Raquel Castillo de Oyagüe. Profesora Colaboradora

Benjamín Serrano Madrigal. Profesor Asociado / Carmen García Fernández. Profesora Colaboradora / M.ª Isabel Sánchez Jorge. Máster de Prótesis. Departamento de Prótesis Bucofacial de la Facultad de Odontología de la U.C.M. Madrid.

Resumen
La diabetes mellitus es una patología frecuente con importantes repercusiones orales que pueden condicionar el tratamiento odontológico, por lo que es importante saber identificarla a través de la historia y la exploración clínica para poder adoptar las precauciones oportunas.

Presentamos el caso de una paciente diabética a la que realizamos una rehabilitación bucal completa seleccionando un diseño de prótesis que permitió la recuperación funcional y estética de la paciente otorgando especial importancia a la instauración de un programa de higiene, mantenimiento y revisiones.

Palabras clave
Diabetes mellitus, hiperglucemia, xerostomía, microangiopatía, prótesis mixta.

Introducción
La diabetes mellitus o sacarina es un trastorno endocrino consistente en una anormalidad en el metabolismo de la glucosa por deficiencia de insulina, menor utilización de esta hormona, o un error en su metabolismo. Determina la presentación de un cuadro con múltiples síntomas y una evolución variable que está en función de los órganos y sistemas afectados. La manifestación principal es el aumento de la concentración de glucosa sanguínea (hiperglucemia) 1. Las cuatro acciones principales de la insulina liberada por las células de los islotes pancreáticos son: transferir la glucosa de la sangre a los tejidos insulinodependientes; estimular la transferencia de los aminoácidos desde la sangre a las células; estimular la síntesis de triglicéridos a partir de los ácidos grasos e inhibir la degradación de los triglicéridos para movilizar dichos ácidos. Todas estas funciones se ven alteradas en los pacientes diabéticos, con posibles repercusiones a varios niveles 2.

Clasificación de los tipos de diabetes
La OMS clasifica la diabetes y la intolerancia a la glucosa en los siguientes grupos: DM insulinodependiente (DMID). DM no insulinodependiente (DMNID). DM tipo III, que incluye varios grupos específicos de diabetes, entre los que cabe citar los siguientes: defectos genéticos de las células ß; defectos genéticos de la acción insulínica; enfermedad del páncreas exocrino (ejemplo: pancreatitis, fibrosis quística); diabetes secundaria a otras endocrinopatías (ejemplo: hipertiroidismo, síndrome de Cushing); diabetes inducida por fármacos o agentes químicos (ejemplo: glucocorticoesteroides, hormona tiroidea, anticonceptivos orales); provocada por infecciones (ejemplo: citomegalovirus, rubeola congénita); diabetes autoinmunes (con anticuerpos antirreceptores de insulina); diabetes asociada a ciertos síndromes genéticos (ejemplo: Down, Klinefelter, Turner); alteración subclínica de la tolerancia a la glucosa (ATG); DM malnutricional (DMN) y gestacional (DMG), que aparece durante el embarazo e incrementa la morbi-mortalidad perinatal 3-8.

Epidemiología y aspectos etiopatológicos

Actualmente existen más de 200 millones de diabéticos en el mundo. Aproximadamente el 15-20 por ciento de la población mayor de 65 años tiene diabetes, y por orden de prevalencia es la sexta patología crónica más frecuente 9. Sin embargo la mitad de estas personas ignoran que sufren la enfermedad 2. La diabetes tipo I (DMID) afecta a un 5-15 por ciento de todos los diabéticos, y en nuestro país la padece un 0,3 por ciento de la población general 4. Se conoce como diabetes juvenil porque a menudo se manifiesta en la niñez o en la adolescencia. Está causada por la destrucción de las células ß-insulinógenas de los islotes pancreáticos de Langerhans. En su aparición y desarrollo pueden intervenir procesos autoinmunes, factores genéticos, ambientales o destructivos mediados por virus. Es la forma más grave y si no recibe insulina el paciente experimenta cetosis o acidosis sistémica. La diabetes tipo II (DMNID) es la más común y comprende un 80-93 por ciento de todos los casos 1-4, 6. Se conoce como diabetes del adulto ya que suele presentarse a partir de la etapa intermedia de la vida. Es más frecuente en la mujer y además de la herencia genética, se encuentra relacionada con la obesidad y el envejecimiento 4. Consiste en un deterioro funcional de la insulina, si bien en una fase tardía de la enfermedad también puede verse disminuida cuantitativamente la secreción hormonal, ya que la elevación del nivel de glucosa en sangre inicia un círculo vicioso que intensifica aún más la hiperglucemia 3, 6. En este tipo existe menor probabilidad de cetoacidosis 1, teniendo en cuenta que la secreción de insulina suele resultar suficiente para oponerse a las acciones cetógenas del glucagón 10.

Sintomatología general
El cuadro sintomatológico es más común en la diabetes insulinodependiente y comprende la triada de poliuria, polidipsia y polifagia junto con prurito, debilidad y fatiga. Puede generarse pérdida de peso especialmente en el tipo I, de modo que los vómitos acompañan y agravan la cetoacidosis. A veces cursa con inquietud, irritabilidad y apatía, además de neurosis, cefaleas, somnolencia, malestar y boca seca. Los tejidos reaccionan como en un estado de ayuno aumentando la degradación lipídica con producción de ácidos grasos libres. El hígado libera cantidades excesivas de glucosa y cetonas. A la cetoacidosis se pueden sumar la deshidratación, hipovolemia, coma diabético e incluso la muerte si no se trata a tiempo 1, 10, 11. En la DMNID los síntomas cardinales son mucho menos frecuentes y encontramos otros como ligera oscilación del peso corporal, nicturia, prurito genital, visión borrosa, parestesias, pérdida de sensibilidad, impotencia e hipotensión postural 2, 10, 12. En cualquier caso, cuando no se restituye el equilibrio metabólico, la diabetes representa un factor de riesgo de ateroesclerosis y otras enfermedades vasculares periféricas, hipercolesterolemia, dermopatías, nefropatías, hipertensión, accidentes cerebrovasculares, oftalmopatías (retinopatía y ceguera diabéticas), neuropatías y gastroenteropatías, principalmente 11.

Manifestaciones bucales
En caso de que no se controle la diabetes los síntomas surgen con mayor rapidez y son más intensos en la forma insulinodependiente que en la no insulinodependiente. La edad, la duración de la enfermedad y la regulación del metabolismo influyen más en la sintomatología que el tipo clínico 1. Entre los trastornos bucales más comúnmente asociados a esta patología, destacan los siguientes: disminución del flujo salival (xerostomía), que predispone a un mayor acúmulo de placa y restos alimenticios; ardor en boca o lengua (glosodinia o síndrome de boca ardiente); hipertrofia simultánea de las glándulas parótidas (parcialmente reversible si se logra el control metabólico de la diabetes); incremento de la concentración de glucosa en saliva y líquido crevicular, lo que puede alterar la microflora de la placa y propiciar la aparición de enfermedad periodontal y caries9; mayor susceptibilidad a infecciones por microorganismos oportunistas del tipo cándida albicans por la sequedad de la mucosa; disgeusia o alteración en el sentido del gusto; neuropatías bucales; mayor incidencia de liquen plano erosivo, que se atribuye reacciones adversas inducidas por fármacos antidiabéticos 1, 13; incremento del índice de caries dental como consecuencia de la xerostomía y la concentración de glucosa tanto en la saliva como en el líquido de los surcos gingivales 13, 14 y eminentemente asociada a un tratamiento inadecuado o inexistente de la diabetes. Se ha observado que la incidencia de caries disminuye con la reducción en la ingesta de carbohidratos 1, 15 y la instauración de hábitos de higiene bucodental. Los pacientes diabéticos también sufren una mayor tasa de periodontitis que se dispara en diabetes sin control o con control deficiente. La hiperplasia gingival puede constituir el primer signo clínico de la enfermedad. Finalmente, una de las manifestaciones bucales más importantes y frecuentes es el retraso en la cicatrización en cualquier intervención bucodental que conlleve sangrado. En pacientes diabéticos se manifiesta como resultado de otras patologías sistémicas asociadas, como la disminución de la síntesis de colágeno e incremento de la colagenólisis, que retardan la coagulación e inducen la aparición de microangiopatías en los tejidos periodontales, lo que a su vez puede afectar a la oxigenación, nutrición y eliminación de productos de desecho celulares y debilitar la resistencia del huésped a la periodontitis. Como consecuencia de ello los pacientes diabéticos suelen experimentar una disminución de los minerales óseos y en ocasiones, pese a seguir una terapia eficaz, una alteración funcional de los leucocitos neutrófilos polimorfonucleares, que contribuye a acelerar la destrucción periodontal 1, 9.

Objetivos del tratamiento médico
Los objetivos fundamentales en el tratamiento de la diabetes son mantener la glucemia lo más próxima posible a los valores de referencia, esforzarse por mantener un peso corporal apropiado e instaurar un plan de tratamiento flexible que no domine la vida del paciente más de lo necesario 2, 3, 6. Dicho tratamiento será siempre prescrito o modificado por el endocrino, al que informaremos del tipo de actuación odontológica que vamos a realizar. Seguidamente enumeramos las pautas terapéuticas que suele instaurar el endocrino en función del tipo y grado de afectación de la diabetes, las cuales debemos conocer y registrar en la historia clínica del paciente. De este modo, el tratamiento de la diabetes tipo I (DMID) comprende el control mediante la dieta y actividad física, la administración de insulina y en casos seleccionados, el trasplante de páncreas 16. En la actualidad se han comercializado una serie de preparados de insulina altamente purificada que difieren principalmente en el tiempo transcurrido hasta el comienzo y en la duración de la acción 2-6. En cuanto a la diabetes tipo II (DMNID), su tratamiento abarca desde la dieta y el ejercicio físico hasta la prescripción de hipoglucemiantes orales, la combinación de insulina e hipoglucemiantes y la administración única de insulina 2. Los hipoglucemiantes o antidiabéticos orales (ADOs) actúan estimulando la liberación de insulina por parte de las células ß-pancreáticas y mejoran la captación de dicha hormona por los receptores tisulares 1. En ambos grupos, las infecciones, el estrés emocional o físico, el embarazo o las maniobras quirúrgicas pueden alterar el nivel de glucemia, por lo que en estos casos será fundamental la consulta con el endocrino 2, 4.

Historia clínica odontológica y exploración del diabético
Todo paciente odontológico no diagnosticado de diabetes que presente, a pesar de ello, los síntomas cardinales de dicha enfermedad o un cuadro sugestivo de hiperglucemia deberá ser remitido al médico o endocrino para su diagnóstico y tratamiento. En el caso de los pacientes con diabetes diagnosticada, es necesario conocer datos como el tipo de diabetes, el tratamiento que sigue y su grado de control, por lo que se recomienda solicitar un informe médico sobre el estado y evolución de la enfermedad. De todo ello se deduce la importancia de identificar a estos pacientes con una anamnesis adecuadamente orientada en la historia clínica, y una exploración bucal minuciosa 1, en la que solemos encontrar varias de las siguientes manifestaciones: pérdida de sensibilidad, hipertrofia bilateral parotídea asintomática que crece bajo el ángulo mandibular para tratar de compensar la hiposialia; candidiasis crónica o intensa y/o palatitis subplaca, formas atrófico-erosivas de liquen plano, tendencia a estomatitis e infecciones bucales en general, gingivitis marginal o hipertrofia gingival (sobre todo en pacientes jóvenes); enfermedad periodontal rápidamente progresiva, abscesos periodontales múltiples o recurrentes, caries extensas y extrañas (de cuello) 2; disminución de la tolerancia de los tejidos que soportan las prótesis frente a las cargas masticatorias, ya que se ha observado una aceleración especial de la acción osteoclástica cuando el hueso es sometido a presión 15, 17; e incluso neuropatías diabéticas con manifestación oral a través de hormigueo y sensación de entumecimiento, quemazón o u odontalgias atípicas por cambios patológicos en los nervios 9.

Situación de emergencia: tratamiento del coma diabético
Los pacientes diabéticos deben seguir una dieta estricta ya que de lo contrario, al continuar recibiendo la dosis de insulina pueden sufrir una reacción hipoglucemiante en tres fases, cada una de ellas más grave y peligrosa que la anterior: 1.ª fase o estadío leve. Se caracteriza por la sensación de hambre, debilidad, temblor, taquicardia, palidez y sudoración. 2.ª fase o estadío moderado. En ella el paciente se muestra incoherente, no coopera. 3.ª fase o estadío grave. Se produce una pérdida de conciencia, acompañada o no de movimientos musculares tónicos o clónicos; palidez, pulso rápido y filiforme, hipotensión e hipotermia. En el siguiente recuadro se resumen las principales pautas de tratamiento de un coma diabético en la consulta dental.
• HIPOGLUCEMIA:
paciente consciente: azúcar o bebidas azucaradas.
• COMA HIPOGLUCÉMICO: glucagón (1 mg IM) o dextrosa (25-50 ml IV) 2.
• COMA HIPERGLUCÉMICO: suero salino isotónico e insulina de acción rápida (20 UI, IM).
• COMA NO IDENTIFICADO: se tratará como un coma hipoglucémico 8.

Consideraciones especiales en el tratamiento odontológico del paciente diabético
1. Observaciones en
cuanto a la anestesia
En los pacientes con diabetes mellitus no controlada y en general en insulinodependientes se empleará anestésico local sin vasoconstrictor. En el resto de casos se podrá utilizar o no vasoconstrictor, sin superar la concentración de 1:100.000 y siempre con inyección lenta y aspiración continua 2.

2. Tratamientos no quirúrgicos y cirugías menores
En los pacientes no insulinodependientes pueden realizarse todos los tratamientos dentales generales controlando el estrés que descompensará al paciente. Por lo demás no se requieren medidas especiales, salvo cuando existan complicaciones de la diabetes como nefropatía, hipertensión o coronariopatía ateroesclerótica. En caso de precisar analgésicos, el fármaco de elección es el paracetamol con o sin codeína. No se prescribirán AINES ni ácido acetilsalicílico porque compiten con los antidiabéticos orales; ni se recetarán medicinas que contengan sacarosa como excipiente. Al igual que en el caso anterior, en los pacientes tratados con insulina puede llevarse a cabo cualquier maniobra odontológica siempre que se eviten situaciones estresantes 2. Son preferibles las consultas matutinas (2h tras el desayuno) para evitar el pico más alto de insulina ya que la empleada por el paciente normalmente es de acción retardada y comenzará a hacerle efecto entre 6 y 8 horas después de la inoculación. Por otra parte, la secreción de cortisol endógeno es más alta por la mañana, lo que permite una reducción del estrés 8. Es importante confirmar que el paciente ha tomado su dosis habitual de insulina y ha desayunado antes de acudir a la consulta. Se debe disponer de una fuente de glucosa en la clínica (como zumos azucarados) para administrar al paciente en el caso de que aparezcan signos de reacción a la insulina. Detectaremos el choque insulínico por la aparición del siguiente cuadro sintomatológico: letargia, confusión mental, cambio de ánimo; para seguir con taquicardia, náusea, piel fría y húmeda, hambre, mayor motilidad gástrica y una conducta cada vez más anormal y excéntrica 1, 11.

3. Tratamiento prostodóncico en el paciente diabético
La disminución del flujo salival que sufren los pacientes diabéticos influye negativamente en los tratamientos de prótesis, ya que la xerostomía compromete la adhesión y retención de las prótesis completas y favorece la aparición de caries en los pilares de prótesis fija. Además, junto a la sequedad bucal, el incremento de glucosa en saliva favorece la proliferación no sólo de microorganismos cariogénicos, sino también de gérmenes oportunistas del tipo cándida albicans, lo que determina un aumento de la incidencia de estomatitis subplaca en los pacientes portadores de prótesis completas. Finalmente, las frecuentes neuropatías bucales de estos pacientes aminoran su capacidad de adaptación a las prótesis removibles. Por todo ello, a la hora de rehabilitar mediante prótesis a un paciente diabético, buscaremos el diseño más sencillo y preciso que permita una rehabilitación funcional y estética sin olvidar el confort e insistiendo en la necesidad de llevar a cabo revisiones frecuentes y un mantenimiento exhaustivo por parte del paciente.


Presentamos el caso de una anciana de 75 años, diabética tipo II controlada con la dieta y antidiabéticos orales, hipertensa, gruesa y con arritmia cardiaca; que nunca había portado prótesis con anterioridad. En la exploración bucal encontramos unas mucosas bien insertadas, macroglosia y gran tendencia a las náuseas. En las imágenes se observa la situación inicial de la paciente (Figuras 1 y 2). Tras un estudio minucioso optamos por un tratamiento convencional de prótesis mixta superior e inferior buscando un soporte mucodentario y una oclusión mutuamente protegida. En primer lugar realizamos las endodoncias de 13 y 23 y posteriormente la extracción del 38, tomando las precauciones oportunas para minimizar el sangrado, dada la situación general de la paciente 18. En dos citas, tallamos los dientes superiores e inferiores, preparando para perno muñón el 13 y el 23. Seguidamente tomamos impresiones, y montamos los modelos de estudio en un articulador semiajustable registrando mediante planchas de base la dimensión vertical de la paciente. En las fotografías vemos la prueba de estructura y plancha de base (Figuras 3 y 4), durante la cual verificamos el ajuste del metal y la existencia de espacio suficiente para la porcelana, y montamos el caso en el articulador a la dimensión vertical establecida previamente y en relación céntrica. La siguiente fase consistió en la prueba de bizcocho y de dientes en cera, en la que apreciamos el diseño del paladar en doble banda que procura una mayor sensación táctil y comodidad para la paciente, ya que un recubrimiento completo hubiese exigido mayor esfuerzo de adaptación por su parte, teniendo en cuenta además su tendencia a las náuseas (Figuras 5-9). En las Figuras 10 a la 13 se observa el caso terminado. En la arcada maxilar hemos colocado ataches intracoronarios en 13 y 23 y extracoronarios en 15 y 24, teniendo en cuenta que las coronas de cada hemimaxilar se confeccionaron ferulizadas. En la arcada inferior, las coronas 41, 42 y 43 van unidas con un atache extracoronario tipo Ceka en el 43, las coronas 31, 32 y 33 también se diseñaron ferulizadas y entre las coronas 35 y 37 media una barra sobre la que asienta un jinetillo colocado a este nivel en la base de la prótesis. En la última cita cementamos la parte fija al tiempo que colocamos los removibles y comprobamos la oclusión tanto en máxima intercuspidación-relación céntrica como en las guías excursivas anterior y canina (Figuras 14-17). En la misma sesión enseñamos a la paciente a insertar y desinsertar las prótesis y programamos citas para revisión, motivación de higiene y mantenimiento, a lo largo de las cuales la paciente se mostró colaboradora consiguiendo pronto una correcta adaptación a la prótesis. Concluido el tratamiento hemos conseguido, además de la recuperación de las funciones orales, la rehabilitación estética del tercio facial inferior, con la restitución del soporte labial, el estiramiento del surco nasogeniano y la dimensión vertical correcta, además de procurar una nueva sonrisa y un diseño confortable que refuerzan positivamente la autoestima y seguridad de la paciente en sus relaciones sociales (Figuras 18-20).

4. Importancia de la prevención, mantenimiento y revisiones en los pacientes diabéticos
Constituye una responsabilidad del odontólogo educar a los pacientes diabéticos en la necesidad de la prevención y la adquisición de hábitos de higiene bucodental (sobre todo en el caso de pacientes insulinodependientes), e insistir en que acudan periódicamente a las citas de revisión y mantenimiento, especialmente en aquellos pacientes a los que se haya realizado un tratamiento prostodóncico. En un estudio recientemente realizado por el doctor Moore 19, sólo un 27,1 por ciento de los enfermos diabéticos entrevistados, era consciente de la necesidad de cuidar su boca con especial atención por padecer diabetes. Asimismo se recomendará al paciente diabético que abandone el hábito del tabaco, la bebida y los colutorios con alta concentración de alcohol, ya que alterarán sinérgicamente su salud oral dada la tendencia a las infecciones en mucosas, consecuencia de las microangiopatías y la sequedad bucal 1.


Conclusiones
1. La diabetes mellitus es una patología frecuente con importantes manifestaciones bucodentales que el odontólogo debe saber identificar por la historia clínica y la exploración.

2. En los pacientes afectados por esta enfermedad se tomarán precauciones al llevar a cabo ciertos tratamientos odontológicos, por lo que es fundamental disponer de un informe médico del paciente y consultar con su endocrino.

3. A la hora de restaurar protéticamente a un paciente diabético pondremos especial atención en seleccionar el diseño más sencillo y cómodo que permita la recuperación de las funciones orales y la rehabilitación estética, sabiendo que la sequedad bucal y las neuropatías que con frecuencia sufren estos pacientes dificulta la adaptación a las prótesis.

4. En estos casos cobra aún mayor importancia la instauración de hábitos de higiene y las revisiones periódicas, sobre todo cuando se ha efectuado un tratamiento prostodóncico, teniendo en cuenta la xerostomía y mayor proliferación de microorganismos cariogénicos y oportunistas que se produce en el diabético.

Correspondencia
Raquel Castillo de Oyagüe.

Departamento de Estomatología I (Prótesis Bucofacial).

Avda. Complutense, s/n. 28040 Madrid. G.

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