Pedro Ariño Rubiato. Médico estomatólogo. Práctica privada. Profesor del Máster de Odontología Estética en la Univ. Europea de Madrid

Pedro Ariño Domingo. Estudiante de Odontología. Madrid

Índice
1. Estética y adhesión en el sector anterior.
— Introducción: concepto de restauración ideal.
— Historia.
— Concepto de biomimética.
— Criterios fundamentales de estética dental.
— Principios de la adhesión.

2. Sector anterior.
— Materiales del sector anterior:

  • Composites.
  • Tintes para composites.
    • Opacificadores.
    • Cerámicas.

    — Técnicas del sector anterior:

    • Técnicas directas.
    • Técnicas semidirectas.
    • Técnicas indirectas.

    — Protocolos de uso.
    — Técnicas directas.
    — Técnicas indirectas.

    3. Conclusiones:
    — Consideraciones sobre las carillas de composite.
    — Consideraciones sobre las carillas de cerámica.

    4. Bibliografía recomendada:

    • Libros.
    • Revistas.

    1. Estética y adhesión en el sector anterior
    Introducción: Concepto de restauración ideal
    Vamos a analizar las características que tenemos que considerar en una restauración ideal:
    • Duración adecuada, el ideal son restauraciones permanentes o por lo menos semipermanentes.
    • Estética, tanto inicialmente como que se mantenga con el paso del tiempo.
    • Resistencia, tanto mecánica como a los cambios físico-químicos y a los cambios biológicos.
    • Funcionalidad, tanto en el sector anterior como en el posterior. En el caso del sector anterior debe de crear una buena guía incisal si estaba perdida o conservarla si ésta es la adecuada.
    • Precio, hoy debido a la plétora profesional es un factor muy importante a la hora de decidir el material.
    • Ajuste marginal, sobre la base de un buen sellado de la restauración duradero con el paso del tiempo.
    • Evitar recidiva de caries, incorporando ion flúor.
    • Adhesión tanto al esmalte como a la dentina y al cemento radicular.
    • Biocompatible, lo cual incluye el no ser tóxico, ni irritante, ni alergénico, ni carcinogenético.
    • Mínima pérdida de la estructura dental al realizar el diseño de la cavidad.
    • Técnica sencilla, con materiales fáciles de manipular y fácil de reparar intraoralmente.
    • Opaco a los rayos x, para poder controlar la restauración con el paso del tiempo.
    • Opalescente y fluorescente.

    Historia
    • 1930. Pincus desarrolla las facetas de porcelana, pero sin estar adheridas a la estructura del diente, sólo sujetas con polvos adhesivos para prótesis removible, para ser utilizadas durante el rodaje de las películas, por lo que se las denomina “facetas tipo Hollywood”.
    • 1938. Castan inventa las resinas epoxídicas, base de los composites actuales.
    • 1955. Buonocuore introduce el concepto del grabado del esmalte, primer paso de la odontología estética adhesiva. Sus teorías tardaron más de 15 años en llevarse a la práctica.
    • 1962. Bowen introduce la resina Bis-GMA, primer agente de unión al esmalte, como reacción del bisfenol A y un glicidil metacrilato.
    • 1970. Primer composite curado por luz ultravioleta: NUVA FIL (Denstply), sobre trabajos de Buonocuore.
    • 1980. Fusayama: desarrolla el grabado total (total-etch), tanto del esmalte como de la dentina. Sus trabajos tardaron diez años en popularizarse, por enfrentarse a los intereses comerciales de algunas casas norteamericanas empeñadas en mantener la capa de barrillo dentinario, basándose en la toxicidad del ácido fosfórico sobre la dentina.
    • 1981. Puente Maryland: primer trabajo protésico en el que como única fuerza de retención se emplea la adhesión al esmalte previamente grabado con ácido fosfórico. Anteriormente la moderna ortodoncia basa la retención de los brackets en el grabado ácido del esmalte.
    • 1982. Aparece el primer sistema de opacificadores: Estilux-color de Kulcer. JB Black describe la técnica de carillas directas en dientes teñidos por tetraciclina.
    • 1983. Horn desarrolla el grabado de la porcelana, con la aplicación del ácido fluorhídrico. El grabado de las carillas de porcelana fue el primer exponente de estas técnicas, logrando una mayor retención de la resina.
    • 1984. Mac. Laghlin. Uso de silanos, desarrollando el concepto de “fusión dental”: unión porcelana-cemento de resina-diente.
    • 1986. Se desarrolla la cerámica tipo IPS-EMPRESS.
    • 1986. Gasspoole y Erickson demostraron que el grabado del esmalte sólo necesitaba 15”.
    • 1987. El Scotchbond-2 fue el primer adhesivo en recibir la aceptación provisional de la ADA. Le siguió el Tenure, de la casa Den-Mat, con la fórmula original de Bowen.
    • 1982. Nakabayashi describe la denominada capa híbrida, uno de los mecanismos de la adhesión actual. En función de los cuales surgen los adhesivos de cuarta generación (basados en el grupo 4-META) .
    • 1993. Van Meerkeek describe tres zonas en la capa híbrida.
    • 1994. Compómeros. Adhesivos dentinarios de quinta generación (monocomponentes) que engloban el primer con el bonding.
    • 1998. Desarrollo de las Ormoceras.
    • 1998. Surge el nanorrelleno en adhesivos y luego en composites.

    Concepto de biomimética (según la filosofía de Magne y Belser)
    La biomimética es la filosofía para reconstruir el tejido dental intentando igualar a la naturaleza. Ello implica el estudio exhaustivo de la estructura dental y por otro lado el desarrollo de nuevos materiales más compatibles biológicamente.

    En la formación del diente influyen numerosos factores: biológicos, mecánicos, funcionales y de armonía.

    Los mayores avances de la odontología han ocurrido en la última década, como es el desarrollo de la moderna adhesión; el auge de la moderna implantología; la regeneración tisular guiada y la utilización del plasma rico en factores de crecimiento. Pero ello lleva implícita un gran número de materiales, sofisticación de la aparotología, y todo esto complica mucho la práctica diaria.

    El método biomimético implica suplir e igualar al diente lo menos agresivamente, combinando estética y función.

    En el sector anterior el uso de restauraciones parciales adhesivas de composite o de porcelana es la mejor manera de realizarlo, cumplimos los principios biomiméticos; y podemos restaurar una fractura de un incisivo, la pérdida de tejido al tener que limpiar una caries, o la reparación de un defecto morfológico.

    Surgen así tres conceptos:
    — Restauraciones estéticas biomiméticas. Que deberían de ser todas las que realizamos en nuestros consultorios y que es el propósito de este trabajo.
    — Estética dental biomimética. No tenemos patología, sólo alteraciones morfológicas: diastemas, cambios de coloración, dientes conoides, apiñamientos.
    — Cosmética dental biomimética. Tratamientos en los que el diente no tiene ninguna patología, sólo quieren embellecerlo.

    Criterios fundamentales de la estética bucal
    La estética bucal engloba la estética dental y la gingival, y para tener una armonía global en nuestras restauraciones tenemos que cumplir una serie de elementos:
    SIMETRÍA. Entre la línea bipupilar, la intercomisural, y la línea oclusal. Curiosamente la línea media dental y facial sólo coinciden en el 70 por ciento de la población; y las líneas medias intermaxilares sólo coinciden en un cuarto de la población.

    LÍNEA DE SONRISA. La simetría entre la línea de los bordes incisales inferiores (llamada línea de sonrisa) y la línea del labio inferior es esencial y estas a la línea formada por los puntos de contacto interdentales, según lo definió Rufenach.

    LÍNEA BORDES INCISALES SUPERIORES. Incluye tres componentes: el contorno global (con la edad pasa de forma de gaviota a una línea recta, e incluso a una curva invertida); ángulos interincisales (bordes redondeados compensa dientes largos, bordes rectos compensan dientes estrechos); grosor del borde (fino en dientes jóvenes).

    COLOR. Incluye los siguientes elementos:
    — Valor, luminosidad o brillo.
    — Croma, saturación o intensidad del color. En la guía vita el matiz A puede variar del 1 al 4, siendo el 1 el menor y el 4 el de mayor saturación.
    — Tono, hue, matiz o nombre del color. Seleccionado con la luz adecuada, 5.000 K; los 4 matices clásicos son:
    A) Rojo marrón.

    B) Amarillo anaranjado.

    C) Gris verdoso.

    D) Gris rosado.

    De los tres elementos el más influyente es el valor, seguido del chroma y del hue.

    TEXTURA SUPERFICIAL. Incluye dos elementos:
    Líneas horizontales: periquimatias o estrías de Retzius.

    Líneas verticales: lóbulos de desarrollo.

    En el diente joven están más desarrollados y por ello reflejan más la luz y se ven más brillantes.

    TRANSLUCIDEZ: permite el paso parcial de la luz, con poca dispersión de la misma. Es el resultado de combinar opacidad y transparencia. Tiene tres elementos:.

    TRANSPARENCIA: paso total de la luz.

    OPACIDAD: ausencia de paso de la luz y por lo tanto dispersión total.

    TRANSLUCENCIA: etapa entre la opacidad y la transparencia.

    OPALESCENCIA: fenómeno propio del esmalte, consiste en un efecto azulado bajo la luz directa y anaranjado bajo la indirecta. Sería un fenómeno semejante al de la atmósfera que al tener partículas en suspensión se ve azulado por la mañana y anaranjado al atardecer.

    IRISCENCIA: fenómeno óptico resultante del paso de la luz por el esmalte, refleja en la dentina, y viceversa hacia la dentina, y así sucesivamente.

    FLUORESCENCIA. Es la capacidad de absorber energía luminosa y reemitirla en una longitud de onda diferente. Es una propiedad de la dentina natural y es atenuada por el esmalte, lo que provoca el efecto de diente vivo o “vitalescencia”. Artificialmente lo conseguimos añadiendo pequeñas cantidades de tierras raras que tienen fluorescencia azul malva, como son el Europio, Terbio, Cerio e Iterbio.

    TAMAÑO DE LOS DIENTES. Aunque algunos autores intentan demostrar teorías matemáticas más o menos exotéricas, como es la proporción áurea que defienden autores como Preston, la realidad es que no se cumplen en el 100 por cien. Según esta regla de oro el incisivo central vista frontalmente tiene una anchura de 1.618 veces la del incisivo lateral, y el canino 0,618.

    Lo habitual es aproximado las siguientes medidas:
    Incisivo central: 11 x 9 mm.

    Incisivo lateral: 10 x 6,7 mm.

    Canino: 11,3 x 7,6 mm.

    FORMA DE LOS DIENTES. Cada diente tiene su forma característica que está marcada por la función que desarrollan, mientras que los incisivos cortan los caninos desgarran.

    PUNTOS DE CONTACTO INTERDENTALES. Más coronal en los incisivos y migra hacia cervical según vamos hacia posterior.

    CONVERGENCIA DE LOS EJES DENTALES. Hacia oclusal.

    SALUD GINGIVAL: Di-ferenciando claramente las tres porciones: encía libre, encía adherida con tono sonrosado y textura de piel de naranja, y mucosa alveolar apical móvil y de color rojo oscuro. En una encía joven y sana no debe de haber espacios negros, los espacios interdentales deben de estar ocupados por la papila gingival.

    LÍNEA DEL CONTORNO GINGIVAL,. El cenit del contorno gingival se sitúa distal al eje del diente, y tiene que haber un equilibrio entre los márgenes gingivales. Este criterio es importante de respetarlo en nuestras restauraciones para evitar la inflamación de la encía, esto lo conseguimos con restauraciones supragingivales, o si nos tenemos que introducir en el surco utilizar hilo de retracción o mejor usar dos hilos al tomar las impresiones.

    EQUILIBRIO MÁRGENES GINGIVALES. El margen gingival del incisivo lateral debe de estar situado más bajo que el del incisivo central y canino que está al mismo nivel, hablaríamos de altura gingival clase I y es el ideal.

    Adhesión en el sector anterior
    La membrana adhesiva. Con esta denominación queremos describir un mecanismo de adhesión que se corresponde con unas estructuras visibles al microscopio electrónico, ampliamente descritas en la literatura mundial y que equivale a la llamada capa adhesiva.

    Desde los trabajos de Fusayama, se admite como mecanismo válido de metodología, el grabado total, tanto del esmalte como de la dentina. Y hoy es admitido como protocolo inicial de trabajo por todos lo autores, desterrándose conceptos como era la protección dentino-pulpar, bien con materiales basándose en hidróxido de calcio como los que lo hacen en cementos de vidrio-ionómeros. Luego los trabajos de autores como Kanka y Perdigao demostraron como mejor mecanismo la denominada adhesión húmeda (WET BONDING), sobre todo cuando empleamos solventes basándose en alcohol o acetona, no tanto con solventes basándose en agua.

    Se forma así una membrana de adhesivo unido a la dentina tratada, y esta “membrana adhesiva” es frágil y endeble frente a las agresiones, como son las fuerzas de contracción de polimerización (cuantificadas en 17 megapascales) que llegan a durar hasta 24 horas; como las fuerzas de compresión que se generan al manipular una amalgama adherida o un composite condensable; y como son también las fuerzas masticatorias.

    Sería un sellado perfecto siempre en unas condiciones ideales, no siempre fácilmente alcanzables (contaminación por saliva y en parte por ser la dentina denudada por el ataque ácido una superficie porosa e hidrófila).

    Como membrana que es, separa a la vez que imbrica las tres estructuras dentina-adhesivo-material restaurador. Tiene dos vertientes:
    — Vertiente DENTINARIA.
    — Vertiente de la RESTAURACIÓN.

    Con un total de 100-150 micras de espesor.

    VERTIENTE DENTINARIA (unión adhesivo dentina).

    Tabs de resina que se introducen dentro de los tubulillos dentinarios, con una penetración entre 50-100 micras (media de 80 micras), lo que supone una unión micromécanica.

    Capa híbrida: de unas 5 micras de espesor. Supone la unión adhesivo-dentina, al infiltrarse la resina por las fibras de colágeno peri e intratubular; supone un sellado perfecto.

    VERTIENTE MATERIAL RESTAURADOR (unión adhesivo-restauración).

    Adhesivo polimerizado con partículas de relleno, en caso de tenerlas, de unas 5 micras como mínimo aproximadamente, aunque ahora se valora positivamente mayor espesor para dar cierta elasticidad y compensar las cargas y las tensiones.

    Capa inhibida por el oxígeno: y que nos facilita la unión química con el composite.

    Consideraciones a tener en cuenta:
    • Como hemos comentado esta membrana es frágil y para evitar los desgarros o despegamiento debemos de tener en cuenta que una mala manipulación o una polimerización incorrecta pueden deteriorar su integridad. Incluso actualmente se contempla la posibilidad de que su integridad no sea definitiva y el paso del tiempo hace que se formen vacuolas acuosas que van debilitando su resistencia.
    • En anteriores no se usa tanto la base de composite fluido, pero sí la colocación de capas menores a los 2 mm. los cuales empezaremos el fotocurado a través del esmalte polimerización indirecta, para evitar la contracción de la polimerización; siendo muy útil la polimerización con dos lámparas, una por vestibular y otra por palatino.
    • La capa inhibida por el oxígeno cumple un papel importante para la unión al material restaurador, al aportar dobles enlaces de metacrilato para la copolimerización con el composite.
    • Muy importante es cuidar la unidad de fotocurado. Hoy se recomiendan las lámparas convencionales de alta potencia o las nuevas de intensidad creciente. En cifras siempre superiores a los 300 mili-vatios por centímetro cuadrado. No se aconseja fotopolimerizar el adhesivo con las nuevas de plasma que usan tiempos entre 1 y 3 segundos por producir despegamiento, por la brusquedad de la polimerización.

    2. Sector anterior

    Materiales del sector anterior
    1. Composites

    Los primeros estudios de resinas compuestas se deben a Ray Bowen, que desarrolló la molécula orgánica Bis-GMA.

    En 1964 aparece la primera resina comercial, fue la Addent (3M), que era un sistema polvo- líquido.

    En 1969 sale Adaptic (J & J), primer sistema pasta-pasta.

    Y la primera para uso en posteriores fue Addent-12 (3M).

    En una primera fase los composites se dividían claramente en productos para dientes anteriores, microrrellenos; y productos para dientes posteriores, macrorrellenos. Posteriormente la industria desarrolla composites híbridos de uso universal, de aceptables propiedades en ambos sectores, anterior y posterior, pero sin sobresalir en ninguna.

    Actualmente la tendencia es la de desarrollar productos exclusivos para cada indicación, pero con excelentes propiedades en su campo; siendo la gran novedad el uso combinado de todos ellos, aprovechando las propiedades de cada uno de ellos; de esta forma volvería a ser aplicable una terminología de primeros de los años noventa, el concepto de dentina y esmalte artificial, al combinar materiales de diferente comportamiento reológico.

    También se han introducido en los últimos tres años productos de diferente matriz, sin la fórmula original Bis-GMA, pues durante años las modificaciones radicaban en el tipo y tamaño del relleno.

    Hoy disponemos de materiales con matriz compuesta de monómeros multifuncionales, llamados Polyglass, con usos en materiales para restauración directa y materiales para uso en laboratorio para restauraciones indirectas, los cerómeros. Otros tienen la matriz desarrollada desde un Siloxano, como las siliconas de adicción, sustituyendo el oxígeno por grupos orgánicos. En ambos casos se logran materiales más biocompatibles, al no tener monómeros libres y menor contracción de polimerización, auténtico caballo de batalla de los composites tradicionales, y es aquí también donde tienen su justificación los compómeros de segunda generación.
    .
    — Composites de microrrelleno
    Los micropartícula tienen mejor profundidad e intensidad de color que los híbridos.

    La viscosidad de los micropartícula, similar a la de la mantequilla, hace que sean muy fáciles de extender, y su elasticidad facilita su manejo.

    Los composites de micropartícula ofrecen una translucidez y opacidad mucho más naturales que los híbridos.

    Es mucho más fácil lograr restauraciones invisibles con composites de micropartícula.

    Los composites de micropartícula permiten un mejor acabado marginal, y un pulido que ofrece el mejor índice de reflexión y refracción y consigue un excelente aspecto estético.
    — VENTAJAS:
    • Estética.
    • Translucidez.
    • Pulimento alto brillo.
    — LIMITACIONES:
    • Gran contracción de polimerización.
    • Gran expansión
    térmica.
    • Bajo módulo de elasticidad.
    • Más susceptible a la fractura.
    — MARCAS COMERCIALES:
    • Renamel
    (Cosmedent).
    • A 110 (3M)
    • Amelogen (Ultradent).
    • Durafil (Kulcer).
    .
    — Composites hibrido
    Son resinas compuestas que presentan carga de micropartícula como de macro, compartiendo características de ambos. Las resinas modernas tienen un porcentaje de carga cercano al 80 por ciento, de los que un 60 por ciento corresponde al tipo macro y un 20 por ciento al micro.
    ¿Por qué necesitamos un híbrido? Vamos a explicar lo que las resinas de tipo híbrido pueden añadir a la imagen y duración de nuestras restauraciones. Cada vez que estemos involucrados en un área de gran presión, tal como un borde incisal, una resina híbrida le dará mucha más resistencia. De modo que tendemos a utilizar estas resinas para el área lingual de los dientes anteriores, planos inclinados, así como superficies posteriores funcionales, junto y en apoyo del composite de micropartícula.

    El composite híbrido tiene otra ventaja. A menudo aunque no siempre es posible bloquear el brillo oscuro que viene de la cavidad oral y puede opacarlo hasta un mínimo. Esto puede obviar la necesidad de utilizar opacificadores y ayuda a bloquear áreas oscurecidas tal como en dientes manchados por tetraciclina. El composite híbrido es también muy efectivo en la reparación de porcelanas y defectos de metal. Añade resistencia y junto con los opacificadores tipo y con una sobre capa de micropartícula, puede bloquear el brillo del material expuesto casi completamente. En unión con los opacificadores proporcionará la opacidad ideal necesaria. Se consigue este objetivo debido a que los diferentes tamaños de las partículas difuminan la transmisión de la luz.

    Un ejemplo muy representativo de lo que es un híbrido sería el rellenar un baúl con pelotas de fútbol (macrorrelleno clásico), con canicas (microrrelleno), con ambas (híbrido clásico), con pelotas de tenis y canicas (híbrido moderno), en este caso el espacio entre las pelotas es mucho más reducido y aumenta el relleno en peso y volumen.

    2. Tintes
    Los primeros modificadores del color aparecen en 1982, fueron los trabajos de J. B. Black que describió una técnica para ocultar las manchas de tetraciclina con facetas directas de composite, empleando el ESTILUX COLOR de la casa Heraeus Kulcer, que publicó en el J. Am Dent Assoc: “restauraciones estéticas en dientes teñidos con tetraciclina”. Eran modificadores de color de croma reducido, y dos años más tarde se complementaron con otros de croma elevado: el DURAFILL COLOR de Kulcer y REMBRANDT de Den Mat Corp. Ambos se diluían con resinas de baja viscosidad.

    En 1984 la casa Cosmedet saca al mercado uno de los sistemas más completos, el sistema CRETIVE COLOR.

    Posteriormente se complementaron con DURAFIL COLOR VS de Kulcer, colores opacos de la guía Vita. Y el último de Kulcer es el sistema EFFECT para caracterizar composites.

    Bisco tiene un sistema de líquidos muy pigmentados: BISCO COLOR.

    La composición química de estos productos que polimerizan con luz visible contienen pigmentos de óxidos metálicos mezclados con una resina bis-GMA o mezcla de bis-GMA y dimetacrilato de uretano.

    Otro grupo de productos serían los opacificadores metálicos:

    • HELIOCOLOR OPAQUE de la casa Vivadent, en forma de pastillas de óxido de titanio, de hierro y polimetil metacrilato; y se mezclan con un disolvente de dietil acetona.
    • PRISMA METAL OPAQUE de Dentsply.
    • PANAVIA de Morita, con un éster modificado de la resina bis-GMA y se une a metales no preciosos, metales nobles previamente estañados, porcelana, esmalte y dentina no tratada.
    • C&B METABOND de Parkell, que se une al cromo-níquel y a la amalgama de plata.

    Efecto de los tintes dentales:

    • Amarillo-naranja: nos da ilusión de mayor estrechez utilizada en el ámbito proximal.
    • Amarillo-marrón: oculta manchas de tetraciclina gris-azuladas al ser el amarillo complementario del color violeta y nos da tonalidad cervical.
    • Azul, gris y violeta: simulan la translucidez del borde incisal. Reducen el brillo (valor).
    • Blanco. Aumenta el brillo; enmascara las manchas amarillas; simula las líneas de agrietamiento y las hipocalcificaciones del esmalte.
    • Rosa-rojo: simula los tonos gingivales; da sensación de vitalidad; neutraliza las manchas de tetraciclina de color gris-azulado.

    Un producto reciente para casos de estratificación es el Miris diseñado por Dietchi, y además de tonos esmalte y dentina dispone de efectos especiales para la caracterización, serían:
    (B): azul, para simular efectos opalescentes en márgenes incisales.
    (W): para simular manchas blanquecinas y áreas de hipocalcificación.
    (WO): Blanco opaco, para opacificar áreas obscuras y en general cuando queremos poner un color final más claro que el del paciente.
    (G): dorado, para simular áreas de mayor saturación.


    3. Los opacadores u opacificadores
    Son materiales destinados a ser utilizados en la parte más interna de la carilla de composite para bloquear total o parcialmente el paso de la luz. El fin sería el de disfrazar un fondo oscuro creando uno nuevo.

    Pueden ser de varios tipos:

    • Nuevas resinas composite opacas, con identificación de la letra “O”.
    • Resinas opacas fluidas
    • Cementos de vidrio ionómero.

    La utilidad de los opacadores sería:

    • Dientes teñidos por la tetraciclina.
    • Dientes no vitales muy oscuros.
    • Dientes que sufrieron hemorragia pulpar.
    • Dientes restaurados con pines o postes metálicos.
    • Reparación de coronas de metal porcelana, en los que falta porcelana con exposición del metal.

    Margen cervical en coronas de metal porcelana.

    En cosmética dental: cuando queramos dientes más claros que los del paciente.

    Cementando carillas de porcelana traslúcidas en las que somos nosotros en el gabinete los que elegimos el color y el tono más adecuado.

    4. Ceramicas
    Clasificacion de las porcelanas:
    — P. feldespática o tradicional (Vita VMK, Biodent, Ceramco II).
    — P. aluminizada al 50 por ciento(Hi-ceram y Vitadur).
    — P. aluminizada al 97 por ciento infiltrada de vidrio o Slip casting (In-ceram).
    — P. sinterizada (Procera/Alceram).
    — Vidrios de cerámica.
    • Vidrios de cerámica fundidos (sistema Dicor).
    • Vidrios de cerámica prensados o mecanizados (Cerec, Celay).
    • Vidrios de cerámica inyectados (Empress I y II).

    Para la fabricación de carillas de porcelana podríamos utilizar cualquier cerámica, pero las más indicadas son.
    • Cerámicas tradicionales o feldespáticas sobre modelos refractarios. No se deben emplear en casos extremos por su fragilidad, como sería en: grandes diastemas, rehabilitación de la guía anterior, pacientes con hábitos parafuncionales.
    • Cerámicas Inyectadas, que tienen mayor resistencia y por lo tanto nos servirían para los casos anteriores.
    • Cerámicas aluminizada infiltrada de vidreo. Las de mayores resistencias por lo tanto indicadas en casos extremos.

    Técnicas del sector anterior

    Técnicas directas
    RECUBRIMIENTO DE COMPOSITE
    Serian las técnicas de recubrimiento completo en cada una de sus variantes.

    En general sus indicaciones principales serían en pacientes jóvenes, pacientes de recursos limitados, y cuando queremos tratamientos conservadores.

    INDICACIONES:
    1. Dientes con fracturas amplias.

    2. Dientes con decoloraciones leves o moderadas.

    3. Dientes con caries amplias, sobre todo las que ocupan varias caras del diente y las que dañan a varios dientes.

    4. Dientes con restauraciones amplias que precisan ser remplazadas.

    5. Dientes con malformaciones; dentro de ellas tenemos: conoides, hipoplasicos y dientes de Hutchinson.

    6. Dientes con erosiones o abrasiones amplias.

    7. Cierre completo o parcial de diastemas.

    8. Transformación de dientes en otros: incisivos laterales en centrales o caninos en laterales por ausencias o agenesias.

    9. Como tratamiento provisional en pacientes con bruxismo.

    10. Realineación del frente anterior.

    11. En cosmética dental.

    NO ESTÁN INDICADOS EN:
    1. Coloraciones intensas, aquí estarían más indicadas las carillas o incluso coronas de recubrimiento total.

    2. Bruxismo intenso.

    3. Hábitos parafuncionales: mordedores de uñas, de objetos.

    4. Ausencia o esmalte pobre o dañado.

    5. Apiñamientos moderados y grandes.

    6. Relaciones intermaxilares desfavorables.

    VENTAJAS:
    1. Sólo precisamos una cita, aunque el pulido definitivo se aconseja dejarlo para otra cita.

    2. Reparación posible, tanto por el desgaste como por fracturas que puedan aparecer.

    3. A veces no precisamos preparación del diente, siendo un procedimiento totalmente conservador, ideal para los casos de cosmética dental.

    4. Menor coste que los procedimientos indirectos, sin embargo este punto es importante de considerarse, no podemos dejar de lado el largo tiempo que precisa un trabajo de calidad, lo esmerado de su terminación y del pulido, aparte que son trabajos que precisan mantenimiento periódico, el cual debemos de pactar con el paciente e incluso firmar un consentimiento informado sobre el mantenimiento y cuidados que el paciente se compromete a realizar.

    5. No precisamos realizar toma de impresiones, aunque sí es aconsejable el primer día tomar impresiones de alginato para realizar modelos de estudio y planificar el trabajo.

    6. No necesitamos realizar provisionales, que alargan el proceso, lo encarecen y contaminan la adhesión definitiva.

    DESVENTAJAS:
    1. Menor resistencia que el esmalte natural y que las porcelanas dentales, por tener menor módulo de elasticidad.

    2. Con el tiempo se degradan: sufren pigmentaciones y desgastes de la textura superficial.

    3. No son totalmente opacas, con lo que en casos de moderadas grandes pigmentaciones no están aconsejadas.

    4. Sufren contracción de fotopolimerización, sobre todo si la técnica de fotocurado no es depurada.

    5. Son trabajos “semi-permanentes”.

    PROTOCOLO:
    Varía en función de varios parámetros:
    1. Dientes sin alteración de color o con variación del mismo.

    2. Dientes bien alineados o no.

    3. Dientes con longitud adecuada o que queremos variar.

    La preparación debe de mantenerse dentro de la capa de esmalte, con un máximo de reducción aconsejada de 0,5 mm en tercio cervical y 0,7 mm en tercio medio e incisal.

    El margen gingival idealmente se sitúa siempre supragingivalmente, salvo en casos de coloraciones que nos obligan a situarle dentro del surco.

    Margen proximal anterior al punto de contacto, salvo en casos de alteración de la coloración, en este caso debe de estar dentro del punto de contacto, por ser este difícil de conseguir.

    Podemos crear una llave o molde bien de la cara palatina o de la superficie vestibular. Para la cara palatina utilizamos moldes de silicona tras variar la morfología del diente. Para reproducir un diente adecuado morfológicamente y sólo con alteración del color usamos un molde con resina de autocurado transparente.

    CREACIÓN DE UNA LLAVE DE SILICONA:
    Lo realizamos en dientes que queremos variar su morfología, bien por fracturas, dientes con diastemas o que queramos alargar la corona.

    Realizamos una restauración diagnóstica con composite sin tratar la superficie dental. Una vez realizada la restauración tomamos un moldeado con silicona densa de adicción, es en realidad una guía de silicona y debe de envolver toda la superficie del diente a tratar o dientes a tratar y dientes vecinos para poder estabilizarla.

    Con un bisturí cortamos en sentido mesio/distal, retirando sólo la porción vestibular, respetando el borde incisal.

    El procedimiento clínico sería:
    — Limpieza del diente.
    — Toma del color y tomamos anotaciones de la textura.
    — Modelado de la estructura dental cerrando diastemas, alargando la corona o reparando fracturas.
    — Tomamos la llave de silicona.
    — Recortamos la porción vestibular de los dientes a tratar.
    — Prueba de la llave.
    — Retiramos la restauración diagnóstica.
    — Preparación del diente, eliminando caries y restauraciones antiguas.
    — Tratamiento de la superficie de la dentina y del esmalte con la técnica del grabado ácido.
    — Reproducimos el esmalte palatal con ayuda de la llave de silicona.
    — Fotocuramos y luego retiramos la silicona.
    — Colocamos la masa de dentina con sus mamelones en pequeños incrementos que fijamos con fotocurado de 5”.
    — Colocamos los efectos o los opaquers, según la técnica que estemos realizando.
    — Colocamos la capa vestibular del esmalte, bien con microrrelleno o microhíbrido de translucidez de esmalte.
    — Acabado con fresas de diamante de grano fino.
    — Pulido y texturizado con discos y pastas de pulir.

    CREACIÓN DE UN MOLDE DE LA SUPERFICIE VESTIBULAR:
    Lo realizamos en casos de diente intacto con cambios de coloración, con morfología correcta que queremos respetar.


    La llave la realizamos en una sesión anterior para no alargar la sesión clínica.
    — Colocamos dos hilos retractores en el surco gingival.
    — Lubrificamos la superficie dental con vaselina líquida.
    — Creamos una capa de resina de autocurado transparente (Duralay) de inserción vestibular.
    — Para ello colocamos polvo y líquido en dos vasos Dappen y con un pincel fino vamos colocando incrementos.
    — La removemos con cuidado y la probamos hasta estar seguros de que encaja correctamente.
    — La conservamos en un frasco con agua hasta que la necesitemos.
    — Para utilizar se tiene que lubrificar con vaselina líquida para evitar el contacto con el composite.
    — Preparamos el diente con la ayuda de surcos orientadores: cervical y vestibulares para marcar la profundidad.
    — La última capa de composite la colocamos dentro de la matriz y una vez emplazada correctamente fotopolimerizar a través de ella.
    — Quitamos excesos con hoja de bisturí.
    — Acabamos y pulimos teniendo en cuenta que no tenemos capa inhibida por el oxígeno.

    Materiales para la técnica de la estratificación con composites
    — Clasificación Dr. Ariño
    Consideramos la técnica de la estratificación en función del material:
    1. Técnica de dos capas, capa de dentina y capa de esmalte. Es la más sencilla y podemos emplear cualquier composite que tenga las dos translucideces, o productos exclusivos para ella, como es el sistema de Dentsply de Ceram X dúo, con el mismo material con dos translucideces, esmalte y dentina, y que esta específicamente diseñado para esta técnica. Los resultados son mejores que utilizando unos productos únicos pero inferiores a otras técnicas más complejas.

    2. Técnica multicapas: colocamos una capa de esmalte, una capa de dentina y una nueva capa de esmalte. Es una técnica más estética pero de mayor complejidad técnica.
    — Sin opaquers, como es el sistema Esthet X de Dentsply, con tres translucideces: cuerpo, dentina y esmalte.
    — Con opaquers y efectos de caracterización: la más compleja de usar y en su mayor esplendor estaríamos en el plano de la excelencia en el uso de composites anteriores, como profesan autores americanos (Baratieri y Raúl Benavides en Sudamérica y múltiples autores en Norteamérica), europeos (como son los doctores Didier Dietchi y Roberto Spreafico) y españoles (como es mi amigo el doctor Autran de Barcelona y su magnífico curso de excelencia composite

    Bibliografía

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    Abril-97. Vol. 11-4. Resinas fluidas.
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    Marzo-00. Vol. 14-3. Guía de compras-2000.
    Abril-00. Vol. 14-4. Lámparas polimerizadoras de resina, polimerización rápida.
    Julio-00. Vol. 14-7. Lámparas polimerizadoras de resina.
    Agosto-00. Vol. 14-8. Nuevas modalidades de resina híbrida.
    Enero-01. Vol. 15-1. Adhesivos esmalte dentina, adhesivos autograbables.
    Marzo-01. Vol. 15-3. Guía de compra de productos.
    Abril-01. Vol. 15-4. Lámparas polimerizadoras de resina, nueva tecnología LED.
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    Diciembre-02.Vol. 16-12. Lámparas LED, segunda parte.
    Marzo-03. Vol. 17-3. Resinas compuestas de nano relleno.
    Agosto-03. Vol. 17-8. Lámparas LED: problemas de compatibilidad con la resina.
    Septiembre-03. Vol. 17-9. Biscover: Barniz líquido.
    Enero-04. Vol. 18-1. Adhesivos de autograbado.
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