El ejercicio de la rehabilitación oral exige un discernimiento exiguo acerca del protocolo a seguir.
Resumen
Valores como la estética, importantes en sí mismo a la vista del mundo actual, no deben priorizarse cuando el caso requiere un estudio profundo de todo el sistema.
Dado que también la estética se ve afectada por las alteraciones que provocan las disfunciones (por ejemplo, facetas parafuncionales anteriores), es de fundamental ejercicio el correcto diagnóstico del caso integral.
Materiales y métodos
Montajes mediante arco facial estático y articulador semi ajustable.
Restauraciones periféricas totales, en porcelana de alta densidad en el sector anterior, y galvanoformadas en sector posterior.
Desarrollo
Paciente mujer joven, requiere consulta por decoloraciones en sus restauraciones de dientes anteriores, los que cuatro años atrás fueron sometidos a la colocación de carillas de composite (Figuras 1-3).
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Realizada la anamnesis, la paciente se queja de dolores frecuentes en la ATM derecha, y relata ocasiones donde al abrir la boca tuvo dificultades y dolores al cerrarla.
Clínicamente se palpa el polo externo del cóndilo en lateralidad contraria, y se observa dolor en ambas zonas anteriores del mapa del dolor de rocabado.
Se observan claras muestras de facetas parafuncionales, en los bordes de los incisivos, como así también en las puntas caninas, siendo imposible una laterotrusión correcta y asintomática (Figuras 4 y 5).
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Los sectores posteriores muestran giroversiones y falta de alineación tridimensional, que determinan puntos prematuros de contacto, que generan una discrepancia horizontal hacia la izquierda, con el consecuente adelantamiento del cóndilo derecho (Figuras 6-9).
Durante las lateralidades no se cumple disclusión ninguna (Figuras 10 y 11).
Mediante procedimientos de relajación adecuados (laminillas de Long), realizamos un montaje en articulador semiajustable (Figura 12).
Confeccionamos un encerado progresivo de diagnóstico, el que duplicamos, y estampamos un Set Up (Figuras 13 y 14).
Tallamos los sectores anteriores, superiores e inferiores (Figuras 15 y 16) e instalamos provisionales a partir del estampado.
Dichas provisorias constituyen la guía anterior lograda durante el encerado.
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Adicionamos a las puntas caninas algo más de metacrilato, aumentando de esta manera el “plus del canino”, evitando ligeramente el contacto de los sectores posteriores.
La razón de esta técnica obedece a que dado que los caninos axializan, centralizan y discluyen, esta adición permite de una sesión a otra, distalar la mandíbula y habituar al paciente a una ORC (Oclusión en Relación Céntrica), que luego, con la reestructuración de los sectores posteriores, afianzaremos.
Es decir, que literalmente transformamos un paciente disfuncionado y con severas alteraciones de la oclusión en un desdentado bilateral posterior, donde los caninos nos otorgan: ORC, DV, disclusión, centricidad mandibular y axialización de las fuerzas sin interferencias en el desarrollo de las laterotrusiones (Figura 17).
Procedemos a posteriori al tallado de las tablas premolar/molar de los cuatro cuadrantes, el que se realiza según los conceptos de tallados gnatológicos que permiten las posiciones dentarias, Y TODOS SUPRAGINGIVALES (Figuras 18-23), e instalamos todo el juego de provisionales, verificando las disclusiones laterales y propulsiva (Figuras 24-26).
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Transcurridos seis meses durante los cuales se chequean periódicamente las excursiones mandibulares y sus disclusiones respectivas, la evolución pulpar de las piezas talladas, la estabilidad articular y la carencia de síntomas en las mismas, nos encontramos en presencia de una auténtica PAZ DEL SISTEMA (Figura 27): se procede a la toma de impresiones definitivas mediante siliconas de adición (Figura 28).
Se toman nuevos registros interoclusales, aprovechando la acción de la guía anterior conseguida mediante los provisionales, la cual ha sido largamente probada (Figura 29).
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Y se realiza un nuevo montaje en articulador semiajustable (Figuras 30 y 31).
Habiendo conseguido una situación estable, procedemos al montaje de la GUÍA ANTERIOR DEFINITIVA, que en este caso se llevará a cabo mediante coronas de porcelana colada de alta densidad (Figuras 32-36).
Y chequeamos en boca TOMANDO UN NUEVO REGISTRO DE LA OCLUSIÓN EN RELACIÓN CÉNTRICA (Figuras 37-41).
Procedemos ahora a la confección de las tablas premolar/molar, galvanizando cofias de oro salvo en el hemimaxilar inferior izquierdo, donde se cuela una estructura metálica debido a la falta de una pieza dentaria, donde podemos comprobar la relación 1 a 1 entre piezas antagonistas (Figuras 42 y 43).
Probamos en boca y verificamos la presencia YA EN LA ESTRUCTURA METÁLICA de la curva de Wilson, lograda gracias a que los tallados la reproducen (Figuras 44-47).
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Se monta la porcelana observando todos los detalles de una oclusión orgánica (Figuras 48-56).
Se comprueba en boca todos y cada uno de los detalles de la misma (Figuras 57 y 58).
Y se ferulizan mediante una herradura de Duralay rebasada en Dycal, para ser arrastrada en una impresión mayor y confeccionar nuevos modelos montados, a fin de retocar cualquier imperfección oclusal, técnica ésta denominada REMONTA (Figuras 59- 63).
Una vez glaseadas las piezas (Figuras 64 y 65).
Vuelven a boca para el chequeo y cementado final (Figuras 66-76).
Se cumple de esta manera el PROTOCOLO necesario para una rehabilitación coherente siguiendo los principios que hace ya mucho emitiera el profesor Aníbal Alonso, mediante una sigla que representa la síntesis de lo que se debe buscar en toda rehabilitación (ver Esquemas 1 y 2).
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Dr. Carlos A. Acuña Priano
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