyos orígenes tienen un marcado componente neuromuscular y en las cuales, la intervención de logopedas no sólo contribuirían mediante ejercicios miofuncionales a la corrección precoz de las mismas, acortando el tiempo de duración de nuestros tratamientos, sino que además, incidiría positivamente en la prevención de la recidiva. Nos estamos refiriendo concretamente a las maloclusiones transversales y verticales derivadas de la respiración bucal, succión digital y deglución atípica.

Introducción
Respiración bucal
En mayor o menor medida todos los niños respiran por la boca con determinada frecuencia, sobre todo en congestión nasal aguda, durante periodos de ejercicio o actividad, etc., pero cuando esto se prolonga en el tiempo por anomalías anatómicas (hipertrofia adenoidea, desviación de tabique, hipertrofia de cornetes, etc.) u otras enfermedades como la congestión crónica nasal, asma o alergias que producen obstrucción crónica de vías respiratorias altas (1, 2), aparecen una serie de cambios estructurales en el complejo naso-maxilar directamente relacionados con el tiempo transcurrido. Ni que decir tiene que el tratamiento médico o quirúrgico precoz según corresponda para el alivio del compromiso respiratorio sería fundamental a la hora de limitar dichos cambios.

Pero el problema se plantea cuando una vez solucionado dicho obstáculo nasal, el niño persiste en la respiración bucal afianzando el hábito que había adquirido. Es sobradamente conocido que dicha situación conlleva a una posición más inferior de la lengua (1, 3) desestabilizando el equilibrio de fuerzas lengua-musculatura perioral sobre el maxilar, en favor de esta última, produciendo su estrechamiento y abombamiento (paladar ojival), además de favorecer la postura de boca abierta, como indican otros autores (4, 5). Pero además este cambio postural conduce a la sobrerupción de molares, favoreciendo la posterorrotación de la mandíbula, dando como resultado una imagen de cara alargada y estrecha. También el predominio de los músculos elevadores del labio superior hace que éste se dirija hacia arriba y adelante, no contactando con el inferior, y describe un arco en lugar de una línea horizontal normal como se muestra en las Figuras 1 y 2.

De esta manera, el labio superior corto e hipotónico deja de actuar sobre los incisivos superiores que se inclinan hacia adelante produciéndose un protusión dentoalveolar (Figura 3). Seguidamente, puesto que los incisivos inferiores no contactan con los superiores, se produce una egresión de los mismos, que es seguida por el labio inferior que se coloca entre ambos incisivos, empujando más hacia fuera a los superiores.

Succión digital
En las primeras etapas de la vida, los comportamientos de succión (digital, chupete) parecen obedecer a un impulso inherente y biológico (6), pero estos hábitos, cuando se prolongan más hallá de los años preescolares pudieran contener algún componente psicológico. De cualquier manera su permanencia influye negativamente en el desarrollo del complejo bucodentario como se ha descrito en la literatura (7, 8).

En primer lugar nos llama la atención la mordida abierta anterior, que en la mayoría de los casos va acompañada con mordida cruzada posterior por estrechamiento de la arcada superior. También se produce un aumento en sentido antero-posterior del maxilar con protrusión dentoalveolar y relación de clase II como han descrito otros autores (9, 10, 11) y reflejamos en la Figura 5 .

El mecanismo etiopatogénico más aceptado en la actualidad que explica estas maloclusiones se corresponde con la presión que realizan los dedos (habitualmente el pulgar) sobre la región anterior del paladar, de tal manera que produciría el prognatismo y elevación de los incisivos, a la vez que el mismo dedo presiona hacia lingual los incisivos inferiores facilitando el resalte y la clase II (Figura 4). El estrechamiento transversal del maxilar (no siempre acontece) podría estar relacionado con el descenso de la lengua al estar ocupada la cavidad oral por el dedo, con el consiguiente desequilibrio de fuerzas musculares comentadas en el apartado anterior.

Deglución atípica
Otro hábito que frecuentemente observamos en la clínica diaria es la deglución atípica, conocida también como deglución infantil, ya que durante el primer año de vida el lactante al deglutir debe proyectar la lengua hacia adelante para producir el cierre de la cavidad oral. El problema se plantea cuando esta forma de deglución persiste en etapas posteriores de la vida, de forma primaria o bien asociada a succión digital, como ha descrito Melsen (12). El mecanismo etiopatogénico en el adulto se traduce en una interposición lingual entre los dientes para estabilizar la mandíbula y producir el sellado de la cavidad oral (Figuras 6, 7, 8) con la consiguiente mordida abierta anterior (13).

De la misma manera que lo descrito anteriormente, la falta de presión lingual y la fuerte presión de los músculos buccinadores ocasiona el deficiente desarrollo transversal del maxilar, pudiendo coexistir de esta manera una mordida cruzada posterior.

Enfoque logopédico
Desde el punto de vista de la logopedia y atendiendo a lo anteriormente descrito, las funciones reflejo-vegetativas que estamos tratando (succión, masticación y deglución), son funciones prelingüísticas, es decir, que utilizan la misma neuromusculatura para preparar el mecanismo del lenguaje articulado. Cuando enseñamos a un niño a respirar y a alimentarse correctamente, concomitantemente estamos favoreciendo que se desarrollen las estructuras del lenguaje hablado. La forma y el contorno de las arcadas dentarias como hemos visto anteriormente, la mímica expresiva y la articulación de la palabra van a tener un desarrollo normal si todas estas funciones siguen unos patrones correctos (14); muy importante esta última ya que las praxias del habla son las mismas que en la deglución, en este caso la lengua toca los mismos puntos de articulación de los fonemas. En las maloclusiones antedichas, es frecuente que los fonemas (s, ch, y ) (t, d) (l, n) (p, b, m) se encuentren alterados, por lo tanto debemos trabajar en el campo de la logopedia, las dislalias que por estas causas y paralelamente se desarrollan.

Empleando la terapia miofuncional y orofacial integrativas, reeducamos todas las funciones y éstas deben estar interrelacionadas. Ejemplo de ello es que son necesarios realizar ejercicios respiratorios en la deglución atípica, y ejercicios de deglución y posturales en el respirador bucal.

Tratamiento
Lo ideal en el tratamiento del paciente respirador bucal sería la corrección precoz del problema respiratorio, y que como afirma Hultcrantz (15), se correspondería con características faciales más deseables. Pero si el hábito persiste a pesar del tratamiento y las alteraciones mencionadas ya están establecidas, procede una actitud ortodóncica y ortopédica precedida por la rehabilitación del sistema neuromuscular. La colaboración de los profesionales logopedas en este sentido debe ser paralela a los tratamientos instaurados por el ortodoncista (16), y debe persistir hasta la corrección completa del hábito. Como ejercicios mioterápicos a realizar por los niños bajo la supervisión del logopeda destacamos los siguientes, como otros autores han recomendado (17, 18):

A)-Para el entrenamiento de la respiración nasal:
1. Con espejo tipo Glatzel con la boca cerrada tiene que realizar varias inspiraciones y espiraciones por la nariz y empañar el espejo. Después inspirar por una narina y espirar por la otra alternativamente.

2. Con un trozo de oblea o galleta entre los labios mientras el niño lee, ve la televisión, etc. aumentando progresivamente la duración.

B) Para aumentar la tonicidad labial:
1. Ejercicio del botón: sujetar en vestíbulo bucal un botón anudado con hilo dental, se tira del hilo y el niño debe intentar que no se le escape con la fuerza de los labios.

2. Ejercicio de la cuchara: sujetar con los labios el extremo de una cuchara de plástico manteniéndola en el plano horizontal. Se le añade un peso en el otro extremo y el paciente debe intentar equilibrarla con la fuerza de los labios.

3. Ejercicio del lápiz: sujetar un lápiz en el centro de los labios sin bajarlo ni levantarlo mientras el logopeda cuenta hasta 8 (se repite la cuenta progresivamente hasta 15).

4. Ejercicio del depresor: se coloca una pieza de plomo o una moneda en cada extremidad de un depresor lingual y pedimos que lo mantenga entre los labios mientras vamos aumentando el peso.

C) Para alargar el labio superior:
1. Morderse el labio superior con los incisivos inferiores.

2. Ejercicio de la máscara: sujetar todo el labio superior con los dedos y tirar hacia abajo lo máximo posible. Alcanzada esta posición el niño debe conservarla todo lo que aguante.

3. Ejercicio de la goma: mantener una pequeña goma debajo del labio superior con los labios cerrados. Repetir la operación pero con la boca abierta sin que la goma se escape.

De la misma manera, en los problemas de succión digital un tratamiento precoz a partir de los 5-6 años (antes de esta edad lo desaconsejan los psicólogos) podría reducir en gran medida las alteraciones mencionadas; pero si éstas ya se hubiesen instaurado, sería de gran ayuda a los educadores un aparato de corrección-deshabituación. Nosotros proponemos una placa Hawley con rejilla incorporada que impediría físicamente la succión atípica, a la que se podría añadir un tornillo de expansión en los casos de mordidas cruzadas posteriores por micrognatismo maxilar transversal. La activación del arco vestibular de la placa reduciría la protrusión dentoalveolar de los incisivos superiores y la mordida abierta (Figura 9).
En los pacientes perseverantes de la deglución atípica, los ejercicios mioterápicos instaurados tempranamente serían de gran ayuda para limitar el desarrollo de la maloclusión y restablecer el tono de la musculatura perioral. A continuación se proponen algunos de los más eficaces:
1. Echar agua en la boca del paciente con una jeringa e instarle a que posicione la lengua en los pliegues palatinos y realice movimientos de adelante-atrás para tragarla. Esta operación se realiza primero con la boca abierta, después con los dientes cerrados y en tercer lugar con la boca cerrada y dientes en oclusión.

2. Un ejercicio más sencillo es que el niño trague saliva colocando la punta de la lengua en el paladar.

Lógicamente la terapia rehabilitadora de los logopedas debe ir seguida de un tratamiento ortodóncico que restituya la normoclusión mediante el empleo de aparatos o placas reeducadoras (placas Hawley con rejilla u orificio de recordatorio, rodillo lingual, quad-helix de interposición lingual, etc.) que además refuerce la conducta de deshabituación.

Nosotros estimamos que los resultados dependerán de la colaboración del niño y fundamentalmente de los padres, ya que los ejercicios descritos anteriormente producen un efecto satisfactorio cuando se realizan a diario durante más de 15 o 20 minutos y por un periodo de tiempo no inferior a tres o cuatro meses, siendo la constancia de los padres un apoyo de incalculable valor para que dichos ejercicios sean realizados por el niño como parte de un juego y no una obligación.

Correspondencia
Luis Fernando Morales
Jiménez
Clínica CID
rgr@clinicacid.com

Bibliografía
1. Principato JJ. Upper airway obstruction and craniofacial morphology. Otolaryngol. Head Neck Surg 104: 881-890. 1991.

2. Strnad J. The cause and effect of mouth-breathing as related to malocclusion. Rhinology 16: 191-196. 1978.

3. Adamidis IP et cols. The effect of lympadenoid hypertrophy on the position of the tongue, the mandible and the hyoid bone. Eur J.Orthod 5: 287-294. 1983.

4. Gross AM, et al. Rhinometry and open mouth posture in young children. Am.J. Orthod Dentofacial Orthop 103: 526-529. 1993.

5. Gross AM, Kellum GD, Michas C. Open-mouth posture and maxillary arch width in young children: A three-year evaluation. Am.J.Orthod Dentofacial Orthop 106: 635-640. 1994.

6. Johnson ED, Larson BE. Thumb-sucking: Literature review. ASDC J.Dent Child 60: 385-391, 1993.

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9. Bowden BD. A longitudinal study of the effects of digit and dummy-sucking. Am J Orthod Dentofacial Orthop 52: 887-901. 1996.

10. Bowden BD. The effects of digital and dummy sucking on arch widths, overbite, and overjet: A longitudinal study. Austral Dent J 11: 184-190, 1966.

11. Larsson E. Dummy and finger-sucking habits with special attention to their significance for facial growth and occlusion: Effect on facial growth and development. Swed Dent J 65:605-634, 1972.

12. Melsen B, Stensgaard K, Pedersen J. Sucking habits and their influence on swallowing pattern and prevalence of malocclusion. Eur J Orthod 1: 271-280, 1979.

13. McLaughlin R., Bennett J, Trevisi H. Mecánica sistematizada del tratamiento ortodóncico. Ed. Harcourt. Nivelación de la arcada y control de la sobremordida 129-160, 2002.

14. Agustoni CH. Deglución atípica. Guia práctica de ejercitación para su reeducación. Ed. PUMA, 1983.

15. Hulcrantz E, et al. The influence of tonsillar obstruction and tonsillectomy on facial growth and dental arch morphology. Int.J.Pediatr. Otorhinol. 22: 125-134.,1991.

16. Morales LF. Estudio de la maloclusión infantil en la zona norte de Córdoba. Cuatro años de programa de salud bucodental. Gaceta Dental 121: 90-92, 2001.

17. Zambrana N, Dalva L. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Ed. Masson, 1998.

18. Moyers R. Manual de Ortodoncia. Ed. Interamericana, 1958.