Carlos A. Acuña Priano. Odontólogo especializado en Rehabilitación oral. Málaga

Introducción
Frecuentemente nos sucede confundir ciertos términos respecto de su significación clínica..

La Ortofunción es aquella en que el funcionalismo del sistema se encuentra en la normalidad, entendiendo por tal no a las situaciones en que, aún sin existir síntomas, conocemos habitualmente como aquello de “no tener problemas”, sino a las normativas que la fisiología atribuyó a cada órgano encontrando a cada uno en óptimas condiciones. Es la situación hacia la cual intentamos dirigir el sistema con nuestro tratamiento, teniendo en cuenta que dicha ortofunción ha sido perdida, debido a la carencia de piezas dentarias, parcial o totalmente.
Reconocemos, sin duda, a un paciente disfuncionado sobre todo cuando dicha disfunción afecta estructuras como la A.T.M., en presencia de clickings o poopings, espasmos con mialgias o miositis provocadas a la digito presión.
Sin embargo, debemos comprender, que nuestro ojo clínico no siempre reconoce como patológicas ciertas situaciones sumamente frecuentes y presentes en un alto porcentaje de las bocas tratadas.
La Parafunción, etimológicamente para: al lado de, nos presenta diversas situaciones de funcionamiento del sistema, que a ojos groseros solemos considerar como normales, como “casi funcionantes”. Sin embargo intentaré mostrar, que pequeñas lesiones conllevan un alto potencial patológico, si como tal consideramos aquello que a la distancia en el tiempo puede hacer fracasar nuestros tratamientos. Tal es el caso de las llamadas:

Facetas Parafuncionales
A las Facetas en general podemos dividirlas en: Adaptativas, no hay deformación oclusal; Madurativas; tampoco desfiguran la cara oclusal; Parafuncionales: son las únicas que podemos considerar patológicas.
Su velocidad de desgaste es mucho mayor y se localizan en dentina, pudiendo o no ser sintomáticas. Son el producto de la falta de armonía entre el sistema neuro muscular y las alteraciones morfológicas que sufre la oclusión a través del tiempo. Dicha falta de armonía podemos centrarla en la incongruencia entre tres elementos fundamentales del sistema: la ATM, el músculo Pterigoideo Externo y las tablas oclusales.
Es fundamental recuperar la Ortofunción entre estos elementos para lograr el buen funcionamiento del todo, y entre ellos nuestros implantes.
Es sencillo reconocer como tales lesiones avanzadas las siguientes (ver Figura 1: Facetas Parafuncionales avanzadas). Pero, ante lesiones incipientes, es mucho menos frecuente observarlas como el principio del caos (Figuras 2 y 3) y es esencial detener el proceso ante el menor indicio de parafunción, detectando el factor etiológico de la misma de forma pre operatoria a nuestro tratamiento rehabilitador (Figura 4).

Ahora bien, ¿a partir de qué parámetros iniciamos nuestros procedimientos reconstructivos?
Cuando el músculo Pterigoideo Ext. está relajado, la ATM se encuentra en su posición esqueletal más fisiológica, posición ésta altamente controvertida y que a través de los años se le ha ido definiendo de maneras diferentes.
Desde ser llamada la más posterior por McCollum en 1939, o la más posterior y superior descrita por Granger en 1962, o la más posterior, superior y media por Stuart y Golden en 1981, la Relación Céntrica ha sido objeto de los mayores deseos definitorios.
El mayor responsable de esta posición, el músculo Pterigoideo Externo, es un músculo corto, de
acción lenta pero de capacidad de contracción sostenida.
Investigaciones electromiográficas (Williamson /Univ. de Georgia) han podido establecer que aún en reposo, el haz superior observa un estado de semi contracción leve, que mantiene el disco asentado contra la vertiente funcional del cóndilo temporal.
En 1978, Celenza y Nadeskin establecieron ésta como la posición óptima del conjunto cóndilo-disco,decisión que se acepta como la mejor, con el consenso en 1987 de quienes aceptan el nuevo Glosario de Términos Prostodónticos, de manera que de acuerdo con el mismo decimos que

Relación céntrica
Es la relación maxilomandibular en la cual los cóndilos articulan con la porción más delgada avascular de sus discos respectivos, en una posición antero superior, contra las vertientes de las eminencias articulares.
Si realizamos un corte a través del plano sagital veremos el desarrollo de la apertura y cierre, y observaremos que este movimiento se realiza rotando a través de un eje horizontal que une ambos puntos de dicha rotación condílea y que se denomina eje de bisagra.
Es importante comprender que la rotación pura alrededor de este eje puede realizarse incluso en una posición adelantada de la mandíbula (propulsiva), por cuanto los ejes instantáneos de rotación son infinitos. Lo realmente importante, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, es el llamado eje terminal de bisagra, que es aquella rotación pura que se realiza en coincidencia con la posición más alta , media y anterior de ambos cóndilos, o sea: Relación Céntrica, siendo ésta una posición definida y repetible.
Este es el punto de partida de todos los
movimientos.
Su determinación y registro es de capital importancia para iniciar el estudio de las demás posiciones y movimientos mandibulares. Y no son estos elementos de juicio teórico, sino de un eminente valor práctico, por cuanto si nosotros pretendemos rehabilitar una pieza dentaria o toda una boca, implanto soportada o no, con elementos que obstaculicen el retorno de los cóndilos a su Relación Céntrica luego de las excursiones, el resultado será el mismo que el de las bisagras de una puerta que pretenda ser cerrada dentro de un marco deformado.
Es muy importante tener en cuenta la R.C. respecto de la armonía entre las estructuras dentarias antagonistas, ya que si no existe una congruencia entre ella, se producirá inexorablemente una discrepancia, y el uso de una oclusión que no respete la posición fisiológica esqueletal de la ATM, llevará a lesiones futuras no siempre reversibles, sobre todo en caso de Implantes. Así es que hablamos de

Oclusión en relación céntrica
Aquella relación de coincidencia entre la máxima intercuspidación y la posición más alta media y anterior del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea.
Observando a la ATM desde este plano vemos cómo la mandíbula rota alrededor del eje de bisagra iniciando la apertura bucal por acción de la musculatura depresora.
Luego cóndilo y disco se desplazan hacia adelante y abajo en una trayectoria que tiene la inclinación que le otorga la pared anterior de la cavidad glenoidea: trayectoria sagital.
Esta angulación de la trayectoria condilea debe ser congruente con los determinantes anteriores de la oclusión permitiendo el desengranaje cuspídeo posterior durante la propulsión.
Durante el cierre, la mandíbula retorna a su punto de partida a través de diferentes caminos, describiendo diferentes arcos de cierre.
Aquel que debemos utilizar es el:
Arco de cierre esqueletal
Está determinado por las estructuras esqueletales, tendinosas y el sistema nervioso central. El mismo se realiza cuando todas las estructuras están en armonía y no existen interferencias dentarias que impidan que los componentes oclusales y articulares se antagonicen en el cierre con su contraparte, en forma centrada.
Es el arco ideal de cierre y sólo es posible en una situación de Oclusión en Relación Céntrica. El acto funcional de tragar ocluye los dientes en esta posición dentro de este arco.
Ahora bien, ¿por qué es necesario un solo arco de cierre siendo imprescindible la manutención de un arco de cierre esqueletal?
Todos los especialistas en periodoncia han dejado claro que la coincidencia entre Relación Céntrica y Máxima Intercuspidación, preservan las estructuras de soporte, permiten una más rápida reparación de los tejidos enfermos, etc.
También los especialistas en completa observaron que existen menores reabsorciones en los rebordes, mayor estabilidad en las prótesis, etc. Asimismo, su consideración en Implantología se hace imprescindible, dado que la existencia de un solo arco determina de por sí la Axialidad, primer principio de la oclusión orgánica.
Los efectos deletéreos que la no coincidencia entre Relación Céntrica y Oclusión Habitual producen, son de grado variable según la capacidad de adaptabilidad de cada individuo, pero pasar por alto pequeños indicios del comienzo del bruxismo, le resta predectibilidad a nuestros tratamientos.
En esta línea de pensamiento, y dejando claro que la falta de armonía en el todo es: no solamente deletéreo en el post- operatorio de una P.I.A., sino también en el pre – op, es que abordo la resolución del siguiente caso:

Caso clínico
Paciente de sexo femenino, 53 años, portadora de una férula de porcelana sobre metal que cubre todo el maxilar superior, cuyo antagonista presenta signos de evidente Bruxismo, con avanzadas facetas parafuncionales, desviación mandibular a la apertura hacia el lado derecho, y salto articular del mismo lado (Figuras 5 y 6).


Al análisis radiográfico se observa un puente excesivamente extenso de un lado, y la inversión de la curva de Spee. Clínicamente, aparecen filtraciones múltiples en casi todas las piezas enfundadas. Se procede entonces a realizar un montaje en articulador semiajustable mediante la obtención de la oclusión en relación céntrica a través del método de laminillas de Long, y se realiza un encerado progresivo de diagnóstico, mediante la técnica de Peter K. Thomas (Figuras 7 y 8).


Se desnuda el maxilar superior, y se tallan las piezas remanentes y las antagonistas, cubriéndose con un juego de provisionales realizadas a partir del encerado diagnóstico previo, comprobándose la eficacia del mismo realizando las disclusiones correspondientes a una oclusión orgánica (Figuras 9 y 10).
Luego de varios meses de comprobación de la obtención de la paz del sistema (Acoplamiento en el sector anterior, Axialidad y Estabilidad en las tablas premolar-molar, Relajación del Pterigoideo Externo y Centricidad Articular), se procede a la implantación de las áreas desdentadas mediante implantes de 3,8 mm por 14 mm, utilizando la Técnica Semi Sumergida de una sola faz quirúrgica (Figuras 11 y 12).


Transcurridos los meses necesarios para la osteo integración, tiempo éste que se suma a la comprobación de la estabiliad del sistema a todos sus niveles, realizamos la instalación de los correspondientes abbuttments de oro colado, y realizamos los tallados en detalle, siguiendo las normativas de tallado de las denominadas preparaciones racionales, impresionamos el caso mediante impresiones a presión masticatoria, volvemos a montar con la toma de una nueva oclusión en relación céntrica, y comenzamos con la etapa de laboratorio (Figuras 13 y 14).

En el mismo, se procede al encerado y colado de las estructuras de oro con los mismos conceptos oclusales con los cuales realizamos toda la clínica del caso:
— Disclusión canina y función de gaupo anterior en lateralidades, dado que el canino izquierdo fue implantado y se hace necesario un apoyo del canino durante la disclusión de las piezas posteriores.
— Curva de Spee de concavidad superior, y no invertida como presentaba el caso inicialmente.
— Curva de Wilson acentuada para aumentar la disclusión inicial.
— Cuatro niveles de oclusión.

Todo esto, ya verificable en los casquetes colados y reproducidos en los bizcochados a los que se le agrega: dirección de los surcos de trabajo, no trabajo y propulsión; luego de lo cual se verifican los puntos interoclusales de contacto.


Llevada a la boca la Rehabilitación presenta un aspecto idéntico al concebido en el laboratorio, pero no obstante luego de chequear todo in situ, se procede a realizar la técnica de remonta, mediante la cual se reproduce la ubicación de las piezas en boca y se procede mediante un tercer montaje y obtención de oclusión en relación céntrica a verificar una vez más en laboratorio, la eficacia de la Oclusión construida.
Realizado lo cual, instalamos provisionalmente durante un mes, al cabo del cual cementamos el maxilar inferior (piezas naturales) de forma fija y alternada, y el superior en forma provisoria, ya que de esta manera obtenemos una posibilidad de chequeo de nuestros implantes (Figuras 15, 16, 17 y 18).
Transcurrido el primer año de la realización de esta Rehabilitación Implanto Dento Asistida la paciente presenta el mismo esquema oclusal, sin desgastes ni fracturas, observándose la recepción axial de las fuerzas masticatorias por parte de sus piezas posteriores durante el cierre mandibular y la disclusión canina y función de grupo anterior durante las excursiones excéntricas.
Radiográficamente sus implantes están osteointegrados y los tejidos blandos peri implantarios presentan una coloración acorde con los criterios de salud periodontal y periimplantaria.
Asimismo, ha desaparecido el clicking del cóndilo, como también el desvío en apertura. v

Bibliografía

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2.Alvarez Cantoni, H. Fundamentos, técnica y clínica en rehabilitación bucal. Preparaciones racionales en prótesis paracial fija. Editorial Haceache. Buenos Aires (Argentina), 1999.
3.Echeverri Guzmán, E. Neurofisiología de la oclusión. Ediciones Monserrate. Bogotá (Colombia), 1984
4.McHorris, W. El rol funcional y parafuncional de los dientes anteriores. Scottdale. Arizona, 1981
5.Veshnilian, V. Oclusión y rehabilitación. Editorial Industria Gráfica Papelera. Montevideo (Uruguay), 1974.