Jorge Cano Sánchez. Odontólogo. Práctica privada

Beatriz Gamero Rodríguez. Higienista Dental / Luis Martín Romero. Protésico Dental. Laboratorio Ledu. Madrid

Resumen
Las sobredentaduras implantorretenidas son un tratamiento sencillo, eficaz y de bajo coste que solventa la situación funcional y estética de los pacientes totalmente desdentados.

Su utilización está indicada en casos de atrofia mandibular severa, teniendo en cuenta las posibles complicaciones que pueden aparecer. Se presenta un caso clínico rehabilitado con una sobredentadura retenida por una barra sobre tres implantes después de presentar complicaciones de la mucosa perimplantaria tras la segunda fase quirúrgica.

Palabras clave
Atrofia severa, implantes cortos, sobredentadura.

Introducción
La rehabilitación del desdentado total mandibular mediante sobredentaduras implantorretenidas es una opción terapéutica que ha obtenido excelentes resultados clínicos (1). Se trata de prótesis completas removibles donde el soporte lo da la fibromucosa y la retención los implantes (2). La utilización de 2 implantes en la región anterior mandibular consigue valores de retención de la prótesis muy satisfactorios para la masticación habitual (3), consiguiendo un resultado estético y de mantenimiento higiénico muy favorables, con lo cual se convierte en una opción terapéutica sencilla, eficaz y de bajo coste. Por otro lado se han llegado a observar índices de supervivencia a los 7 años de carga del 100 por ciento (1).

La reabsorción mandibular ósea severa (altura de sínfisis < 12 mm) puede limitar la utilización de implantes dentales, teniendo en cuenta que con implantes de corta longitud ( 10 mm) se han descrito peores resultados que con implantes de más longitud (4). Sin embargo, los resultados impredecibles que se han observado con los procedimientos de aumento vertical de la cresta mandibular, hacen que estos implantes cortos se conviertan en una opción terapéutica para los casos de atrofia severa. Presentamos el tratamiento quirúrgico y prostodóncico de un caso clínico de atrofia mandibular severa rehabilitada con sobredentadura retenida en implantes de corta longitud.
 
Caso clínico
Mujer de 82 años de edad que acude a nuestra consulta de implantología presentando edentulismo completo maxilar y mandibular que estaba rehabilitado desde hace más de 20 años con prótesis completa superior e inferior. No presentaba antecedentes ni enfermedades actuales generales de interés. A la exploración clínica y radiológica (Figura 1) se observaba un reborde alveolar mandibular con cantidad tipo D y calidad tipo 1 —Según clasificación de Lekholm y Zarb (5)— y reborde alveolar clase IV de Crespi. La paciente refería haber presentado un prognatismo mandibular toda su vida, que se acusaba por la reabsorción severa maxilar y mandibular. Se consideró indicado el tratamiento mediante sobredentadura retenida con implantes, considerando que la paciente era una inválida oral con imposibilidad de utilizar la prótesis inferior convencional para la masticación.

La planificación preoperatoria estableció la colocación de 4 implantes en la región anterior mandibular entre ambos forámenes mentonianos, mediante técnica en 2 fases. Se colocaron implantes TSH del Sistema Defcon (Impladent, Barcelona) con tratamiento de superficie mediante grabado ácido. Los dos implantes mediales eran de 3,3 x 10 mm y los dos distales de 3,3 x 8 mm. Por razones prostodóncicas se estableció una distancia de unos 2 cm entre los 2 implantes más mesializados, mientras que los implantes distales se colocaron lo más cercanos posibles a los implantes mesiales. Esto permitiría retener el jinetito de la sobredentadura únicamente en la sección de barra entre los 2 implantes mesiales, mientras que el resto de la barra sólo actuaría para distribuir las fuerzas biomecánicas entre los 4 implantes.

Durante el acto quirúrgico se corroboró la existencia de un hueso tipo I muy cortical y poco vascularizado, así como la necesidad de exposición y disecación cuidadosa de ambos nervios mentonianos, y la desinserción ósea de los músculos mentonianos. La reabsorción severa evidenciaba la existencia de los tubérculos genianos y sus inserciones musculares, al mismo nivel en altura que la cresta alveolar. La disponibilidad ósea de la cresta obligó a la colocación de los implantes con una inclinación vestibular de la plataforma de los implantes. Se evitó la perforación de la cortical basal para prevenir la fractura mandibular. Se instauró tratamiento antibiótico y antiinflamatorio postoperatorio y se retiraron las suturas a los 8 días sin observarse complicaciones ni hechos que reseñar. Se estableció un periodo de curación perimplantaria precarga de 10 semanas, teniendo en cuenta la edad de la paciente y la poca capacidad osteogénica del hueso tipo 1.


Durante la segunda fase quirúrgica se colocaron pilares de cicatrización de 5 mm. A la semana se observó que las inserciones musculares del mentón cubrían los pilares de cicatrización, debido a la vestibulización de los implantes (Figura 2). Se cambiaron los pilares de 5 mm por pilares de 7 mm, para evitar el enterramiento de los mismos por parte de la mucosa del fondo del vestíbulo. A pesar de ello, no se conseguía evitar el recubrimiento mucoso del pilar distal del tercer cuadrante, provocando molestias en esa zona mentoniana. Se decidió retirar el pilar de cicatrización, colocar el tornillo de cierre, y dejar enterrado y sin carga ese implante.

Se inició el tratamiento prostodóncico, planificando la utilización de los implantes restantes mediante la fabricación de un barra ferulizada a los 3 implantes. Se tomaron impresiones mediante silicona de consistencia media con cubetas individuales superior e inferior funcionalizadas con godiva de baja fusión. La impresión mandibular se realizó con sistema indirecto, mediante cubeta fenestrada y con los transfer de impresión ferulizados mediante resina autopolimerizable. Una vez obtenido el modelo de trabajo se verificó la posición de los implantes mediante férula con resina autopolimerizable sobre los calcinables. Con los modelos de trabajo definitivos se realizaron planchas base con rodillos de cera tipo Moyco. Con el rodillo superior se determinó la altura de dientes, línea de sonrisa, línea media, línea de caninos, soporte peribucal y plano oclusal. Se realizó una transferencia craneomaxilar mediante arco facial y montaje en articulador semiajustable (Quick Master) (Figura 3). Con el rodillo inferior se determinó la dimensión vertical y se registro la oclusión en relación céntrica. La trayectoria condilea y el ángulo de Bennett se establecieron de manera promedio a 40º y 20º, para favorecer la oclusión balanceada bilateral.

Se realizó la confección de la barra a la vez que el montaje de dientes en cera con la finalidad de mantener estable la plancha durante la prueba de dientes en boca. La barra fue confeccionada en una aleación de oro tipo IV (65 por ciento de oro), utilizando calcinables directos a fijación mediante un diseño de barra con sección circular y un cantilever lingual para compensar la vestibulización de la emergencia de los implantes (Figura 4). La prueba de dientes fue satisfactoria tanto en la visión frontal como en la visión de perfil , consiguiéndose un oclusión anterior con ligero resalte (Figuras 5 y 6). La comprobación radiológica del ajuste pasivo de la barra también fue satisfactoria (Figura 7).

La barra fue atornillada con un torque en los tornillos de 45 Ncm. La prótesis terminada incluía un jinetito metálico que se insertaba en el tramo central de la barra y facilitaban el giro posterior de la prótesis en oclusión (Figura 8). Para compensar la diferencia de resilencia de la mucosa y los implantes se colocó entre la barra y el jinetito un espaciador en el momento del encerado. La sección circular de la barra permitía una mejor inserción de la prótesis y una fuerza de retención mínimamente efectiva para compensar la escasez de hueso perimplantario y la existencia de cargas biomecánicas desfavorables debidas al cantilever lingual.


La prótesis fue terminada liberando la zona vestibular en contacto con la barra (Figura 9). La oclusión balanceada bilateral fue ajustada directamente en boca (Figura 10) y se adiestró a la paciente en el mantenimiento e higiene de la barra mediante cepillos interproximales e irrigadores bucales. Se reapretaron los tornillos a los 15 días y se planificaron revisiones periódicas cada 3 meses.


Discusión
Es realmente difícil elegir cuál sería la opción terapéutica (quirúrgica y prostodóncica) más adecuada para un paciente con atrofia severa mandibular y/o maxilar y que además tiene una edad avanzada (> 80 años). En un sentido estricto, se puede decir que en el caso que presentamos no estaría indicado una sobredentadura, ya que el reborde invertido (clase IV) impediría el soporte alveolar posterior de la prótesis. Sin embargo, la regeneración de hueso en pacientes de edad avanzada se hace difícil por la disminución del número de células osteoprogenitoras, así como la disminución de la función osteoblástica (6, 7). Por otro lado, la utilización de otras técnicas de aumento de cresta alveolar, sobre todo mandibular, pueden ser poco predecibles (por ejemplo los injertos onlay) con índices de supervivencia de incluso el 67,8 por ciento a los 5 años (8) o con un riesgo muy elevado de fractura mandibular (por ejemplo distracción alveolar).

Existen varias complicaciones quirúrgicas y prostodóncicas potenciales del tratamiento de casos como el que presentamos: Lesión de los tubérculos genianos con posible alteración de las inserciones musculares, fractura inmediata o mediata de la mandíbula, calentamiento óseo excesivo tras fresado en hueso muy denso, e invasión de la prótesis del suelo de la boca con aparición continuada de úlceras de decúbito (9). En este sentido, nos encontramos con situaciones clínicas críticas donde el tratamiento a aplicar no es el más deseado, sino una terapia de conveniencia en función de varios factores. Por otro lado, consideramos que los tratamientos odontológicos y sobre todo los implantológicos, deben ser los más simples que consigan resultados eficaces. En cualquier caso se ha establecido que las complicaciones más frecuentes en el tratamiento con implantes en la mandíbula atrófica es dolor, inflamación, hemorragia postoperatoria y alteraciones neurosensoriales, mientras que las fracturas aparecen sólo en un 0,2 por ciento (10).

Diversos autores han establecido la necesidad de que las sobredentaduras implantorretenidas tengan un soporte mucoso de sus bases y que éste no sea implantario. Esto va a permitir que los implantes sólo reciban carga cuando se desinserta la prótesis, pero no durante las cargas biomecánicas de la masticación. En la mandíbula se va a conseguir esta acción con la realización de una barra recta en la zona mandibular, paralela al imaginario eje posterior de bisagra que une el centro de rotación de ambos cóndilos mandibulares (11). En este sentido, sería más apropiado denominar a las prótesis mandibulares soportadas sobre 4 implantes como prótesis fija-removible más que como sobredentaduras.

En el caso de mandíbulas severamente atróficas, la imposibilidad de colocar implantes de más de 10 mm requiere la colocación de mas de 2 implantes, pero siempre que la disposición de esos implantes faciliten que el diseño de la barra y los jinetitos de la sobredentadura permitan el giro posterior de la prótesis, y por tanto el soporte en el reborde alveolar posterior. Estudios clínicos, donde se han utilizado 4 implantes cortos en la zona mentoniana, han presentado resultados de supervivencia del 97,3 por ciento en seguimientos de 7 años (9). La aceptación generalizada de los implantes con tratamiento de superficie ha permitido aumentar los porcentajes de unión hueso-implante, y por tanto favorecer el pronóstico a largo plazo de los implantes cortos. Hallman (12) refiere un índice de éxito del 96,4 por ciento en un año de seguimiento, utilizando implantes cortos y estrechos con superficie tratada con plasma-spray, en maxilares atróficos rehabilitados tanto con prótesis fijas como con sobredentaduras.

Correspondencia
Jorge Cano Sánchez
Calle Carballino, 21, 1A Dcha.
28924 Alcorcón (Madrid)
jo .cano@wanadoo.es v

Bibliografía
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3. Cañada L, Del Rio J, Martinez J, Holgado F. Valoración clínica de diferentes sistemas de retención de sobredentaduras implantorretenidas. Gaceta Dental 1997, 77; 64-68.

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5. Lekholm U, Zarb GA. Selección y preparación del paciente. En Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T (eds.). Prótesis tejido integradas. La osteointegración en la odontología clínica. Barcelona. Quintessence 1987, 199-210.

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10. Raghobear GM, Stellingsma K, Batenburg RH, Vissink A. Etiology and management of mandibular fractures associated with endosteal implants in the atrophic mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000, 89: 553-559.

11. Del Río J. Manual de implantoprótesis para el desdentado total. Madrid. Pues, 1995.

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