Maritza de la Caridad Sosa Rosales. Dirección Nacional de Estomatología del Ministerio de Salud Pública de Cuba Profesora Adjunta de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba. Cuba

Resumen
La calidad de la atención odontológica y estomatológica brindada en las clínicas dentales y en los servicios de salud se ha convertido actualmente en una necesidad para todo profesional de la salud, ya sea de práctica privada o pública.

El concepto de calidad en salud hay que enmarcarlo en cinco elementos fundamentales: excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mínimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfacción y el impacto final que tiene en la salud. No es posible reducir a uno o algunos de estos elementos la calidad en salud, pues necesariamente implica la integración de estos elementos de carácter técnico y también de procesos, objetivos y subjetivos, pero que todos unidos tienen como resultante la satisfacción del usuario y la eficiencia de la institución sanitaria. Son numerosos los enfoques que se le han dado al estudio de la calidad y las denominaciones que se han realizado de la misma, siendo el enfoque sistémico de la calidad propuesto por Donavedian, el cual considera tres componentes para su estudio —la estructura, el proceso y el resultado—, el que en nuestra experiencia nos posibilita conocer de manera más acertada la situación de la atención y establecer a partir de ello un monitoreo para su evaluación, el que identifique las desviaciones de lo deseado para su modificación. En la estructura conocemos y evaluamos el ¿con qué? estamos trabajando, desde los recursos hasta la instalación; en el proceso identificamos el ¿cómo? estamos haciendo las acciones; y por último, los resultados nos proporcionan el conocimiento de los objetivos y propósitos logrados, es el ¿qué? hicimos con los recursos que teníamos en nuestras acciones. En este artículo expondremos algunos conceptos de calidad, un método de evaluación de la misma, y algunos criterios que se pueden utilizar en las clínicas centales para evaluar la calidad y poder entonces mejorar la atención de los pacientes y su satisfacción.

Palabras clave
Calidad de la atención, salud bucodental, evaluación, gestión de la calidad.

Hacia una definición de calidad
Son pocos los estudios que se refieren concretamente a la calidad de la atención odontológica y menos aún a su evaluación, asumiendo que al hablar de atención médica, la odontológica queda implícita. No obstante es necesario el abordaje de la calidad en la odontología por cuanto esta disciplina, considerada para algunos como una especialidad dentro de la medicina, tiene sus características y particularidades propias.

Las definiciones de ¿qué es la calidad? son numerosas, pero todas de una manera u otra relacionan dos aspectos fundamentales: lo que se espera recibir y lo que se recibe, por el cliente y el prestador, en una relación donde ambos tienen expectativas y conocimientos sobre el proceder, los que en la medida que se acerquen, coincidan, expresarán más calidad. La calidad no es precisamente sinónimo de más tecnología, de mejor trato, de menor costo, de más cantidad de tratamientos realizados, de rapidez, de solución de los problemas del cliente, de capacidad técnica y ética del profesional; es la sumatoria de todos estos elementos y muchos otros.

Es posible que el odontólogo considere que no tiene problemas de calidad, o que el paciente esté satisfecho aparentemente con la atención recibida, pero podemos afirmar por ello de que ha existido realmente calidad en la atención, consideramos que no. En algunas ocasiones conocemos que han existido algunas fallas en nuestro proceso de atención y no sabemos identificar cuáles han sido las causas puesto que no son el resultado de inadecuados diagnósticos o tratamientos y entonces debemos respondernos algunas preguntas: ¿El paciente espera demasiado por recibir la atención? ¿El paciente tiene muchas citas para terminar su tratamiento? ¿Se le pierden pruebas diagnósticas? ¿El paciente no cumple las indicaciones que usted le explica? ¿El paciente no ha modificado su comportamiento hacia su higiene bucal? ¿Fracasan tratamientos realizados? ¿Su asistente es impuntual y no se entusiasma con el trabajo? ¿Se pierde alguna información que usted necesita? ¿No están a tiempo los trabajos encargados al laboratorio? Las respuestas a estas preguntas le indicarán que en su trabajo existen dificultades con la planificación del trabajo, con su organización, con el clima organizacional creado entre usted y su personal, con la comunicación con los pacientes, con su asistente, entre otros.

La revisión bibliográfica realizada permitió precisar algunos conceptos preeminentes en el abordaje de esta temática. Así tenemos:
• Que la atención médica y odontológica debe responder a las preferencias y valores de los consumidores de los servicios de salud, y de que sus opiniones sobre la atención son indicadores importantes de su calidad. Que la atención debe originar “resultados deseables de salud” y responder a las “expectativas de los pacientes”.
• En muchas instituciones los análisis de la calidad de la atención médica y odontológica están directamente centrados en los errores de los distintos profesionales y particularmente el error médico y odontológico (mala práctica) y las reclamaciones económicas de los seguros médicos.
• Que en su preocupación con la calidad de las interacciones personales, los profesionales de la salud siempre han reconocido que la satisfacción de los pacientes en algún nivel es esencial para suministrar atención de alta calidad.
• La calidad de la atención se ha hecho más influyente en los últimos años en los programas de atención de salud y en las organizaciones (incluyendo las privadas, los seguros y las agencias públicas), reconociendo que la atención médica y odontológica se ha hecho tan compleja y técnicamente sofisticada, que para suministrar la mejor atención posible, se requiere la inclusión de muchas partes y entre ellas a las organizaciones de atención de salud.
• En años recientes han recibido una atención creciente los aspectos relacionados con el costo económico, el marketing y la comercialización de los servicios de salud, con la aparición de los “compradores” organizados de servicios de atención y estudios de calidad basados en las poblaciones y el desempeño organizacional.
• Existe preocupación por muchos autores de que el énfasis sobre los aspectos de la calidad de la atención se “contamine” con los esfuerzos institucionales en reducir los costos de la atención en salud.
• Progreso en la aplicación de los sistemas de información, tecnología computacional y las técnicas de la comunicación en los análisis de la gestión de la calidad.
• Prestar mayor atención a la investigación y evaluación de los procesos que a los resultados alcanzados, debido a la naturaleza cambiante de la práctica médica y odontológica.
• El reconocimiento de que el objetivo de las discusiones actuales sobre la calidad de la atención debe ser el desarrollo de aproximaciones sucesivas a su definición, medición y gerenciación, de modo tal que integre las perspectivas de los muchos grupos que toman parte en el sistema de salud.
• Las definiciones de la calidad de la atención de salud han estado cambiando en los últimos años, a fin de acomodar los intereses de muchos grupos que ahora juegan un papel en el sistema de atención de la salud.
• Se analizan diferentes aproximaciones a la medición de la calidad de la atención. ¿Puede la calidad realmente ser medida? ¿Cuáles son las limitaciones de las técnicas actuales de medición? ¿Hacia dónde se dirige este campo?
• El propósito de medir la calidad es, desde luego, sentar las bases para su mejoramiento. Para ello se revisan distintos métodos para la gerencia y el mejoramiento de la calidad de las instalaciones modernas de atención médica y odontológica.
• Se discuten los aspectos políticos, morales, científicos, gerenciales, económicos y sociales que convergen en el debate actual sobre la calidad de la atención.
• Ha adquirido importancia un aspecto controversial de la atención médica y odontológica, como es la relación contractual en la salud y las posibilidades económicas de acceder a los diferentes servicios, poniendo en riesgo la calidad de la atención por sus consecuencias financieras.
• Se trata de predecir hacia dónde puede llevar este enfoque contractual y comercial de la prestación de salud, en cuanto a cómo puede afectar el papel de los profesionales de la salud en el sistema, sus relaciones con los pacientes y con otros profesionales y su capacidad para brindar la mejor atención posible a sus pacientes.
• No hay estandarización o acuerdos internacionales sobre lo que refleja una buena o mala calidad de la atención médica y odontológica y su relación con el grado de satisfacción de la población. Son especialmente complejas cuando se evalúan distintos tipos de funciones, tales como promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento. Cada una de estas funciones se deben medir por separado.

Como la salud ocupa un lugar tan crítico en la definición de calidad, la manera en que aquella se conceptualiza y evalúa tiene una profunda influencia en los juicios que se emitan sobre la calidad de un servicio o institución (Donabedian, 1992).

La definición de la calidad de la atención médica ha sido abordada por múltiples investigadores y cada uno ha hecho énfasis en determinadas aristas del problema. Existen varias definiciones de la calidad o diversas variantes de una definición y cada definición o variante son legítimas en un determinado contexto, pero consideramos válido utilizar como concepto unificador de la calidad de la atención médica el que se fundamenta en la armonía de las características de los servicios brindados a la población con el sistema de normas valorativas y expectativas que existen en un momento histórico concreto y en una sociedad dada.

Múltiples estudios han sido realizados sobre este tema en diferentes sociedades, todos los que contribuyen a definir que una atención de alta calidad deberá proporcionar al paciente, la familia o la comunidad el más completo bienestar posible, será capaz de resolver el problema de salud atendido y satisfará las expectativas de salud en correspondencia con los niveles de mayor desarrollo mundial. La complejidad y variabilidad de las variadas definiciones sobre la calidad de la atención médica, pueden confundir incluso a los expertos y con mucha más razón a los médicos que no están versados en los tecnicismos del debate sobre calidad (Blumenthal, 1996). Donabedian ha sugerido que “varias formulaciones son posibles y legítimas, dependiente del lugar donde se esté ubicado en el sistema de atención o cuál sea la naturaleza y extensión de nuestras responsabilidades. Diferentes perspectivas sobre la calidad y su definición lógicamente llevarán a diferentes aproximaciones de su medición y gerencia”.

Los profesionales de la salud tienden a definir la calidad en términos de atributos y resultados de la atención suministrada por los médicos y recibida por los pacientes. Enfatizan la excelencia técnica con la que se suministra la atención y las características de la interacción entre el usuario y el prestador.

Algunas definiciones de mayor aceptación mundial son:
• La calidad es “el conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren aptitud para satisfacer necesidades”. En esta definición podemos diferenciar el objeto de la calidad del instrumento de medición que se utilice. La estadística en el control de la calidad, pasa a ser una herramienta auxiliar en la producción de la calidad total. La calidad total de un producto o servicio no se puede alcanzar por medio de la aplicación de controles que se efectúen sobre el mismo para medirla. La calidad debe ser introducida en el servicio como un valor agregado. En definitiva, la calidad SE PRODUCE (Passarello E, 1996). Esta reformulación conceptual de la calidad implica, facilitar y promover la posibilidad de que las personas desarrollen sus potencialidades realizando su trabajo cada vez mejor y de manera más simple. Buscando al mismo tiempo el desarrollo de los recursos humanos como un activo principal de la institución a la que pertenecen y el bienestar de la sociedad en general. La calidad no se crea con una decisión, se la enseña y se la produce en cada área de la organización con la participación activa de todos sus integrantes, del portero al director.

La calidad total plantea la necesidad de una nueva manera de pensar, que parte del siguiente principio: “la calidad es un problema de todos”. No es privativo de un departamento, por más que se llame de calidad, o de un especialista.
• La calidad total es un sistema estratégico integrado para lograr la satisfacción del paciente que abarca a todos los gerentes y empleados y utiliza métodos cuantitativos para mejorar continuamente los procesos de una organización (Gilmore CM, Moraes Novaes H, 1996).
• Calidad en su esencia significa conformidad con normas que no son absolutas, sino que varían de una sociedad a otra (Donabedian, 1990).
• Calidad de la asistencia al paciente: Grado en que los servicios de asistencia sanitaria, dado el estado actual de los conocimientos, aumentan la probabilidad de lograr los resultados que se buscan en la salud de los pacientes y reducen la probabilidad de obtener efectos no deseados (Gilmore CM, Moraes Novaes H, 1996).
• Calidad de la atención: La calidad de la atención ofrecida al paciente está relacionado con cuatro aspectos: a) el sistema de salud; b) la atención profesional y técnica; c) las relaciones interpersonales entre el equipo profesional y el paciente, y, d) el costo de la atención (Raquel Fleishman, 1992).
• Calidad de la atención adecuada: Se puede calificar la calidad de la atención como adecuada cuando los riesgos y molestias derivados del tratamiento de un problema determinado son menores que los beneficios obtenidos por dicho tratamiento, y cuando su costo relativo es menor que el de tratamientos alternativos con iguales resultados (Raquel Fleishman, 1992).
• Calidad de la atención de salud: Consiste en el grado en el cual los servicios de salud para los individuos y la población incrementa la promesa de los servicios de salud deseados y se relacionan con el grado de conocimiento profesional actual (Instituto de Medicina en los Estados Unidos, 1990).
• Calidad de la atención a la salud: Debe definirse como el grado en el que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud. Como las consecuencias de la atención se manifiestan en un futuro que frecuentemente resulta difícil de conocer, lo que se juzga son las expectativas de resultado que se podrían atribuir a la atención del paciente (Donabedian, 1992).
• La calidad consiste en satisfacer o superar las expectativas de los pacientes de manera congruente. Es el enjuiciamiento de una realidad frente a una referencia, cuadro o contexto, seguida de evaluaciones sistemáticas. Exige siempre un estándar básico de referencia y un indicador para verificar si este estándar fue cumplido o no (Gilmore CM, Moraes Novaes H, 1996).
• Buena atención médica (Lee IR, Jones LW, 1933):
1. La atención médica correcta se limita a la práctica racional de la medicina, sustentada en las ciencias médicas.

2. Una buena atención médica enfatiza la prevención.

3. La buena atención médica exige una cooperación inteligente entre el público general y los profesionales de la medicina científica.

4. La buena atención médica trata al individuo como un todo.

5. Una buena atención médica mantiene una relación personal cercana y continua entre médico y paciente.

6. La buena atención médica funciona en coordinación con el trabajo social.

7. La buena relación médica coordina los diferentes tipos de servicios médicos.

8. Buena atención médica significa que todos los servicios de la medicina científica moderna pueden ser aplicados a las necesidades de salud de todas las personas.
• Servicio de alta calidad:
— El compromiso por elevar los niveles de salud de la población es, inseparablemente, un compromiso por asegurar la calidad de la atención (Julio Frenk, 1984).
— La nueva teoría so- bre calidad, mantiene que asegurar la calidad de los bienes y servicios en cualquier sector de la economía —incluyendo en el sector salud— requiere participación activa y liderazgo de la gente que hace este trabajo día a día y es productor de estos bienes y servicios (Blumenthal, 1996).
• En 1984, la Asociación Médica Americana definió la atención de alta calidad como atención “que consistentemente contribuye al mantenimiento o mejoramiento de la calidad y/o duración de la vida”. La Asociación identificó los atributos específicos de la atención que debían ser examinados al determinar su calidad, haciendo énfasis en la promoción de salud y la prevención de enfermedades, los servicios efectuados sin pérdida de tiempo, la participación informada de los pacientes, la atención a las bases científicas de la Medicina y el uso eficiente de los recursos.
• El Instituto Norteamericano de Medicina, 1990, sostiene que la calidad consiste en el “grado en el cual los servicios de salud para los individuos y la población incrementan la probabilidad de resultados deseables de salud y son consistentes con un conocimiento profesional actualizado”.
• La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que en el concepto de calidad en los servicios de salud deben estar presentes los siguientes atributos:
— Alto nivel de excelencia profesional.
— Uso eficiente de los recursos.
— Mínimo de riesgos para el paciente.
— Alto grado de satisfacción por parte del paciente.
— Impacto final en la salud.

En el concepto calidad de la atención médica según Donabedian (1989) puede diferenciar de modo muy general tres dimensiones principales:
1. El componente técnico de la atención.

2. El componente determinado por el desarrollo de la interacción personal consustancial a la atención.

3. El componente del entorno o ambiente físico donde se desarrolla dicha gestión.
• En la dimensión técnica se expresa la aplicación de la ciencia y tecnología de la Odontología a un problema concreto de salud.

La calidad de la atención en su dimensión técnica consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología odontológica de modo que reporte el máximo de beneficio a la salud del paciente minimizando sus riesgos.
• En la dimensión interpersonal se expresan las características cualitativas de las relaciones humanas que se establecen entre los profesionales de la salud, conjuntamente con el resto de su equipo y el paciente.

La calidad de la atención en su dimensión interpersonal se expresa en el cumplimiento, por el odontólogo, de los modos de actuación definidos por la ética médica y la ética general de la sociedad.

El odontólogo debe satisfacer las expectativas de los pacientes en cuanto a esta relación personal. No es raro la contradicción entre lo que cree el odontólogo que debe brindar y lo que espera el paciente de él y en lo que puede deberse a errores en la formación de este profesional, o a expectativas inadecuadas del paciente. Si las expectativas de un paciente no pueden ser satisfechas por la práctica odontológica o son impropias a la moral vigente debe, por la vía de la labor educativa inherente a toda práctica odontológica, transformarse dichas expectativas.

La dirección de la relación entre el profesional y el paciente debe estar siempre en manos del odontólogo y éste debe dirigir sus esfuerzos al logro de una participación cada vez más activa del paciente en aras de resolver su situación de salud, por lo que en la misma medida que se logre este objetivo se estará mejorando la calidad de la atención.

En la medida en que se profundice en la investigación de los factores que determinan el desarrollo de la dimensión interpersonal de la atención y se aplique el conocimiento adquirido en la práctica odontológica y en la formación y perfeccionamiento de los recursos humanos de salud, la frontera entre la denominada dimensión técnica y la dimensión interpersonal de la atención se irá borrando y podremos hablar entonces de una práctica odontológica a la que le es inherente un alto nivel científico y técnico integral, pues el profesional de la salud estará cada vez más capacitado para actuar científicamente al acercarse a la dimensión humana de sus pacientes.
• La tercera dimensión de la calidad de la atención odontológica incide notablemente en la satisfacción del paciente. Nos referimos al entorno donde se desarrolla la atención, a las comodidades y facilidades que disfruta el paciente en el proceso de atención. Características tales como una consulta agradable con condiciones de privacidad; tiempo de espera breve; eficiencia y rapidez en la admisión, en los laboratorios, entre otros, así como una total accesibilidad al servicio y en especial a los recursos diagnósticos y terapéuticos necesarios, constituyen elementos que influyen de modo importante en la calidad de la atención, pues contribuyen en el paciente a crear un clima de satisfacción y tranquilidad, ya que percibe que todo el entorno material y social que lo rodea está en función de satisfacer sus necesidades.

No obstante la obtención de una exitosa relación interpersonal por parte del odontólogo con su paciente no puede estar condicionada por las comodidades o facilidades del medio ambiente. El profesional y su equipo son los responsables por el éxito de la relación odontólogo-paciente y estos deben poner todos sus conocimientos, habilidades y dedicación personal en función de desarrollar una relación agradable, que promueva satisfacción y confianza aún en las situaciones más difíciles de la práctica odontológica.

Blumenthal (1996) piensa que la calidad técnica de la atención tiene dos dimensiones: lo apropiado de los servicios prestados y la habilidad con la que la atención apropiada es desempeñada. La técnica de alta calidad consiste en “hacer lo correcto correctamente”. Hacer lo correcto requiere que el profesional tome las decisiones correctas sobre la atención para cada paciente (toma de decisión de alta calidad), y para hacerlo bien se requiere habilidad, juicio y ejecución expedita (desempeño de alta calidad).

Además considera que la calidad de la interacción entre médicos y pacientes depende de varios elementos en su relación: la calidad de su comunicación, la capacidad del médico de mantener la confianza del paciente, y la capacidad de tratar al paciente con “preocupación, empatía, honestidad, tacto y sensibilidad”.



Premisas de un programa de calidad
• Nunca será posible producir una medición de la calidad de la atención de salud exenta de error. Como estas mediciones pueden perjudicar a las instituciones y los odontólogos en una forma injusta, debe hacerse todo esfuerzo para usar mediciones que indiquen el “estado del arte”, aun cuando implique gastos extras.
• La calidad de la atención debe ser evaluada a distintos niveles, desde la suministrada por profesionales en forma individual, al suministrado por un determinado programa de salud.
• La participación activa de los odontólogos en la investigación, enseñanza y formulación de políticas relacionadas con la calidad de la atención, permitirán hacer avanzar estas actividades y elevarán el desempeño global del sistema de atención médica y odontológica.
• Incrementar la calidad de los bienes y servicios de la salud pública, requiere la participación activa y el liderazgo de las personas que hacen el trabajo diario. Involucrar a los odontólogos y otros profesionales de la salud en la medición y gerencia de la calidad no es sólo deseable, sino esencial para el mejoramiento de la calidad.
• Al analizar la calidad de la atención y la satisfacción de la población se debe abandonar el énfasis en hallar errores en la práctica odontológica e imponer sanciones punitivas, pues los errores dependen más de los sistemas organizacionales que de los hombres. Es más efectiva la reducción de errores que castigar a las personas.
• El aseguramiento de la calidad requiere del trabajo colaborativo de todos los que trabajan en la institución de mejorar la calidad.
• Lograr un profundo conocimiento de las necesidades de los pacientes mediante un adecuado sistema de monitoreo, que permita que éstas sean incorporadas al programa de cada institución.
• Confeccionar un programa dinámico de mejoría permanente de la calidad de la atención, encaminado a la satisfacción de aquellas necesidades identificadas. Un sistema que permita medir tales mejoras.
• Brindar una atención especial al proceso de prevención de los errores que conducen a la insatisfacción, y no a la corrección de los mismos.
• Establecer en cada institución un convenio que involucre a todo el colectivo para lograr la excelencia en el desempeño institucional, basado no sólo en compromisos colectivos, sino también en los individuales y que se acompañe de un sistema de premios y estímulos. El sentido de pertenencia es requisito indispensable.
• Disponer de una “estructura formal” que sustente y gobierne las actuaciones relacionadas con calidad-satisfacción. Una gestión eficaz depende en gran medida de la disponibilidad de toda la información requerida.
• La no calidad de la atención en salud y la insatisfacción de la población por los servicios recibidos, tiene un costo económico, social y político.
• Es imprescindible desarrollar una “cultura por la calidad de la atención”.

Diez reglas para medir la calidad de su empresa
Luis María Huete, en un artículo tomado de la Web de Formación para el Directivo Actual, 2001, sintetiza los principios básicos para ganar la batalla en el sector de los servicios en lo que exponemos a continuación.

No es cuestión de complejas teorías ni de grandes principios. Todo lo contrario. El éxito de una empresa de servicios reside en el cuidado de los más pequeños detalles, el jefe por delante. Aunque no existe un vademécum de la calidad, estas diez reglas pueden servir de pauta para medir la calidad en una empresa.



El lema es sencillo: “Cuidamos el detalle”. En una empresa, hospital, policlínica, clínica dental, el espíritu de fondo es el mismo, aunque ni se haya formulado un lema. Todos contribuyen a la limpieza, incluido el director que no deja pasar por alto ni un solo papel en el suelo. Ante la estrategia no existe una receta mejor: la calidad en los servicios seguirá siendo el secreto. Da igual que se trate de un hotel, una clínica o un supermercado: al cliente se le compra siendo el mejor.

Se trata de persuadir a todo el mundo de la importancia de su cometido, desde el director general hasta el grupo de trabajadores. Por mucho que el primero confeccione un plan estratégico perfecto, si el trabajador trata mal al cliente, éste se lo contará, por término medio, a 10 amigos.

1. La calidad en los servicios es cuestión de sentido común. No es tanto un problema de tecnología punta o de consultoría como de fomentar el espíritu de servicio, el sentido de responsabilidad, de confianza.

2. “Si los gerentes tienen la mentalidad financiera, nunca descubrirán las ventajas del servicio”. Se propone romper con la vieja concepción de la calidad como un lujo que descabala la cuenta de resultados y enfocar el tema como una forma de ganar haciendo cosas por los clientes.

3. Para conseguir que la calidad sea una forma natural de hacer las cosas, es bueno tener en cuenta tres conceptos:
• Posicionamiento: tener claro qué segmento se cubre y cómo se establece la oferta.
• Apalancamiento: hay que dar forma, organizar el servicio de forma que se creen «multiplicadores», es decir, formas de sorprender a la gente.
• Integración: la empresa no puede conformarse con atraer clientes; también debe atraer profesionales.

4. El porcentaje de clientes fijos es un indicador de calidad. Si se fideliza a un cinco por ciento más de clientes, se logra un incremento de los beneficios en torno al treinta por ciento.

El presidente de BancoBan asegura que gana más dinero con un cliente de diez años que con diez clientes de un año. Pescar nuevos clientes es más caro que satisfacer a uno conocido, al que se te pueden vender mas cosas y que, casi seguro, traerá nuevos clientes…

5. Cuando se establece un programa de calidad, “no hay culpables, hay causas”. Hay que preguntar a la gente qué problemas tiene y descubrir si las cosas no se hacen bien por ignorancia, falta de medios o mala voluntad.

6. La calidad basada en la supervisión o en el control es frágil y cara. Se propone a los responsables esta pregunta: “¿En qué medida se hacen cosas para que los intereses de todos los trabajadores converjan con los de la empresa?”.

7. Es imprescindible contar con el comportamiento espontáneo. “No se puede pasar por alto que la gente, en determinados momentos, hace lo que le da la gana…, y que el comportamiento más creativo es el más espontáneo”. Es necesario extender la misión de la empresa y que los directivos vayan por delante.

8. “Crear magia a base de una política inteligente de comunicación que permita crear identidad”. Los empleados deben conocer los diez patrones de excelencia que deben regir su actuación. Uno de ellos puede ser considerado una síntesis de los demás: “Cuando trabajamos estamos en escena y sabemos nuestro papel”. Ninguna acción es indiferente.

9. Para definir el servicio, hay que disponer de sistemas y estructuras; planes de formación adecuados.

10. Esta lista concluye con los cuatro hitos en el camino hacia la calidad:
• Establecer un buen sistema de medición de la satisfacción del cliente.
• Hacer la misma encuesta de los servicios internos centrales.
• Disponer de un sistema de garantía de servicio para los clientes.
• Disponer de garantías internas para los trabajadores.

Si se fracasa en uno de estos hitos, todo el plan de calidad dará al traste.

Eficiencia contra eficacia
Muchas veces escuchamos alegremente frases como “Qué eficiente es ese o tal empleado” o “Caramba, es usted una persona muy eficaz”. Por otro lado apreciamos que en los informes de evaluación se utilizan estas expresiones, con tanta trivialidad sin analizar lo que significa en todo el sentido de la palabra. Sin embargo los términos eficiente y eficaz son temas que causan muchos debates, análisis y son motivo de estudio y reflexión al analizar la calidad de la atención.

En términos generales, la eficiencia se refiere a la relación entre esfuerzos y resultados. Si obtienes más resultados de un esfuerzo determinado, habrá incrementado tu eficiencia. Asimismo, si puedes obtener el mismo resultado con menos esfuerzo, habrás incrementado tu eficiencia. En otras palabras, eficiencia consiste en realizar un trabajo o una actividad al menor costo posible y en el menor tiempo, sin desperdiciar recursos económicos, materiales y humanos; pero a la vez implica calidad al hacer bien lo que se hace.


Sin embargo, en las organizaciones “NO BASTA” con ser únicamente eficientes, las organizaciones modernas buscan algo más que eso, y eso es la eficacia. Cuando un grupo alcanza las metas u objetivos que le impone la institución, decimos que es eficaz. Entonces la eficacia se refiere a los resultados en relación con las metas y cumplimiento de los objetivos organizacionales, por eso para ser eficaz debes de priorizar las tareas y realizar en orden de precedencia aquellas que contribuyen a alcanzar tus objetivos y metas previstas, por lo que debes de asegurarte que lo que hagas valga la pena y conduzca a un fin.

La eficiencia y la eficacia se interrelacionan, pero la falta de eficacia no puede ser compensada con eficiencia, por grande que sea esta, ya que no hay nada más inútil que hacer eficientemente algo que no tiene ningún valor y que no contribuye en nada para la organización. Por eso es necesario preguntarse si lo que se hace vale para algo. Por ejemplo, una persona puede pasar todo el día en su trabajo, sentado en su escritorio, pero esto no significa que sea eficiente ni eficaz, más aun cuando su labor no es productiva y se dedica a utilizar indiscriminadamente los recursos con que cuenta su organización. Es necesario precisar que en la actualidad las empresas pasan por una serie de problemas por la falta de recursos, de igual forma todas quieren ofrecer un buen producto o un buen servicio a bajo costo, por eso una vez definida la meta a la cual queremos llegar, posteriormente debemos buscar la mejora en eficiencia.

La contribución del hombre es un factor muy importante para el éxito de su organización. Peter Drucker, uno de los autores de mayor prestigio en la administración, dice que “UN LÍDER DEBE TENER UN DESEMPEÑO EFICIENTE Y EFICAZ A LA VEZ, PERO AUNQUE LA EFICIENCIA ES IMPORTANTE, LA EFICACIA ES AÚN MÁS DECISIVA”, de igual forma manifiesta que la clave del éxito de una organización es la eficacia.

Evaluación de la calidad de la atención odontológica
El enfoque en sistema, planteado desde hace años por Donabedian, es aceptado en forma generalizada. De acuerdo con ese enfoque la calidad se estudia y se mide teniendo en cuenta tres componentes esenciales: estructura, proceso y resultados.
• Estructura: Este componente se refiere a la cantidad y calificación del personal, los equipos e instrumentos disponibles, los recursos financieros, las instalaciones y otros recursos materiales, las normas y reglamentos existentes, así como la organización establecida. A un nivel más general incluye la voluntad política y el liderazgo comprometido, así como la formulación de políticas y estrategias y la aplicación de técnicas de dirección por objetivos y de planificación estratégica. Constituye lo que en sistema se llama insumos o entrada. En otras palabras, se refiere al conjunto de características o atributos de índole organizativa o material que se mantienen con relativa estabilidad temporal.
• Proceso: Se refiere al conjunto de actividades que se realizan en la atención y aquellas que se desarrollan para asegurar la ejecución del propio proceso. Dentro de este componente se incluye no sólo las acciones ejecutadas por el personal de salud —con el nivel de destreza y habilidad de que dispongan—, sino también las que pueden desplegar los propios pacientes.
• Resultado: En última instancia es la consecuencia que tiene el proceso de atención con el subsiguiente cambio en el estado de salud. Por otra parte, incluye el análisis del nivel de impacto; el cumplimiento de indicadores y de los gastos efectuados; la satisfacción de los usuarios, prestadores y decisores; la certificación y acreditación institucional con la subsiguiente estimulación de la calidad técnica y gerencial basada en el desempeño, así como la identificación de nuevos problemas que llevan a un perfeccionamiento continuo.

Los componentes en que los distintos autores fundamentan la medición de la calidad para su mejoramiento se pueden analizar a partir de las definiciones que se han dado sobre la calidad de la atención, por los métodos que recomiendan y por los datos que emplean.

Actualmente se utilizan más los métodos que toman datos de procesos y resultados, o de los tres componentes, toda vez que se ha visto claramente que una buena estructura no asegura un buen proceso, ni que un buen proceso asegura un buen resultado, ni que un buen resultado puede asegurar las bondades de la estructura o del proceso. De ahí la importancia que se da hoy día al enfoque sistémico y la tendencia a no considerar aisladamente un componente. La evaluación de la calidad debe, entonces, construirse a partir de un cuerpo de conocimientos sobre las relaciones que existen entre estructura, proceso y resultados.

Debe estudiarse el flujo de los procesos, sobre todo aquellos relacionados con insatisfacciones de los clientes o de los propios trabajadores y podrá encontrarse en qué partes hay repeticiones, obstáculos al buen flujo, retrocesos innecesarios, trámites o documentación superflua y a partir de esta información rediseñar el proceso para eliminar esos defectos.

Se necesita liderazgo, motivar, reconocer, pero además saber negociar, concertar, resolver conflictos, analizar el clima organizacional. Se requiere atender la comunicación e integrar estrategias y acciones.

Para la evaluación de la calidad de la atención odontológica, ya sea en un consultorio dental, en una clínica en que trabajan varios profesionales o en algún otro servicio, es necesario tener en cuenta todos los elementos antes expuestos, y siguiendo el esquema de Donabedian les proponemos algunas variables, con sus criterios de medida y la periodicidad de evaluación, los que enunciamos en el anexo.

Un aspecto importante que se debe tener en cuenta al evaluar la calidad es la satisfacción de los clientes y de los propios prestadores de la atención, pues sólo cuando seamos capaces de devolver al paciente sus funciones fisiológicas y estéticas y teniendo en cuenta sus criterios sobre estos aspectos, es que éste se sentirá totalmente satisfecho con nuestro trabajo.

La valoración que hace cada individuo del grado en que se satisface su necesidad de salud en cada momento está influida en primer lugar por su propia experiencia como usuario del servicio, y esta experiencia valora fundamentalmente la calidad de la relación que se establece con el odontólogo, como paciente o como familiar de paciente. Esta relación puede tener como marco la clínica y la satisfacción generada en su integralidad cumple varias funciones:
1. Una función social: para el ciudadano la salud pública es una institución priorizada, responsabilizada con el mantenimiento, conservación y mejoramiento de su salud y sus experiencias en estas instituciones influyen decisivamente en su opinión sobre el sistema social.

2. Una función profiláctica y dinamizadora de las conductas generadoras de salud: el ciudadano que tiene experiencias positivas de la salud pública y alto nivel de satisfacción con la atención mantiene una actitud activa en cuanto a la solicitud de ayuda y a la transformación de su modo de vida en aras de incrementar su salud.

3. Una función terapéutica: un paciente satisfecho con la atención de salud presenta un mayor grado de cumplimiento de las indicaciones del odontólogo y se muestra muy cooperativo, dado lo cual traduce la existencia de una real confianza en el criterio y actividad del profesional. Como ya hemos expresado, el paciente tiende a enjuiciar la competencia técnica del odontólogo por el grado de apoyo sociopsicológico y emocional que recibe de él. Por esta razón, el profesional que se gana la confianza en su paciente está engendrando una respuesta socioemotiva en el mismo que beneficia por muy variadas vías el resultado de la atención. Esta relación se ha comprobado empíricamente en varias investigaciones internacionales.

La satisfacción del paciente representa la evaluación que hace el paciente acerca de la calidad de la atención y está determinada por la percepción que el mismo haga de la medida en que se satisfagan sus expectativas de una atención de buena calidad.

De modo general las expectativas de los clientes (pacientes) pueden agruparse en cuatro amplias categorías pertenecientes a:
1. Los aspectos referidos al proceso de interacción personal que se establece entre el equipo odontológico y el paciente.

2. Los aspectos referidos a la percepción de la competencia técnica del profesional y su equipo que tengan los pacientes.

3. Las condiciones de los lugares en que se brinda la atención, así como el grado de accesibilidad de la misma.

4. Los aspectos referidos a los valores morales del profesional de la salud que se manifiestan en el cumplimiento de la ética médica y la ética general de la sociedad.

La satisfacción del paciente tiene también limitaciones como medida de la calidad. Los pacientes por lo general tienen un conocimiento incompleto de las bases científico-técnicas de la atención odontológica por lo que sus juicios en relación con estos aspectos pueden no ser válidos; en algunos casos esperan y exigen cosas que sería incorrecto que el profesional proporcionara; no obstante, estas limitaciones no necesariamente restan validez a la satisfacción del paciente como una medida de la calidad de la atención. Por ejemplo, si el paciente está insatisfecho porque sus altas expectativas sobre la eficacia de la atención no se han cumplido, es evidente que el profesional falló en la educación de su paciente y no supo transformar las expectativas del mismo en función de sus reales necesidades de salud.

Generalmente, el paciente no puede valorar con justeza si el aspecto técnico científico funcionó adecuadamente en la atención recibida; él no sabe si una intervención quirúrgica o un examen complementario se realizó con la calidad requerida o si el diagnóstico es acertado o no, pero él sí sabe qué tipo de asistencia recibió, qué grado de calor humano sintió en la relación que estableció con el profesional y el resto del personal del equipo de salud; él sabe si fue tratado como una persona o no. De modo general el criterio que se forma el paciente de la competencia técnica de la asistencia recibida está correlacionada positivamente con el grado de satisfacción general que el mismo sienta en la relación interpersonal que establece con el odontólogo.

La comunicación que se establece entre el paciente, por una parte, y el profesional por otra, en el marco de los servicios, no es espontánea; está predeterminada por los respectivos papeles que asumen ambos interlocutores en esa singular relación. Es responsabilidad del odontólogo dirigir el proceso de comunicación, en su relación con el hombre, objeto de su trabajo, dado que su preparación técnica debe capacitarlo para esta tarea primordial. v

Bibliografía
1. Ashton CM, Kuykendall DH, Johnson ML, Wray NP.An empirical assessment of the validity of explicit and implicit process-of-care criteria for quality assessment.Med Care 1999 Aug; 37(8): 798-808.

2. Berwick DM. Quality of health care. Part 5: Payment by capitation and the quality of care. The New England Journal of Medicine 1996; 335: 1227-31.

3. Black C, Peterson S, Mansfield J, Thliveris M.Using population-based data to enhance clinical practice guideline development.Med Care 1999 Jun; 37 (6 Suppl): JS254-63.

4. Blumenthal D, Epstein AM. Quality of health care. Part 6: The role of physicians in the future of quality management. The New England Journal of Medicine 1996; 3 35: 1328-31.

5. Blumenthal D, Kilo CM. A report card on continuous quality improvement. The Milbak Quarterly 76 1998; 76: 625-648.

6. Blumenthal D. Making error into “medical treasures”. JAMA 1994; 272: 1867-1868.

7. Blumenthal D. Quality of health care. Part 1: Quality of care– what is it? The New England Journal of Medicine 1996; 335: 891-4.

8. Blumenthal D. Quality of health care. Part 4: The origins of the quality-of-care debate. The New England Journal of Medicine 1996; 335: 1146-49.

9. Blumenthal D. The future of quality measurement and management in a transforming health care system. JAMA 1997; 278: 1622-1625.

10. Borroto Cruz R, Lemus Lago ER, Aneiros-Riba R. La comunicación en la práctica médica. En: Atención Primaria de Salud: Medicina Familiar y Educación Médica. Biblioteca de Medicina, vol. XXXIV, Cap. 4, pp. 133-156, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, 1998.

11. Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD. Quality of health care. Part 2 Measuring quality of care. New England Journal of Medicine 1996; 335: 966-70.

12. Brown JA, Nederend SE, Hays RD, Short PF, Farley DO. Special issues in assessing care of Medicaid recipients.Med Care 1999 Mar; 37 (3 Suppl): MS79-88.

13. Cooper GS, Sirio CA, Rotondi AJ, Shepardson LB, Rosenthal GE.Are readmissions to the intensive care unit a useful measure of hospital performance? Med Care 1999 Apr; 37(4): 399-408.

14. Coughlin TA, Long SK.Effects of medicaid managed care on adults.Med Care 2000 Apr; 38(4): 433-46.

15. Chassin MR. Quality of health care. Part 3: Improving the quality of health. The New England Journal of Medicine 1996; 335: 1060-3.

16. Donabedian A. La calidad de la atención médica. Definición y métodos de evaluación. Ediciones Científicas, La Prensa Mexicana, S.A., México, 1984.

17. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milkbank Mem. Fund Quart. 444, 166-206. 1967.

18. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. Vol. 1: The definition of quality and approaches to its assessment. Health Administration Press, Ann Arbor, Michigan. 1980.

19. Donabedian A. Garantía y monitoría de la calidad de la atención médica. Perspectivas en Salud Pública 10. Instituto Nacional de Salud Pública, México, 1992.

20. Donabedian A. Institutional and professional responsibilities in quality assurance. Qual-Assur-Health-Care; 1989; 1 (1), pp 3-11.

21. Donabedian A. La dimensión internacional de la evaluación y garantía de la calidad. Salud Pública Mex. 1990; 32: 113-117.

22. Donabedian A. Mensuración y evaluación de la atención médica y hospitalaria. Bull.N.Y. Acad.Med. 52(1): 51-59, enero 1976.

23. Dranove D, Reynolds KS, Gillies RR, Shortell SS, Rademaker AW, Huang CF.The cost of efforts to improve quality.Med Care 1999 Oct; 37(10): 1084-7.

24. Espallargues M, Valderas JM, Alonso J.Provision of feedback on perceived health status to health care professionals: a systematic review of its impact.Med Care 2000 Feb; 38(2): 175-86.

25. Franks P, Mooney C, Sorbero M.Physician referral rates: style without much substance? Med Care 2000 Aug; 38(8): 836-46.

26. Friedson E. Client control and Medical Practice. American Journal of Sociology. Vol. LXV, No. 4, June 1960. pp. 374-382.

27. García S, Dolan S. La dirección por Valores. Mc Graw-Hill, Madrid, 1997.

28. Giesler RB, Ashton CM, Brody B, Byrne MM, Cook K, Geraci JM, Hanita M, Souchek J, Wray NP. Assessing the performance of utility techniques in the absence of a gold standard.Med Care 1999 Jun; 37(6): 580-8.

29. Gilmore CM, Moraes Novaes H. Manual de gerencia de la calidad. Serie HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX, Volumen III. Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1996.

30. Gotler RS, Flocke SA, Goodwin MA, Zyzanski SJ, Murray TH, Stange KC.Facilitating participatory decision-making: what happens in real-world community practice? Med Care 2000 Dec; 38(12): 1200-9.

31. Hall JA, Stein TS, Roter DL, Rieser N.Inaccuracies in physicians» perceptions of their patients.Med Care 1999 Nov; 37(11): 1164-8.

32. Harris LE, Swindle RW, Mungai SM, Weinberger M, Tierney WM.Measuring patient satisfaction for quality improvement.Med Care 1999 Dec; 37(12): 1207-13.

33. Hendriks AA, Vrielink MR, Smets EM, van Es SQ, De Haes JC. Improving the assessment of (in)patients» satisfaction with hospital care. Med Care 2001 Mar; 39(3): 270-83.

34. Hofer TP, Bernstein SJ, DeMonner S, Hayward RA.Discussion between reviewers does not improve reliability of peer review of hospital quality.Med Care 2000 Feb; 38(2): 152-61.

35. Karon SL, Sainfort F, Zimmerman DR.Stability of nursing home quality indicators over time. Med Care 1999 Jun; 37(6): 570-9.

36. Keeler EB, Robalino DA, Frank JC, Hirsch SH, Maly RC, Reuben DB.Cost-effectiveness of outpatient geriatric assessment with an intervention to increase adherence. Med Care 1999 Dec; 37(12): 1199-206.

37. Konrad TR, Williams ES, Linzer M, McMurray J, Pathman DE, Gerrity M, Schwartz MD, Scheckler WE, Van Kirk J, Rhodes E, Douglas J.Measuring physician job satisfaction in a changing workplace and a challenging environment. SGIM Career Satisfaction Study Group. Society of General Internal Medicine. Med Care 1999 Nov; 37(11): 1174-82.

38. Kressin NR, Spiro A, Skinner KM.Negative affectivity and health-related quality of life.Med Care 2000 Aug; 38(8): 858-67.

39. Laffel G, Blumenthal D. The case for usingindustrial quality management science in health care organizations. JAMA 1989; 262: 2869-73.

40. Lee RI, Jones LW. The fundamentals of good medical care. Chicago: The University of Chicago Press, 1933.

41. Lenert L, Kaplan RM.Validity and interpretation of preference-based measures of health-related quality of life.Med Care 2000 Sep; 38(9 Suppl): II138-50.

42. Liang MH.Longitudinal construct validity: establishment of clinical meaning in patient evaluative instruments. Med Care 2000 Sep; 38(9 Suppl): 84-90.

43. Longo CJ.Choices of methodology in pharmacoeconomics studies.Med Care 1999 Apr; 37 (4 Suppl Lilly): AS32-5.

44. Macran S, Kind P.»Death» and the valuation of health-related quality of life. Med Care 2001 Mar; 39(3): 217-27.

45. Mathiowetz NA, Dipko SM. A comparison of response error by adolescents and adults: findings from a health care study.Med Care 2000 Apr; 38(4): 374-82.

46. Miller TR, Levy DT.Cost-outcome analysis in injury prevention and control: eighty-four recent estimates for the United States. Med Care 2000 Jun; 38(6): 562-82.

47. Motta PR. Manual sobre tendencias contemporáneas en la gestión de la salud. HSP-UNI/Manuales Operativos PALTEX, vol. 1, n.º. 1, Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1996.

48. Mukamel DB, Spector WD. Nursing home costs and risk-adjusted outcome measures of quality. Med Care 2000 Jan; 38(1): 78-89.

49. Passarello E. Calidad total y auditoría en servicios de salud. Capítulo 27. Fundación Favoloro, 1996, 1175-1203.

50. Patrick DL, Chiang YP.Measurement of health outcomes in treatment effectiveness evaluations: conceptual and methodological challenges. Med Care 2000 Sep; 38(9 Suppl): II14-25.

51. Pearson ML, Lee JL, Chang BL, Elliott M, Kahn KL, Rubenstein LV.Structured implicit review: a new method for monitoring nursing care quality. Med Care 2000 Nov; 38 (11): 1074-91.

new method for monitoring nursing care quality. Med Care 2000 Nov; 38 (11): 1074-91.

52. Peck BM, Asch DA, Goold SD, Roter DL, Ubel PA, McIntyre LM, Abbott KH, Hoff JA, Koropchak CM, Tulsky JA.Measuring patient expectations: does the instrument affect satisfaction or expectations? Med Care 2001 Jan; 39(1): 100-8.

53. Pérez Lovelle R. La psiquis en la determinación de la salud. Edit. Ciencia y Técnica. La Habana, 1989.

54. Report of a World Health Organization Pre-ISQUA Joint Review Meeting. Improving health care in developing countries using quality assurance. Budapest, octubre 5-6, 1998.

55. Reschovsky J, Reed M, Blumenthal D, Landon B. Physicians» assessments of their ability to provide high-quality care in a changing health care system. Med Care 2001 Mar; 39(3): 254-69.

56. Rosen A, Wu J, Chang BH, Berlowitz D, Ash A, Moskowitz M.Does diagnostic information contribute to predicting functional decline in long-term care? Med Care 2000 Jun; 38(6): 647-59.

57. Rubenstein LV, Mittman BS, Yano EM, Mulrow CD.From understanding health care provider behavior to improving health care: the QUERI framework for quality improvement. Quality Enhancement Research Initiative. Med Care 2000 Jun;3 8(6 Suppl 1): I129-41.

58. Schnelle JF, Ouslander JG, Buchanan J, Zellman G, Farley D, Hirsch SH, Reuben DB.Objective and subjective measures of the quality of managed care in nursing homes.Med Care 1999 Apr; 37(4): 375-83.

59. Solomon DH, Schaffer JL, Katz JN, Horsky J, Burdick E, Nadler E, Bates DW.Can history and physical examination be used as markers of quality? An analysis of the initial visit note in musculoskeletal care. Med Care 2000 Apr; 38(4): 383-91.

60. Stacey M. “Medical ethics and medical practice: a social science view”. J. Med. Ethics 1985 Mar; 11 (1): pp 14-18.

61. Tengs TO, Wallace A. One thousand health-related quality-of-life estimates. Med Care 2000 Jun; 38(6): 583-637.

62. Testa MA.Interpretation of quality-of-life outcomes: issues that affect magnitude and meaning. Med Care 2000 Sep; 38(9 Suppl): II166-74.

63. Ubel PA, Nord E, Gold M, Menzel P, Prades JL, Richardson J.Improving value measurement in cost-effectiveness analysis.Med Care 2000 Sep; 38(9): 892-901.

64. Vanormalingen, Pineda y Otros, La Gerencia de Calidad en Salud OPS OMS, Washington 1996.

65. Veatch R. “DRGs and the ethical reallocation of resources”. Hastings Cent. Rep. 1986 Jun; 16 (3): pp 32-40.

66. Vom Eigen KA, Walker JD, Edgman-Levitan S, Cleary PD, Delbanco TL.Carepartner experiences with hospital care. Med Care 1999 Jan; 37(1): 33-8.

67. Weissman JS, Ayanian JZ, Chasan-Taber S, Sherwood MJ, Roth C, Epstein AM. Hospital readmissions and quality of care.Med Care 1999 May; 37(5): 490-501.

68. Woodward CA, Shannon HS, Cunningham C, McIntosh J, Lendrum B, Rosenbloom D, Brown J.The impact of re-engineering and other cost reduction strategies on the staff of a large teaching hospital: a longitudinal study.Med Care 1999 Jun; 37(6): 556-69.

69. Young GJ, Meterko M, Desai KR.Patient satisfaction with hospital care: effects of demographic and institutional characteristics. Med Care 2000 Mar;38(3):325-34.

70. Zaslavsky AM, Beaulieu ND, Landon BE, Cleary PD. Dimensions of consumer-assessed quality of Medicare managed-care health plans. Med Care 2000 Feb; 38(2): 162-74.