Luis Fernando Morales Jiménez. Médico estomatólogo. Ortodoncia. Córdoba

Francisco Alamillos Granados. Cirujano Maxilofacial. Córdoba

Resumen
Presentamos el caso de un adolescente portador de un canino superior izquierdo incluido en una posición horizontalizada “in extremis”. Se nos planteó la duda de realizarle la extracción quirúrgica y posterior reposición protésica con un implante, o bien, puesto que iba a someterse a tratamiento ortodóncico, intentar la reconducción del mismo, decantándonos finalmente y ante la insistencia de los padres, por este último procedimiento.

Introducción
Después de los cordales, los caninos maxilares son los dientes que más frecuentemente aparecen incluidos (1, 2) con una prevalencia que en algunas series oscilan desde el 2,5 al 7 por ciento (3, 4, 5). Este hecho está relacionado más que por falta de espacio en la longitud de la arcada, por otros factores como la erupción precoz del incisivo lateral y el primer premolar (6), traumatismos, persistencia de caninos temporales, agenesia de incisivos laterales, fisura palatina, describiéndose también cierta predisposición genética (7), etc.

En el caso que nos ocupa, el paciente de 16 años acude a consulta para mejorar su estética ya que poseía un canino superior derecho retenido y apiñamiento de incisivos inferiores. A la exploración observamos que además de lo anterior, el canino contralateral era deciduo, no hayando ninguna prominencia a nivel vestibular, por lo que intuimos su localización por palatino. Las radiografías oclusales confirmaron dicha suposición, y con la panorámica pudimos comprobar que tenía un grado de horizontalidad bastante acusado (37º) (Figura 1).

Materiales y métodos
El primer paso fue remitir al paciente al cirujano maxilofacial para que nos facilitara una ventana por palatino y exposición del canino. Tras la colocación de aparatología fija, cementamos un bracket en dicha pieza por su cara palatina, y en la misma sesión extraímos el canino deciduo a la vez que pasamos un hilo metálico desde el bracket, vía submucosa, hasta el lecho de la extracción para evitar el enclavamiento del hilo en mucosa cada vez que éste fuese activado, con el consiguiente dolor y molestias para el paciente, ligándolo posteriormente al arco vestibular (Figura 2). Antes de la tracción controlada del mismo con fuerzas ligeras, nos aseguramos
un lecho suficientemente amplio con “resortes en espiral abiertos” de NiTi para su alojamiento definitivo.

Una vez conseguida la nivelación del resto de la arcada mediante la aplicación de la secuencia de los diferentes arcos (Figura 3), dejamos un arco rectangular de acero 0,017×0,025’’ como anclaje para liberar al incisivo lateral y al premolar adyacentes de las fuerzas recíprocas que se ocasionarían durante la tracción del canino como aconseja Varela (8). Con otro arco seccional interno de NiTi 0,014’’ fuimos realizando la tracción del canino incluido con una perioricidad de 3-4 semanas (Figura 4). Tras el acercamiento de la corona a la mucosa gingival, se realizó un colgajo de reposición apical por vestibular para asegurarnos la presencia de encía queratinizada, como otros autores han descrito (9, 10, 11, 12, 13), para evitar la pérdida de inserción por el aumento en la profundidad de las bolsas periodontales cuando el procedimiento se realiza por fenestración directa. Inicialmente cementamos un botón para traccionar desde vestibular, siendo éste sustituido por un bracket cuando la superficie del canino lo permitió.



Tras sucesivas activaciones del alambre y reposiciones del bracket se consigue llevar el canino incluido a una posición idónea dentro de la arcada como se aprecia en las fotografias (Figuras 5, 6, 7, 8) sin observarse recesiones de encía ni bolsas periodontales.


Conclusiones
1. Es aconsejable intentar la reconducción ortodóncica del canino incluido aunque el grado de horizontalidad sea acusado, dejando a un segundo plano la alternativa de la extracción.

2. Los colgajos de reposición apical (CRA) obtienen mayores ventajas sobre la salud periodontal del canino que la simple fenestración, cuando comenzamos a traccionar desde vestibular para reconducirlo a su posición dentro de la arcada. v

Bibliografía
1. Gay Escoda C. Temas de Cirugía Bucal. Tomo II. 2.ª ed. Barcelona: Signo, 1995: 911-950.

2. Andreasen G. A review of the approaches to treatmen of impacted maxillary cuspids. Oral Surg 1971, 34: 479-484.

3. Thilander B, Myrberg N. The prevalence of malocclusion in Swedish school children. Scand J Dent Res 1973; 81: 12-20.

4. Ericson S, Kurol J. Radiographic assesment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbances. Eur J Orthod 1986; 8: 133-40.

5. Pederson PO, Moesgaard N. Bemaerkninger til Forekomst og Behandling av Tandretention. Tandlaegebladet 1940; 44: 331.

6. Jacoby H. Am J Orthod 84; 125-132.

7. Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod 1994; 64(4) 249-256.

8. Varela M. y cols. Algunos criterios importantes en la prevención y tratamiento del canino superior incluido.Rev. Act. Odonto-Estomat. Esp. 56(1): 45-56, 1996.

9. Tegsjö U, Valerius H, Anderson L. Periodontal conditions following surgical exposure of unerupted maxillary canines.A long term follow-up study of two surgical techniques. Swed Dent J. 1984; 8: 257-263.

10. Lang NP, Löe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health.J Periodontol 1972; 43: 623-627.

11. Vanarsdall RL, Corn H. Soft-tissue management of labially positioned unerupted teeth. Am J Orthod 1977; 72: 53-64.

12. Odenrick L, Modeer T. Periodontal status following surgical-orthodontic alignment of impacted teeth. Acta Odontol Scand 1979; 36: 233-236.

13. Alaejos-Algarra C. y cols. Valoración periodontal de caninos incluidos en situación vestibular a los tres años del tratamiento ortodóncico-quirúrgico. RCO 1999; 4(4): 385-390.