Vitoria (Álava) E. Zubiria Ibarzábal. Médico estomatólogo. / Lazcano (Guipúzcoa) / B. Ajuria Aguirregabiria. Médico estomatólogo. Profesor Asociado de Prótesis Dental I de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad del País Vasco/EHU. Bilbao / J. M. Zamacona Gros. Médico estomatólogo. Baracaldo (Vizcaya) / S. Pardo Mindan. Médico estomatólogo. San Sebastián
Resumen
Una etapa importante en la rehabilitación del paciente desdentado total es la determinación de la relación horizontal de los maxilares. Hay diferentes métodos para determinar la relación maxilo-mandibular horizontal. Nosotros utilizamos los registros gráficos extra e intraorales que nos sirven para relacionar ambos maxilares en el plano horizontal, determinar la inclinación de la trayectoria condilar y transferir ambos modelos al articulador.
Introducción
Hay diferentes métodos para determinar la relación maxilo-mandibular horizontal, como son las determinaciones estáticas, los métodos funcionales y los registros gráficos extra e intraorales.
Como señala Geering 1, el procedimiento más utilizado es la determinación estática o toma de mordida con rodillos de cera, en la que intervienen, además de la habilidad del dentista y la colaboración del paciente, otros factores difíciles de controlar, como son la capacidad de compresión de los tejidos y la estabilidad de las bases de registro, lo que puede provocar una toma de mordida equivocada.
Nosotros utilizamos como método los registros gráficos extra e intraorales 2. El registro intraoral se basa en la hipótesis de que por medio del apoyo en tres puntos —cabeza cóndilo derecho, cabeza cóndilo izquierdo, espiga de apoyo—, al cerrar los maxilares, los cóndilos se centran en el punto más elevado de las fosas glenoideas. Por medio de la espiga central de apoyo las fuerzas se distribuyen uniformemente sobre la base mucosa y los maxilares. El vértice del arco gótico muestra la posicion céntrica que es una posición mandibular que está ajustada a la acción de la musculatura masticatoria y en la que los cóndilos están centrados en las cavidades glenoideas 4, 5.
Método
Utilizaremos el arco facial de Gerber, el articulador Gerber-Condylator y las placas de registro de Condylator Service.
El registro intraoral se combina con un registro extraoral utilizando el arco facial. Con el registro extraoral posibilitamos la orientación de los modelos en el articulador respecto al eje interarticular, reproduciendo la situación del reborde alveolar respecto al eje intercondilar, y por otra parte registra la trayectoria sagital de los cóndilos, con lo que podemos determinar la inclinación de la trayectoria condílea. El registro intraoral sirve para la determinación de la relación máxilo-mandibular y se realiza a continuación del registro extraoral. El paciente estará sentado, erguido o de pie, la cabeza en posición ortostática sin apoyo en el reposacabezas y el registro se efectúa sin guía manual y sin forzar hacia atrás 2, 4, 5.
Caso clínico
Mujer de 50 años, desdentada total, a la que se le están realizando prótesis completas superior e inferior.
Antes de la realización de los registros necesitamos preparar las pletinas 2 (Figs. 1, 2 y 3). El puntero de apoyo se coloca en el rodillo superior de manera que quede centrado sobre la línea media. En el rodillo inferior colocamos la placa de transferencia de tal manera que quede a nivel del plano de oclusión y correctamente centrada. Esta placa tiene dos vástagos que sobresalen y sirven para fijar el arco facial. Una vez preparadas las placas, se colocan en boca. El puntero es un perno roscado que nos permite abrir o cerrar la dimensión vertical de manera que los rodillos de cera no contacten en los movimientos protrusivos y laterales teniendo presente que el aumento de la dimensión vertical producido por el perno debe de ser el mínimo necesario. Igualmente se controla si ambas placas se adaptan al reborde sin producir molestias.
A continuación, procedemos a determinar el centro de rotación condilar. Mediante palpación localizamos el polo lateral del cóndilo con boca cerrada y marcamos el punto con un rotulador. Comparamos el punto localizado con el punto de referencia arbitrario localizado a 10-13 milímetros del centro del trago en la línea que une el trago con el ángulo externo del ojo.
Registro extraoral
Insertamos el arco facial en los vástagos de la placa de transferencia con los brazos de registro en posición vertical. El paciente realiza movimientos hacia adelante y hacia atrás manteniendo la mandíbula en esta posición. Esto evita que se sitúe la mandíbula en una posición protrusiva, lo que daría lugar a un ajuste incorrecto de los brazos de registro y, por lo tanto, a una posición incorrecta del modelo en el articulador.
Ajustamos los brazos de registro y las puntas inscriptoras al punto de referencia marcado en la piel. Colocamos la tarjeta de registro entre la piel y el arco asegurándonos de que las líneas horizontales de la tarjeta estén paralelas a la varilla de orientación del arco. Se apoya la punta inscriptora sobre la tarjeta; el paciente realiza movimientos hacia adelante y hacia atrás lo más simétricamente posible manteniendo la tarjeta fija. Después de cada trazado cambiamos la tarjeta de posición y repetimos el registro tres veces (Figs. 4 y 5). A continuación retiramos el arco de la placa de transferencia colocándolo en su soporte.
Sobre la tarjeta de registro medimos la inclinación de la trayectoria sagital de los cóndilos en relación al plano de oclusión. Trazamos una línea que prolonga el trazo registrado y medimos su inclinación con respecto a las líneas horizontales con ayuda de un transportador de ángulos (Fig. 6).
Como el registro se ha realizado con una dimensión vertical aumentada se incorpora un factor de corrección de 0,5 º por cada milímetro de aumento de la dimensión vertical. Esta corrección es necesaria porque las varillas de orientación, y por lo tanto la tarjeta de registro, pierde su paralelismo con el plano de oclusión al aumentar la dimensión vertical.
Registro intraoral
El registro intraoral sirve para la determinación de la relación máxilo-mandibular y se realiza a continuación del registro extraoral 2, 4, 5. Pintamos con un lápiz cera la placa inferior de registro, insertamos las planchas en la boca, con el paciente de pie o sentado, pero con la cabeza erguida. El paciente cierra la boca hasta contactar el puntero con la placa de registro, la presión de cierre debe de ser ligera, y mueve la mandíbula siguiendo nuestras instrucciones. Le pediremos “que mueva la mandíbula hacia adelante y luego hacia atrás, hacia un lado y hacia atrás y a continuación hacia el otro lado y hacia atrás”. El movimiento hacia adelante y hacia atrás garantiza que el movimiento lateral siguiente se realice a partir de una posicion retral no forzada. Si no se realiza este movimiento puede suceder que el arco gótico se trace sin un vértice bien definido. El trazado debe de hacerse de forma natural sin guía manual. La ligera presión de cierre sirve para que no haya desplazamientos de la plancha base.
Con una regla y un instrumento puntiagudo marcamos una cruz que pasa por el centro del arco gótico, borramos el registro y volvemos a repetirlo. Esto nos sirve para evaluar y comparar si el vértice del arco gótico coincide varias veces.
Colocamos la placa perforada de fijación del puntero sobre el registro y la pegamos con cera. Colocamos el orificio de la arandela de plexiglas ligeramente detrás de la punta del arco gótico (0,5 milímetros) 3 (Figs. 7, 8 y 9).
Volvemos a introducir las placas en la boca. El paciente cierra, introduciéndose el puntero en el orificio de la placa de fijación. El paciente permanece así unos minutos al cabo de los cuales le preguntamos si nota alguna molestia. Si el paciente está cómodo fijamos la posición mediante escayola de fraguado rápido (Snow White, de Kerr), colocándola entre ambas planchas mediante una jeringa de plástico. Durante el fraguado, el paciente debe mantener una ligera presión de cierre. Una vez fraguada, retiramos de la boca las planchas y las llaves de escayola (Figs. 10 y 11 ).
Transferencia de los modelos al articulador
Después de realizar el registro extraoral habíamos retirado la placa de transferencia del arco facial y lo habíamos colocado en su soporte, asegurándonos que las tuercas de fijación de los brazos de registro estaban bien apretadas y no sufrieran modificaciones. Igualmente, comprobamos que las llaves de escayola que fijaban el registro intraoral no interferían con los modelos. Se comprobó que los vástagos de la placa de transferencia penetraban en los orificios del arco facial hasta el tope sin que la escayola interfiriese.
El articulador Gerber-Condylator tenía el puntero incisal y la pletina incisal a cero, los cerrojos bajados, los tornillos de fijación cerrados y las inclinaciones de las trayectorias condíleas a 30 º. Antes de transferir los modelos al articulador se barnizaron sus bases con el objeto de que puedan ser separados de los zócalos de unión antes del enmuflado.
El modelo inferior se pegó con cera a la plancha base, sobre cuyo rodillo estaba adherida la placa de transferencia. Sus vástagos se introdujeron a tope en el arco facial (Fig. 12).
Retiramos hacia atrás la rama superior del articulador y situamos el arco facial en su soporte, de manera que las agujas o puntas inscriptoras se colocan frente al centro del eje transversal del articulador y equidistantes en ambos lados. Para ello nos ayudamos del sistema de fijación del soporte, desplazándolo hacia arriba o hacia abajo y/o haciéndolo girar hasta colocar las puntas centradas frente al eje. También disponemos de unos vástagos ranurados que se introducen en los orificios laterales del eje del articulador y nos ayudan a conseguir la equidistancia (Fig. 13). Una vez orientado, preparamos escayola para fijar el modelo inferior a la rama inferior del articulador. Cuando está totalmente fraguada retiramos el arco facial 1, 2, 4.
A continuación, realizamos la transferencia del modelo superior. La plancha base inferior la relacionamos con la superior a través de las llaves formando un conjunto. Colocamos el modelo superior ajustado a la plancha base y lo fijamos con cera.
Como hemos tomado el registro con una dimensión vertical aumentada, ajustamos el puntero incisal la misma cantidad en milímetros.
Preparamos escayola, la colocamos sobre el modelo superior y cerramos el articulador hasta que el vástago vertical haga tope en la cúpula incisal del articulador. Una vez fraguada, retiramos las llaves de escayola, el puntero y la placa de registro. Como quedan separados ambos rodillos cerramos el articulador hasta que el vástago vertical vuelve a la posicion cero. A continuación reconstruimos los rodillos dejándolos preparados para el montaje de dientes 4, 6, 7, 8, 9 (Fig. 14).
Conclusiones
Utilizamos los registros gráficos extra e intraorales para relacionar ambos maxilares en el plano horizontal, determinar la inclinación de la trayectoria condilar y transferir ambos modelos al articulador. Mediante el registro intraoral determinamos de una manera precisa y repetible la relación máxilo-mandibular y al mismo tiempo conseguimos una perfecta adaptación y una presión uniforme de las planchas base a los rebordes alveolares, lo que va a influir en la retención y estabilidad de la prótesis. El registro extraoral nos sirve para determinar la inclinación de la trayectoria condílea de una manera igualmente precisa y repetible.
Correspondencia
I. Balerdi Arruebarrena
General Alava 19-1.º D
1005 Vitoria (Alava) v
Bibliografía
1. Geering A, Kundert M. Prótesis Total y Sobredentaduras. Salvat Editores SA, Barcelona 1988.
2. Gerber A. Técnica de registro en prótesis, diagnóstico y terapia de la oclusión. Condylator Service, Zurich 1981.
3. Gerber A, Steinhardt G. Dental Occlusion and the Temporo-mandibular Joint. Quintessence Publishing Co, Inc 1990.
4. Palla S. Das Bestimmen der vertikalen und horizontalen kieferrelation. Praxis der Zahaheilkunde Bd III C 17. Hauenfalder G, Huphauf L, Ketterl W, Schmith. Urban and Schwarzenberg. München 1979; 105-160.
5. Palla S. Bestimmung der vertikalen und horizontalen kieferrelation. Totalprothesen, Huphauf L. Urban and Schwarzenberg. München, 1987; 105-160.
6. White GE. The Gerber articulator and system of full denture construction. Reprinted for the Dental Technicien, vol. 26: 2, 3 y 4.
7. Lerch P. Die Totale prothetik, die neue Synthese-Psichologic und Funktion. Quintessenz Verlags GnBh. Berlin, 1986.
8. Horn RM, Stuck J. Zahnaufstellung in der Totalprothethik. Quintessenz Verlags Gmbh. Berlin 1980.
9. Zamacona JM. Contribuciones del método Gerber al tratamiento del desdentado total y evaluación de los resultados. Tesis doctoral. Universidad del País Vasco (UPV/ EHU) 1989.
