Ana Cabeza Martínez. Licenciada en Odontología. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Europea CEES. Madrid

Resumen
El Consentimiento Informado (CI) está intrínsecamente unido a las actividades dentales diarias y a las expectativas del paciente.

Además tiene un papel fundamental en las relaciones del profesional con el “consumidor” de asistencia dental. Se trata de una base fundamental sobre la que cimentar confianza y fidelización con el cliente informándole con suficiente claridad los detalles del tratamiento recomendado y sus alternativas, que voluntariamente acepta y recibe pero sin garantizarle ni asegurarle los resultados.

La anotación sin signos y la actualización de datos en la historia clínica o en archivos multimedia es una de las condiciones más importantes para que la descripción de los servicios sea completa y correcta. Es imprescindible hacer el CI verbal y escrito ya que, en caso de que un paciente realice una pregunta especialmente difícil, esté enfadado, presente una queja ante posibles problemas posteriores, sólo se pueden comprobar los datos detallados y registrados.

Palabras clave
Consentimiento Informado, Ley General de Sanidad, Información amplia verbal y escrita, Historia Clínica detallada, Odontología Legal.

Introducción
En los últimos años la odontología ha evolucionado de forma comparable a los saltos cuánticos de la informática. Se ha abierto una brecha importante entre el tratamiento dental y los tratamientos más sofisticados que mejoran la estética. Todo ello conduce al aumento de las expectativas del paciente que, como miembro de una sociedad de consumo, son cada día más altas y también a que un importante número de personas ya no acepten que se les trate como pacientes en el sentido convencional, sino como “consumidores” de asistencia odontológica, lo cual está relacionado con la exigencia de ser tratado por el dentista con obligación de resultados.

Esta modificación del comportamiento del paciente, el incremento de casos en los que se pide responsabilidad y las normas que fija la Ley General de Sanidad (LGS) exige solicitar el CI a los usuarios para realizar cualquier intervención, ha alterado sustancialmente la relación profesional y ha supuesto una modificación en la relación odontólogo paciente, que, ha estado siempre regida por el principio del Paternalismo.

Según este principio, el paciente depositaba toda su confianza en manos del dentista, quien le aplicaba el tratamiento que consideraba mas apropiado sin dar explicación alguna de lo que hacía.

El paciente no disponía del derecho a ser informado sobre el procedimiento terapéutico al que se le iba a someter, simplemente se dejaba llevar por la confianza en las capacidades clínicas del profesional, en su experiencia y en su juicio.

Tampoco se le brindaba la libertad de aceptar o rechazar el tratamiento, pues se daba por válido por el hecho de acudir a solicitar sus servicios. Al profesional no se le exigían resultados concretos.

En España, hoy, la relación médico paciente sigue las normas vigentes recogidas con carácter general en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad, (promulgada el 25 de abril de 1986), y concretamente en sus apartados 5, 6 y 9. Las decisiones las toma el paciente.

Esta relación comienza por el deber del profesional de informar al paciente en términos claros y sencillos, incluyendo diagnóstico, pronóstico, detalles del tratamiento recomendado y sus alternativas, posibilidad de modificación del plan de tratamiento, riesgos que puedan surgir durante o después del mismo, no garantizar ni asegurar los resultados que puedan obtenerse.

Sólo después de informar al interesado, aclarar sus preguntas y dudas y manifestado el paciente por escrito su voluntad a autorizar y someterse al tratamiento, el odontólogo podrá actuar.

Definición
Nuestra doctrina ha definido al CI como el procedimiento normativizado, en la relación médico paciente, en virtud del cual el médico explica al paciente capacitado el alcance de la intervención diagnóstica o terapéutica que se le va a realizar, sus riesgos y beneficios, así como sus posibles alternativas.

El paciente teniendo en cuenta la información recibida en términos comprensibles, podrá decidir libremente si acepta o no someterse al tratamiento médico proyectado, propuesto y suficientemente explicado.

Se trata, según la doctrina, de un proceso gradual y esencialmente verbal sobre el alcance de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que se va a someter al paciente, a los efectos de que éste los apruebe o los rechace.

El Consentimiento Informado debe otorgarse antes del acto médico y es importante que la información se prolongue a lo largo del tratamiento.

Realizar el tratamiento sin el CI del paciente puede constituir un atentado contra su libertad personal e incluso según el artículo 172 del nuevo Código Penal, puede dar lugar a un delito de coacciones.

La información es un requisito ineludible del consentimiento. Sin información no hay verdadero consentimiento, por mucho que éste se haya recogido en un documento escrito.

Regulación actual
La práctica médica del CI lo recoge la ley Española en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad aprobada el 25 de abril de 1986.

En este artículo se manifiestan los siguientes derechos del paciente que obligatoriamente deberán ser respetados por el odontólogo en el ejercicio de su profesión:
1.-Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad sin que pueda ser discriminada por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical.

2.-A la información sobre los distintos tratamientos a los que se puede someter conociendo sus riesgos y beneficios.

3.-A la confidencialidad de toda la información relacionada con su tratamiento.(Esto es lo que se conoce como Secreto Profesional).

4.-El paciente tiene el derecho a ser advertido de si los procedimientos de diagnóstico, pronóstico y terapéuticos que se le apliquen pueden ser utilizados en función de un proyecto docente o de investigación, que, en ningún caso, podrá comportar peligro adicional para su salud.

5.-A que se le dé en términos comprensibles a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, (art.10.6 LGS) incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento.

6.-A la libre elección entre las opciones que le presente el médico (art.10.6 LGS), siendo preciso el previo consentimiento por escrito del paciente para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos:
— Cuando la intervención suponga un riesgo para la salud pública
— Cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.
— Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

Aunque la Ley General de Sanidad emplea la palabra “médico”, los planteamientos son los mismos para el resto de las profesiones sanitarias.

Objeto del consentimiento informado
El deber de información

La información que debe proporcionar el odontólogo debe ser clara, concisa y completa, de tal forma que permita resolver cualquier duda que tenga el paciente respecto al tratamiento de su patología.

Seremos cautos informando, sin sobrecarga de información y evitaremos cualquier promesa que garantice y/o asegure unos resultados, pues no siempre éstos se consiguen.

Cualquier plan de tratamiento presentado por un problema puramente estético debe dirigirse a todas las opciones terapéuticas disponibles y a los diferentes niveles de durabilidad y mantenimiento del procedimiento.

La formación permanente postgraduada es una medida de prevención imprescindible para proporcionar al paciente no sólo una información actualizada sino también para que los resultados sean los más adecuados.

La autorización del paciente
Debemos contar con la autorización verbal y escrita del paciente para cualquier intervención, existiendo una hoja de consentimiento específica según el tipo de tratamiento y características del paciente a los efectos de acreditar que se ha cumplido con tal obligación.

Que se suministre verbalmente no significa que no se plasme por escrito.

Es conveniente reflejar con buena letra y clara en la historia clínica el hecho de que se le ha facilitado al paciente toda la información precisa sobre el tratamiento elegido así como las consecuencias del tratamiento de cualquier otra modalidad, anotando cuáles son las preguntas o actitudes mostradas por el paciente.

En este sentido, es bueno recoger circunstancias concretas del momento en el que se ha suministrado la información, condiciones existentes y opciones terapéuticas antes de comenzar el tratamiento, ya que dan cierta veracidad al hecho de que la información se ha suministrado correctamente.

También es conveniente reflejar que el paciente ha recibido información terapéutica: información sobre los efectos secundarios derivados de los tratamientos, medidas a adoptar tras la intervención o tratamiento, especial importancia a los medicamentos, contraindicaciones, consecuencias de no seguirlo correctamente e información a los familiares sólo en los casos en los que éstos tengan que colaborar en el tratamiento.

Características del documento de consentimiento informado
El documento del consentimiento informado debe redactarse tal y como exige el Acuerdo del Consejo Internacional sobre CI en su apartado 1.3.

Puede dividirse en las siguientes partes:

1. Preámbulo
Constituye la primera parte del documento. En él deben figurar el nombre y datos personales del sujeto que se va a someter al tratamiento y, quien debe darnos su autorización para la puesta en marcha del acto.

En el caso de ser menor de 16 años de edad, el consentimiento deben otorgarlo los padres o tutores legales, constando también su nombre .Lo mismo ocurre con aquellas personas con capacidad mental disminuida.

Figurará también en el preámbulo, el nombre y número de colegiado del odontólogo que informa, no del que va a realizar la intervención ó tratamiento. El propio Acuerdo reconoce que puede ser una persona distinta.

2. Exposición
La exposición comprende toda la información que el odontólogo debe aportar al paciente, esto es:
• Diagnóstico.
• Posibilidades terapéuticas con sus ventajas y desventajas.
• Nombre, descripción y objetivos del tratamiento escogido (explicando el motivo de elección).
• Descripción de las consecuencias seguras derivadas del tratamiento ó intervención.
• Riesgos típicos del tratamiento: Con ellos nos referimos a las posibles complicaciones que pueden desencadenarse durante o después del mismo.
• Riesgos personalizados: son aquellos que se atribuyen a la patología de base que presenta el paciente. Es importante en estos casos que el paciente sepa cómo actuar y a qué centro sanitario acudir en el caso de desencadenarse estos riesgos.
• Molestias probables.

El contenido de la exposición varía en función de la naturaleza del tratamiento.

3. Autorización o consentimiento
La aceptación por escrito de someterse al tratamiento constituye la parte final del documento.

Una vez informado y aclarado las posibles dudas que tenga el paciente respecto al procedimiento terapéutico, el interesado debe manifestar por escrito que ha recibido información suficiente y su deseo de someterse voluntariamente al tratamiento asumiendo cualquier riesgo que pueda desencadenarse durante o después del mismo.

En el caso de rechazarlo, también ha de quedar constancia por escrito, pues este punto puede ser un detalle importante en denuncias por posterior mala praxis.

La hoja de consentimiento se completará con el lugar, fecha y la firma tanto del interesado como del odontólogo que informa.

Si el protocolo excede de una hoja, es importante que se firmen todas.

Es conveniente disponer también del consentimiento del paciente para la realización de cualquier fotografía, diapositiva o vídeo con fines didácticos en conferencias, demostraciones y publica- ciones profesionales sin revelar la identidad del paciente, para no violar la intimidad ni el secreto profesional que todo personal sanitario está obligado a respetar.

Forma del Consentimiento
En el ámbito de la Odontología, la mayoría de la información la transmitimos a nuestros pacientes verbalmente, pues la forma verbal capta más su atención y no convierte la relación profesional en una relación de papeles.

Sin embargo, es importante que el consentimiento se dé por escrito, pues la falta del mismo traslada la falta de la prueba al odontólogo.

La información, como ya se ha dicho, debe ser completa, concisa y en términos comprensibles a la formación del paciente, para que éste pueda adoptar una decisión al respecto.

Requisitos para presentar el documento de Consentimiento Informado

¿Quién debe informar?
En principio debe ser el odontólogo que vaya a realizar el procedimiento terapéutico.

Si la información la diese otra persona, auxiliar, higienista… hay que extremar las explicaciones para evitar que se pueda alegar que la información no fue completa o correcta y que, por tanto, el consentimiento no es válido.

¿A quién se debe informar?
El odontólogo tiene la obligación de informar únicamente al paciente asignado y a los familiares cuando expresamente no sea prohibido por el mismo. Esto tiene una sencilla explicación ya que la información facilitada a los familiares puede repercutir negativamente en la vida del paciente. Como ejemplo hay quienes se han aprovechado de las visitas de su cónyuge al dentista para solicitar un aumento de la asignación económica en caso de divorcio.

¿Quién debe otorgar el C.I.?
La autorización de llevar a cabo el tratamiento sólo nos lo podrá dar el propio paciente, si es adulto y tiene capacidad para tomar decisiones.

En el caso de menores de edad, el consentimiento deben otorgarlo los padres o tutores legales, siempre en beneficio del menor.

En el caso de personas con la capacidad mental disminuida permanentemente, la autorización lo otorgará su tutor legal.

En cualquier caso el consentimiento es revocable, como se indica en el artículo 10.9 de la Ley General de Sanidad, de forma que el paciente pueda abandonar el tratamiento en cualquier momento.

Cuando la voluntad de los padres y la de su hijo menor no coincidan acerca de la conveniencia o no del tratamiento, si el menor es mayor de 16 años, es el único y exclusivo titular del C.I salvo que carezca de la madurez necesaria.

Situaciones excepcionales del C.I.

Son las tres situaciones clásicas recogidas en la Ley General de Sanidad:
• Riesgo para la salud pública.
• Incapacidad para tomar decisiones.
• Urgencia vital.

Límites de la información
En cuanto a la información que suministremos a nuestros pacientes, debemos advertir de cualquier dolencia, molestia y de los riesgos más frecuentes que puedan desencadenarse durante o después del tratamiento, sin olvidarnos de aquellas consecuencias que se puedan derivar si el paciente abandona o no se somete al procedimiento terapéutico.

En el caso de que el paciente presente una patología de base, insistiremos en aquellas complicaciones que puedan surgir a causa de su enfermedad.

Es muy importante que nunca garanticemos resultados, pues si éstos no se consiguen el paciente puede denunciarnos.

Responsabilidad profesional de los odontólogos en el ámbito de la Prótesis dental
Un gran número de demandas en el ámbito de la Odontología, se producen en relación con las prótesis dentales, dado que se trata de pacientes sanos que buscan mediante la colocación de un elemento mecánico como es la prótesis, la recuperación ó mejora de las funciones masticatoria, fonética y estética. El odontólogo se compromete mediante su colocación en boca a recuperar las funciones disminuidas, por esta razón este tipo de tratamiento es un contrato de obra en el que los pacientes pueden valorar los resultados obtenidos y compararlos con las expectativas iniciales creadas por el profesional .

Conclusiones
Merece la pena resaltar la importancia del consentimiento informado verbal y escrito en la práctica clínica diaria.

El hecho de aportar información al paciente acerca del tratamiento seleccionado, observaciones estéticas y funcionales, alternativas, riesgos y beneficios no sólo respalda al odontólogo desde el punto de vista jurídico sino que además contribuye a mejorar la relación entre el odontólogo y el paciente.

La información al paciente, ha de ser clara, amplia y sin crear falsas expectativas de tratamiento que no sintonicen con un final satisfactorio.

Frases como “Usted no se preocupe que no existe riesgo de fracaso” o “garantizado…” deben evitarse porque está demostrado que la demanda judicial es proporcional a las expectativas que se le hayan ofrecido al paciente.

Tan importante como el C.I es la historia clínica dado que no sólo se trata de un documento que sirve al profesional para establecer un diagnóstico, soluciones posibles, observaciones y un plan de tratamiento secuencial, sino que además refleja el curso detallado del tratamiento, evolución, conducta y respuestas del paciente lo que le convierte en una prueba de vital importancia, junto con fotografías y modelo preoperatorio si es posible, no sólo en el ámbito médico sino también en el marco jurídico para defendernos nosotros mismos contra ataques infundados.

Por último la formación permanente postgraduada contribuye a actualizar la información y a obtener óptimos resultados. v

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, la autora considera interesantes los artículos siguientes:
1. Aschheim- Dale. Odontología Estética. Apéndice: Ejemplos de cuestionarios legales. Ed Harcourt- Mosby. Madrid, 2001.

2. Roldán Garrido B, Perea Pérez, B. El consentimiento informado en la práctica médica. SmiithKline Beecham Madrid ,1996.

3. Roldán Garrido B. Santamaría Herranz, J. La responsabilidad profesional en la prótesis dental. Sanpe Madrid, 1999.

4. De Lorenzo Montero R, Bascones A. El consentimiento informado en Odontoestomatología. Editores Médicos, S.A. Madrid, 1996.

5. Ley general de Sanidad. Edición anotada. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1991.

6. Moya Pueyo V, Roldán Garrido B, Sánchez Sánchez JA. Odontología Legal y Forense. Edit. Masson. Barcelona, 1994.

7. De Lorenzo Montero R, Sánchez Caro J. Consentimiento informado. Plan de Formación en Responsabilidad Legal Profesional. Asociación española de Derecho Sanitario.

8.·Romeo Casabona CM. El médico ante el derecho”. Ministerio de Sanidad y Consumo. 3ª edición. Madrid, 1990.

9. Galán Cortés JC. El consentimiento informado del usuario de los servicios sanitarios. Colex. Madrid, 1997.

10. Pelayo González-Torre A. La intervención jurídica de la actividad médica: en consentimiento informado. Dykinson. Madrid, 1997.

11. Climen Durán C. Pastor Alcoy, F. El nuevo y el viejo Código Penal comparados por artículos. Editorial General de derecho S.L. Valencia, 1996.