J. S. Carrillo Baracaldo. Profesor Titular del Departamento de Odontología de la Universidad Europea. Médico estomatólogo

C. Álvarez Quesada. Profesora del Departamento de Odontología de la Universidad Europea. Responsable de la Comisión de Control de Calidad de la Facultad de Ciencias de la Salud. Médico estomatólogo / J. Calatayud Sierra. Profesor Titular del Departamento de Estomatología IV de la Universidad Complutense de Madrid. Médico stomatólogo. Madrid

Introducción
Las tinciones y decoloraciones dentarias son un problema estético importante en Odontología desde los tiempos más pretéritos. Así, se recuerda el uso de orina como colutorio en la España prerromana, y Estrabon, en el libro III de su Geografía, comenta: “A no ser que se piense que viven ordenadamente los que se lavan y limpian los dientes, tanto ellos como sus mujeres, con orines envejecidos en cisternas, como dicen los Cántabros y sus vecinos¡¦” 1.

A lo largo de la historia han aparecido recomendaciones higiénicas, brebajes, etc., que tratan de mantener los dientes con apariencia blanca” como signo de salud y limpieza, cuya repercusión social es también reconocida no sólo por nuestra cultura, sino también por otras culturas orientales, que han valorado desde siempre en gran medida la blancura de los dientes. En la China ancestral las viudas teñían sus dientes de negro, como signo de renuncia 2.
En definitiva, el blanqueamiento es un problema antiguo y no exclusivo de la sociedad actual, en la que nos encontramos inmersos. Los mecanismos por los cuales las técnicas de blanqueamiento dental actual se basan en la oxidación de las moléculas responsables de las tinciones 3. Tres sustancias han sido empleadas en el blanqueamiento de dientes vitales: Peróxido de Carbamida 4-12, Peróxido de Hidrogeno 13, 14 y Perborato sódico 15 e incluso combinaciones de algunos de estos productos 16, también se han empleado técnicas de microabrasión del esmalte combinados con alguno de estos productos 13, 17.
Se ha propuesto blanqueamiento mediante férulas de forma ambulatoria con un relativo éxito, pues depende mucho del paciente, el grado de motivación, etc. Así, se proponen blanqueamientos nocturnos, mediante la utilización de Peróxido de Carbamida fundamentalmente, en concentraciones variables de unos autores a otros 5, 8, 11. Frente a los precursores de este tipo de actuaciones en casa aparecen diversos sistemas que se basan en un blanqueamiento realizado y controlado directamente en la consulta odontológica, por considerar que de este modo se puede tener un mayor control profesional, sobre los tiempos y sistemas aplicados, lo cual permite aplicar sustancias más agresivas, como el Peróxido de Hidrógeno al 35 por ciento o incluso la aplicación de técnicas microabrasivas en las que se emplea ácido clorhídrico y Piedra Pómez 17.
Desde los primeros tiempos se ha tratado de favorecer la liberación de oxígeno de la forma más rápida posible para que su actuación fuese lo más eficaz, para ello se han utilizado todo tipo de sistemas físicos capaces de aportar energía, que favorezca la liberación del oxígeno presente en la mayoría de las sustancias utilizadas como agentes blanqueantes. Se ha empleado la activación por calor aunque representa graves riesgos para la pulpa y tejidos gingivales adyacentes, por lo que esta técnica es considerada actualmente como poco recomendable. También se han aplicado técnicas de blanqueamiento mediante ozonización por medio de cubetas especiales conectadas con aparato generador de ozono, que se aplica conjuntamente con sustancias blanqueadoras, tanto de aplicación clínica profesional como ambulatoria 18-19. Recientemente se preconiza que la aportación energética sobre los líquidos de blanqueamiento se realice mediante la utilización de lámparas de luz de plasma (Ar-Xe) e incluso mediante el empleo de láseres de Ga-Al/As diodo, sin embargo, existe muy poca literatura científica capaz de avalar suficientemente el empleo de estas tecnologías innovadoras, como una aparatología capaz de aportar rapidez y fiabilidad. Son sistemas, por lo demás, comercializados y casi siempre con un amplio apoyo publicitario.
¿En qué medida tales equipamientos son capaces de favorecer la realización de blanqueamientos rápidos y fiables en una sola sesión clínica? Este es el motivo principal del presente estudio, así como anotar aquellas molestias, complicaciones e inconvenientes, que la aplicación de tales sistemas puede acarrear en los pacientes. También interesa valorar en qué medida la publicidad comercial es fiable en cada caso, así como los costes económicos.
Junto con los de los líquidos blanqueadores y productos de aislamiento recomendados para cada caso.

Objetivos
1. Realizar una revisión bibliográfica actualizada de los principales sistemas de blanqueamiento sobre dientes vitales.
2. Establecer un protocolo de valoración para dos sistemas de blanqueamiento con apoyo de luz en una sola sesión, de acuerdo a las dosis y tiempos mínimos recomendados por cada fabricante.
3. Comprobar la eficacia y posibles efectos secundarios de los agentes blanqueadores, recomendados para cada sistema (respetando las concentraciones, tiempos y precauciones de aplicación).

Material y método
La metodología y el material y equipamientos aplicados se realizó de acuerdo con los siguientes apartados:
a) Selección de pacientes y dientes.
Se seleccionaron 12 dientes anteriores de 4 pacientes. Cuatro de ellos participaron en un grupo al que se le aplicó luz de plasma, y sólo dos en el que se aplicó luz láser. Precisamente a estos últimos se les aplicó un modelo experimental de boca partida, es decir, la mitad de los dientes anteriores se trataron con una luz y sistema de blanqueamiento y la otra mitad con el otro.
b) Medición del blanqueamiento.
Para ello se utilizó un medidor de color Ueda-Cromat, de Homeba (Fig. 1), que se colocaba en el centro de la cara vestibular de cada diente evaluado. Para asegurarse de que la medición se realizaba todas las veces en la misma zona, las caras vestibulares de los dientes fueron divididas en tres zonas en sentido longitudinal (gingival, media e incisal) y a su vez en sentido mesiodistal (mesial, media y gingival); de este modo las caras vestibulares quedan divididas en nueve áreas, todas las mediciones se realizaron en el cuadrante central de cada cara vestibular de los dientes experimentales, lo cual era comprobado gráficamente en la pantalla del ordenador conectado al colorímetro (Fig. 2).

El medidor dio el color del diente en la escala Vitapan Classic. Esta escala consta de 16 colores y se puede ordenar según su escala de claridad de color (value), de modo que el color B1 es el más claro y el C4 el más oscuro (Tabla 1), de forma que si algún diente tenía dos colores en una determinada proporción en la zona de medición, se promediaba respetando esa proporción.


c) Desarrollo experimental y mediciones.
Inicialmente se midió la claridad del color de cada uno de los dientes, para lo cual se empleó el puntero de medición del colorímetro, que se aplicaba perpendicularmente al área predeterminada, procurando que siempre fuera la misma en cada una de las mediciones realizadas mediante control de pantalla (Fig. 3). Se realizaron tres mediciones: antes de empezar (1.¨£ medida), después de una tartrectomía (2.¨£ medida) y, finalmente, una vez finalizado el tratamiento blanqueador con luz de plasma o láser (3.¨£ medida).
En todos los pacientes se realizaron fotos clínicas de las arcadas dentarias, tanto previas como posteriores a cada una de las fases, para lo cual fue utilizada una cámara Yasica Dental Eye II (Fig. 4).


d) Procedimientos de blanqueamiento.
Se efectuaron dos tipos de tratamientos:
1. Con lámpara de luz de plasma. En este grupo participaron cuatro pacientes (dos de ellos sólo con una hemiarcada de los dientes anteriores). Se aplicó a los dientes un gel blanqueador con peróxido de hidrógeno al 35 por ciento (recomendado por el fabricante) y se aplicaron dos pasadas por diente de 3 segundos de duración en cada cara vestibular con una terminal para blanqueamientos de una lampara Wave Lighy, de DMD (Fig. 5).
2. Con luz láser. En este grupo participaron dos pacientes que ya habían participado en el grupo anterior, con las otras hemiarcadas. Se aislaron los dientes a tratar con cera y un gel aislante (Fig. 6), tras lo cual se aplicó durante 15 minutos un gel blanqueador de peróxido de hidrógeno al 35 por ciento (recomendado por el fabricante del equipamiento) (Fig. 7), realizándose dos pasadas de 30 segundos cada una empleando un láser Opus 10 de diodo, CW, Ga Al As (0,5-10 watios de potencia), por cada diente con una potencia de 1,6 W en pantalla, y aplicándose dos pasadas de 30 segundos en cada cara vestibular de los dientes de las hemiarcadas destinadas al tratamiento con láser (Fig. 8 y 9).


e) Análisis estadístico.
Se efectuó una estadística descriptiva partiendo del promedio de puntuaciones de claridad de color dado a cada paciente en cada uno de los dientes sometidos a estudio en cada una de las mediciones. Con la medida obtenida en cada paciente, se calcula la media y desviación estándar de cada grupo experimental tras cada una de las medidas. También se efectuó un test de la t de Student para muestras independientes, con el fin de comparar la posible diferencia existente entre ambos sistemas. Finalmente, y dado que los tamaños eran muy pequeños, se efectuó un cálculo de tamaños muestrales y del error beta.

Resultados
Los resultados obtenidos se reflejan en la Tabla 2, observándose que no aparecen diferencias estadísticamente significativas. Debe observarse que se han comparado las diferencias con la medida de claridad inicial indicando cuánto se han aclarado, es decir, la diferencia entre la inicial y la obtenida al final del estudio con cada método. Al ser el tamaño muestral muy pequeño, hemos efectuado un cálculo del error beta y observamos que es muy alta (¥â = 0,8389), por lo que el test es poco potente por falta de tamaño. Ahora bien, la diferencia de medias es alta y un cálculo de tamaños muestrales nos indica que con 19 sujetos por grupo podríamos encontrar diferencias estadísticamente significativas, si realmente existieran.


La valoración clínica del blanqueamiento fue determinada subjetivamente una vez finalizada la sesión, tanto por los pacientes como por el equipo investigador, mediante una comparación (antes-después) al terminar la sesión. El control fotográfico confirmó un cierto grado de blanqueamiento global del sector anterior dental de todos los pacientes, más apreciable en los pacientes que partían de una coloración más oscura (Figs. 10 y 11). De cualquier forma, no se apreciaron variaciones entre las hemiarcadas en las que se empleó un sistema u otro.


Discusión
El primer trabajo científico en la literatura sobre blanqueamiento vital con férula nocturna, de Haywood y Heyman, planteó una duración de tratamiento de 5 a 6 semanas y recomendó 6 semanas, aunque los autores observaron que algunos pacientes podían responder en sólo dos semanas 19.
La ADA, en su sello de aceptación para productos de blanqueamiento que contienen peróxido, especifica que las posibilidades de tratamiento pueden variar de 2 a 6 semanas 20. Los reclamos publicitarios y de mercadotecnia dental ponen más énfasis en la rapidez del tratamiento que en el cambio de color óptimo.
De nuestros resultados se desprende que el mero hecho de realizar una tartrectomía ultrasónica previa ya blanquea en todos los sujetos experimentales, al eliminar el tártaro y gran parte de las tinciones previas (Tabla 2).
En un informe relativo a una encuesta realizada sobre miembros e invitados a la reunión de agosto de 1996 de la Academia Americana de Odontología Estética, cuyos resultados se presentaron en la reunión de agosto de 1997 en México, por G. J. Christensen, relativo a los tipos de blanqueamientos que se realizan habitualmente en las consultas dentales, se afirma que el blanqueamiento en casa con peróxido de carbamida es el procedimiento utilizado más frecuentemente (62 por ciento), seguido por el blanqueamiento en la consulta con luz y agentes químicos (26 por ciento). Sólo el 2 por ciento se refirió al blanqueamiento con láser como fuente de energía, ya que un informe posterior muestra que la energía láser no acelera particularmente el blanqueamiento.
En lo que respecta a la eficacia de fórmulas de alta concentración de peróxido de hidrógeno (35-50 por ciento) combinados con luz láser, a pesar de la fascinación del público ante la posibilidad de ser tratado con láser, en un trabajo realizado por C. R. A. en clínica durante 5 meses usando 4 sistemas de blanqueamiento activados por luz (I L T, Láser Med, Stardent y Ultradent), se concluye que los blanqueamientos con láser no blanquean más los dientes que los tratamientos realizados en casa con férulas de forma ambulatoria, y si se produce una mayor rapidez de blanqueamiento parece consecuencia de la alta concentración del agente blanqueante empleado en la clínica durante la aplicación del láser 21, es decir, deberían compararse los sistemas activados por luz no sólo entre sí, sino también con sistemas en los que se utilicen los agentes blanqueantes más aceptados (peróxido de hidrógeno 35-37 por ciento y peróxido de carbamida de alta concentración, el ingrediente activo en ambos casos es el peróxido de hidrógeno, sin embargo, aproximadamente dos tercios de la cantidad de peróxido de carbamida es urea, cuyo propósito es estabilizar el producto), sin necesidad de ningún aporte energético suplementario. De este modo se podrá valorar la auténtica necesidad de aportar luz láser o cualquier otra forma de energía en las aplicaciones realizadas en la clínica dental. Si comparamos las afirmaciones realizadas en párrafos anteriores con nuestros resultados (Tabla 2), podemos observar al respecto que aunque nuestra muestra de sujetos experimentales es pequeña, no aparecen diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (grupo luz de plasma y grupo láser) acerca del resultado obtenido en una sola sesión, somos conscientes de que en ambos grupos no se aplicó la misma cantidad de densidad energética, ni tampoco tiempos de aplicación de sustancias blanqueadoras. Esto se hizo de este modo porque se pretendían comparar dos sistemas de blanqueamiento anunciados por los fabricantes y distribuidores, tanto en el caso de la lámpara de luz de plasma como en el del láser, en los cuales pedimos a cada representante comercial, que nos indicara la sistemática y dosis mínimas en las que podría aplicarse su sistema, para que pudiera ser eficaz en una sola sesión, de ahí que se aplicaran concentraciones energéticas no equiparables. De alguna forma, existe una coincidencia plena en nuestro estudio con lo apuntado por la mayoría de los autores revisados, al afirmar que son probablemente los líquidos de blanqueamiento en alta concentración los responsables de un mayor o menor grado de blanqueamiento en las sesiones clínicas 18, 22, 23 independientemente de la utilización de aportes energéticos lumínicos, como parece desprenderse en un principio del presente estudio preliminar.
De cualquier modo, parece ser que la combinación de agentes blanqueantes en clínica a altas concentraciones, junto a tratamientos ambulatorioscon férulas, parece mostrarse en un principio como los sistemas más eficaces y rápidos 22, independientemente de la utilización o no de luz en su aplicación clínica.
En lo que se refiere a sensibilidades después del tratamiento, debemos afirmar que nuestros sujetos experimentales no mostraron ningún grado de hipersensibilidad después del tratamiento aplicado, con ninguno de los dos sistemas, quizás debido a que se trata de pacientes con una edad superior a los cuarenta años, con lo cual siempre existirá una retracción pulpar mayor que la que tendrían sujetos experimentales más jóvenes. Solamente apareció una ligera gingivitis, con gingivorragia ligera, atribuible al sistema de protección de encía recomendado por el distribuidor de los láseres, más que por el propio efecto del agente blaqueante o por la acción directa del láser sobre la encía (Figs. 11 y 12).


Conclusiones preliminares
1. Ambos sistemas no han sido capaces de blanquear los dientes anteriores en una sola sesión. Aunque sí se apreciaban diferencias clínicas a favor de un discreto grado de blanqueamiento en ambos grupos, con respecto a las imágenes clínicas iniciales.
2. No se han apreciado diferencias ni estadísticamente significativas, ni clínicas, entre los dientes que fueron tratados mediante el láser o en los que se empleó la lámpara de luz de plasma.
3. El método empleado cuando se aplicó el láser resultó más complicado desde un punto de vista clínico y más costoso en cuanto a tiempo que el que se utilizó en las zonas en las que se aplicó la lámpara de luz
de plasma.
4. En ninguno de los dos sistemas aparecieron complicaciones relacionadas con hipersensibilidad dentinaria, ni inmediata ni posterior.
5. La protección de la encía con cera dio lugar a una ligera gingivorragia en todos los pacientes que intervinieron en nuestro estudio .
6. Se requiere aumentar los tamaños muestrales, así como utilizar grupos en los cuales sólo se utilicen agentes blanqueantes para poder admitir o descartar el empleo de equipamientos de luz como elementos capaces de favorecer un blanqueamiento más rápido y/o intenso que él pueda producirse por otras técnicas que no emplean tales equipamientos. v

Bibliografía
1. Sanz J. Historia General de la Odontología en España. Ed. Masson, SA. Barcelona 1999.
2. Ring ME. Historia de la Odontología. Ed. Mosby/Doyma libros. Barcelona 1993.
3. Cohen S, Burns RC. Blanqueamiento de dientes vitales en: Endodoncia. Los caminos de la pulpa. Ed. Interamericana SA. Buenos Aires 1982.
4. McCaslin AJ, Haywood VB, Potter BJ, Dickinson GL, Rusell CM. Assessing dentin color changes from nightguard vital bleaching. J Am Dent Assoc 1999; 130: 1.485-90.
5. Carrillo A, Arredondo MV, Haywood VB. Simultaneous bleaching of vital teeth and an open chamber nonvital tooth whith 10%. Carbamide peroxide. Quintessence Int 1998; 29 (10): 643-8.
6. Tam L. Clinical trial of three 10% Carbamide peroxide bleaching products. J Can Dent Assoc 1999; 65 (4): 201-5.
7. Brome JC. At home use of 35% Carbamide peroxide bleaching gel: a case report. Compend Contin Educ 1998; 19 (8): 824-9.
8. Anderson DG, Chiego DJ, Glickman GN, McCauley LK. A clinical assessment of the effects of 10% Carbamide peroxide gel on human pulp tissue. J Endod 1999; 25 (4): 247-50.
9. Swift EJ Jr, May KN Jr, Wilder AD Jr, Heyman HO, Boyne SC. Two-year clinical evaluation of tooth whitening using an at home bleaching system. J Esthet Dent 1999; 11 (1): 36-42.
10. Hawood VB, Robinson FG. Vital tooth bleaching whith nightguard vital bleaching . Curr Opin Cosmet Dent 1997; 4: 45-52.
11. Heymann HO, Swift EJ Jr, Bayne SC, May KN Jr, Wilder AD Jr, Mann GB, Peterson CA. Clinical evaluation of two carbamide peroxide thoot-whitening agents. Compend Educ Dent 1998; 19 (4): 359-69.
12. Owens BM, Rowland CC, Brown DM, Covington JS 3rd. Postoperative dental bleaching: effect of microleakage on class V thooth colored restorative materials. J TennDent Assoc 1998; 78 (4): 36-40.
13. Hegedüs C, Bistey T, Floranagy E, Keszthelyi G, Senei A. An atomic force microscopy study on the effect of bleaching agents on enamel surface. J Dent 1999; 27 (7): 509-15.
14. Kleber CJ, Putt MS, Nelson BJ. In vitro thooth whitening by a sodium bicarbonate/peroxide dentifrique. J Clin Dent 1998; 9 (1): 16-21.
15. Mc Evoy SA. Combining chemical agents to remove intinsinc stains from vital teeh. Gen Dent 1998; 46 (2): 168-174.
16. Rosethaler H, Randel H. Rotatory reduction enamel microabrasion and dental bleaching for tooth color improvement. Compend Contin Educ Dent 1998; 19 (1): 62-7.
17. Escrign N, Amengual J, Llena M.¨£ C, Forner L. Los procedimientos de protección tisular en el tratamiento de las decoloraciones dentarías. Odontoestomatología Práctica y Clínica. 2000; 3 (1): 33-41.
18. Ilzarbe LM. Nuevo método para el blanqueamiento de dientes vitales mediante gases hiperoxidantes naturales. Maxilaris 2000; (25): 20-30.
19. Haywood VB, Heyman HO. Nightguard vital bleaching. Quitessence Int 1989; 20: 173-6.
20. American Dental Association. Council on Dental Therapeutics. Guidelines for the acceptance of peroxide-containning products. J Am Dent Assoc 1994; 125: 1.140-2.
21. Christensen RP, Chritensen GJ. Tooth bleaching state of art¢¥97. Clinical Reseach Associates Newsletter. 1997; 18 (4): 378-83.
22. Barghi N. Making a clinical decision for the vital tooth bleaching: at home or in office? Compend Contin Educ Dent. 1998; 19 (8): 831-40.
23. Kugel G, Perry RD, Hoang E, Scher W. Efective tooth bleaching in 5 days: using a combined in office and at home bleaching system. Comp Contin Educ Dent. 1997; 18 (4): 378-83.