Luis María Ilzarbe. Médico estomatólogo. Investigador asociado a Instituto AIMME, Parque Tecnológico, Paterna, Valencia

Francisco Javier Pérez Poveda. Odontólogo
Luis María Ilzarbe, hijo. Estudiante Odontología. Universidad Literaria de Valencia
Marta Ilzarbe. Estudiante Odontología. Universidad Literaria de Valencia. Valencia

Resumen
La saliva es un fluido orgánico necesario para la higiene oral.
Distintas medicaciones así como terapia por radiaciones o determinadas patologías sistémicas pueden mermar la función salivar, incrementando el riesgo de caries e infecciones orales y dando lugar a distintas alteraciones locales en forma de molestias y disfunción para deglución, masticación, degustación de alimentos y articulación de palabras.

El envejecimiento de la población y el consiguiente incremento de las medicaciones múltiples en personas de edad hacen que los dentistas deban esperar una mayor presencia en sus consultas en los próximos años de pacientes con xerostomía, debiendo por tanto familiarizarse con la enfermedad.
El tratamiento de la xerostomía es variado y puede incluir el uso de sustitutos salivares (Biotene), estimulantes salivares como la pilocarpina, refuerzo de los cuidados dentales en clínica y ambulatorios, revisión en lo posible del régimen de medicamentos…
Una amplia proporción de pacientes no se encuentra satisfecha y métodos alternativos deben ser propuestos.
Además, cualquiera de los métodos existentes no puede ser puesto en práctica en las horas de sueño, momento en el que a la sequedad patológica se añade con frecuencia la respiración bucal, que agrava la sintomatología, haciendo que algunos pacientes despierten alarmados, con seria incomodidad, sensación de quemazón orofaríngea y disnea.
Es por esto que hemos diseñado un dispositivo de irrigación gota a gota a través de una férula oral, parecida a las férulas oclusales pero permeable, que portará el paciente por las noches.
Desde distancia y a través de conducciones de suero fisiológico, aportaremos un riego de agua no salina controlado y medido que mantendrá humedecida la cavidad oral sin complicaciones para el paciente, y permitirá el sueño confortable.
Planteamos este método terapéutico como única solución de tratamiento nocturno a los casos de xerostomía grave, limítrofe con la asialia.
Hacemos en este trabajo un recordatorio breve de la enfermedad y presentamos el dispositivo ideado.

Palabras clave
Xerostomía; boca seca; sequedad oral; hipofunción salivar; síndrome de Sjögren; cáncer maxilo-facial; cáncer oral; halitosis; infecciones orales; disnea nocturna; nuevos procedimientos; irrigación gota a gota; férula de descarga permeable; asialia; glándulas salivares

Introducción
La saliva es un fluido orgánico necesario para la higiene oral.
La saliva es el primer fluido secretado en el tubo digestivo. Es un producto incoloro, inodoro e insípido, algo espumoso y con cierta viscosidad, cuya principal función es la de proteger los tejidos duros y blandos de la boca, lubrificar y humedecer labios y mucosa oral, higiene bucal, eliminando restos alimenticios, siendo necesaria su existencia para que se puedan llevar a cabo funciones básicas orgánicas como masticación, insalivación del bolo alimenticio o fonación.
La saliva tiene una función digestiva al secretar enzimas, así como antimicrobiana y amortiguadora del pH por su alto contenido en fosfatos y bicarbonatos.
La xerostomía o boca seca es una patología encontrada frecuentemente en la práctica clínica odontológica diaria.
La xerostomía es la manifestación clínica de una producción inadecuadamente baja de saliva por parte de las glándulas salivares, en la que puede variar la cantidad y viscosidad. Para estar hablando de xerostomía debemos apreciar la pérdida o reducción del flujo salivar al menos a la mitad de su valor normal. La tasa de flujo en reposo de saliva total debe ser superior a 0,2 ml/min. Y, cuando estimulamos dicha secreción, alrededor de 0,5-0,7 ml/minuto. La ausencia total de saliva en boca se conoce como asialia.
La sequedad bucal es una patología típica de la edad adulta, tiempo en el que la progresiva degeneración glandular reduce, en algunos casos considerablemente, el flujo salivar de la boca obtenido del conjunto de glándulas exocrinas sean mayores (parótida, submaxilar) o menores (caliciformes, fungiformes, filiformes).
La causa más común de xerostomía es el uso de ciertas medicaciones sistémicas que afecta particularmente a las personas de edad pues son pacientes multimedicados.
La xerostomía es un problema particularmente presente en el síndrome de Sjögren y tras radiación de la región de cabeza y cuello por diversas afecciones tumorales.
La xerostomía puede ser también secundaria a transtornos emocionales o tabaquismo.
Podemos observar, pues, que las causas de la xerostomía son múltiples y en ocasiones complejas, pudiéndose dar en el mismo individuo varias de ellas, lo que dificultará el diagnóstico etiológico.
La xerostomía es coadyuvante a la malnutrición y disminución de las relaciones sociales de los afectados. Incrementa asimismo el desarrollo de caries y enfermedades infecciosas orales.
Causa molestias especialmente para los usuarios de dentaduras postizas.
La xerostomía o boca seca es una patología encontrada cada vez con mayor frecuencia en la práctica clínica diaria que amenaza seriamente la salud oral y nuestros tratamientos odontológicos. Particularmente temible en prótesis fija clásica o sobre implantes (Figura 1).

Hargitai y cols.8, de la Escuela Naval de Odontología de Bethesda, Estados Unidos estudian el efecto de la electroestimulación sobre el flujo salivar parotídeo en pacientes sanos con el fin de aplicar sus conclusiones a enfermos de boca seca.
Estos autores han valorado la efectividad de la electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS) como medio de provocar la función salivar, concluyendo su estudio como favorable en dos tercios de los sujetos examinados.
El manejo paliativo local de la xerostomía incluye agentes humectantes, como trozos de hielo y sustitutos salivares. También enjuagues y sorbos de jugos ácidos, especialmente limón sin azúcar, y chicles ácidos.
Determinados agentes sistémicos como inmunosupresores, pilocarpina o cebimelina estimulan el flujo salivar pero a menudo adolecen de efectos colaterales indeseables. Todos ellos, además, son de éxito limitado.
Los doctores Porter, Scully y Hegarty17, del Departamento de Medicina Oral de la Universidad de Londres en una puesta al día publicada recientemente sobre etiología y manejo de la xerostomía indican que todos estos procedimientos son de limitada capacidad clínica.
Los doctores Cassolato y Turnbull2, de la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto, Canadá, analizan en un artículo de revisión los distintos aspectos clínicos y tratamientos de la enfermedad.
El tratamiento puede incluir el uso de sustitutos salivares (Biotene), estimulantes salivares como la pilocarpina, refuerzo de los cuidados dentales en clínica y ambulatorios, revisión del régimen de medicamentos evitando los más agresivos con la secreción salivar, tales como los que tienen efectos anticolinérgicos.
Resaltan estos autores un aspecto epidemiológico de relieve: el envejecimiento de la población y el consiguiente incremento de las medicaciones múltiples en personas de edad hace que los dentistas deban esperar una mayor presencia en sus consultas en los próximos años de pacientes con xerostomía, debiendo por tanto familiarizarse con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Especialmente, en pacientes de edad avanzada y portadores de implantes hay que usar los remedios más completos para lograr mantener la humedad bucal y evitar la aparición de las temibles periimplantitis (Figura 2).
Para ayudar a solucionar el problema de la sequedad han sido propuestos distintos ingenios mecánicos. Uno de estos métodos es descrito por su diseñador el doctor Mendoza en 2003 en un trabajo publicado en el Australian Dental Journal13. El ingenio incorpora a las dentaduras acrílicas microdepósitos de sustitutos salivares, habiendo tenido en general variado grado de éxito.

El doctor Amerongen y cols. 16, de la Facultad de Odontología de la Universidad de Ámsterdam, en Holanda, estudia el problema especial de pacientes que reciben radioterapia por tumoraciones malignas en macizo craneofacial y cuello. Estos tratamientos son extraordinariamente agresivos con los tejidos tratados abocando irremediablemente a hipofunción de las glándulas salivares.
Los autores recomiendan sprays en las superficies orales o aplicación de dentríficos sobre las superficies dentarias para luchar contra la sequedad oral nocturna.
En fase de experimentación se encuentran sustitutos salivares bioactivos y colutorios a base de peptidasas antimicrobianas que protegerían los tejidos orales contra la colonización inflamatoria infecciosa.
Los enfermos de insuficiencia respiratoria de tipo obstructivo o tumoral son tratados mediante dispositivos de oxigenación asistida las 24 horas del día como muestra la Figura 2 bis. Nuestro tratamiento es nuevo en boca y deseamos establecer un paralelismo terapéutico con este tipo de pacientes para la mejor comprensión de la iniciativa que planteamos en este artículo, sea por parte de profesionales como de los mismos pacientes de boca seca.

Materiales y métodos
A menudo la combinación idónea de los tratamientos enumerados es requerida.
De todos modos, una amplia proporción de pacientes no se encuentra satisfecha y deben ser contemplados nuevos tratamientos.
Además, cualquiera de los métodos existentes, pese a su eficacia en casos puntuales, no puede ser puesto en práctica en las horas de sueño, momento en el que a la sequedad patológica se añade con frecuencia la respiración bucal que agrava la sintomatología haciendo que los pacientes despierten alarmados, con seria incomodidad, sensación de quemazón orofaríngea y disnea.
Es por esto que hemos diseñado un dispositivo de irrigación gota a gota a través de una férula oral individualizada, parecida a las férulas de descarga pero permeable, que portará el paciente por las noches.
El dispositivo también puede ser fabricado sobre una dentadura completa o parcial, convenientemente transformadas desde la mufla aunque en este artículo mostramos exclusivamente el modelo que se sirve de férula oclusal.
Desde distancia y a través de conducciones de suero fisiológico aportaremos un riego controlado y medido que conectará con la férula porosa y mantendrá humedecida la cavidad oral por las noches, sin complicaciones para el paciente, permitiendo un sueño confortable.
Deseamos mostrar en este trabajo los prototipos ideados para el riego nocturno progresivo y la mejora lograda con el mismo.
Seguiremos las figuras para explicar con claridad el procedimiento.

Procedimiento paso a paso
En la Figura 3, vemos un esquema general del procedimiento. A la izquierda se muestra la bolsa de suero que cargaremos con agua mineral (evitar el suero fisiológico pues las sales pueden provocar teóricamente elevación de la tensión arterial, habida cuenta de que trataremos en su mayoría pacientes de edad avanzada). Desde la bolsa mediante un dispositivo de gotero clásico enviamos el agua a la férula permeable. En la foto superior derecha, el estrangulador gobernado por el paciente para dosificar regularmente. En la foto inferior, la férula porosa en boca recibiendo el flujo de agua por la parte anterior, con dos ramales de entrada de fluido, uno por hemiarcada.
Figura 4: Detalle de la férula permeable mostrando el goteo de agua. Por la parte superior penetrará el líquido.


Figura 7: Prueba de laboratorio. Parcialmente formada la férula, incorporando la conducción de silicona en su interior. A lo largo de las paredes se realizan varios agujeros pequeños que permitirán fluir el líquido a lo largo de ambas hemiarcadas.
Figura 5 y 6: Enseñaremos al paciente a dosificar convenientemente, a su comodidad, la velocidad de fluido del agua controlando el cierre del estrangulador de paso del dispositivo de gotero.

Será función de la higienista educar convenientemente en el manejo del equipamiento al enfermo. La instrucción será tanto de bolsa de suero y equipo de gotero como de conexión del mismo a la férula porosa y posicionamiento correcto de la misma en boca.
En todo caso, la higienista será consciente de estar tratando con personas en su mayoría de edad avanzada con una capacidad de comprensión limitada y faltos de agilidad manual. La motivación hacia el tratamiento y el uso de los dispositivos dependerá en gran medida del empeño de nuestros profesionales auxiliares.
Figura 8: Mordida en céntrica para concluir la férula de silicona.
En las figuras 9, a la derecha, y 10, la férula terminada. En la foto de la izquierda de la Figura 9 apreciamos los conectores para entrada del líquido desde la bolsa a través del dispositivo de gotero.
Recibida la férula comprobaremos la permeabilidad, Figura 11. Para ello utilizando un líquido de color impulsamos unos centímetros cúbicos colocando la férula en posición de decúbito y comprobando la salida del líquido por ambas hemiarcadas. De haber algún agujero obstruido, lo aclararemos con una lima de endodoncia.

Discusión
Insistimos en que vamos a tratar normalmente personas de edad avanzada y esto puede constituir un serio problema si no contamos con personal auxiliar muy profesional que sepa comprender las dificultades de aprendizaje de la edad y tenga paciencia en su trabajo.
Este tipo de tratamiento lo practicaremos en enfermos con xerostomía grave, que han rechazado o mostrado escasa receptividad a los tratamientos convencionales para la xerostomía. Precisamente con esta razón debemos motivar concienzudamente a los pacientes: la férula porosa es el desarrollo último y único para intentar solucionar su grave problema, que con los medios terapéuticos de uso habitual no ha sido posible. Hay que inventar, tener iniciativa, cuando las condiciones de la terapéutica general son insuficientes para nuestros pacientes.
Planteamos este método terapéutico como única solución de tratamiento nocturno a los casos de xerostomía grave, limítrofe con la asialia. Es la razón por la que hemos establecido la comparación con los casos graves de insuficiencia respiratoria donde el uso de un artificio permanente como suplemento de oxígeno es necesario (Figura 2 bis).
Alternativamente la bolsa de suero fisiológico puede ser sustituida por un dispositivo de medicación continuada de Baxter (Figura 12 bis). Baxter comercializa un ingenio de patente japonesa para la perfusión de líquido durante 24 horas. En su catálogo (www.baxter.com) existen varios modelos de este producto, siendo el más conveniente para nuestro propósito el mostrado en la Figura 12 bis pues es capaz de aportar una perfusión continua de 10 ml/hora, muy aproximada a la salivación fisiológica del ser humano.
Este dispositivo puede sustituir ventajosamente a la bolsa de suero y el estrangulador del equipo de gotero. Como inconveniente está el precio.
Es importante la minuciosa y correcta fabricación de la férula porosa para lograr confort para el paciente y fluidez en la salida del líquido por las microporosidades. Será labor de la higienista controlar periódicamente en clínica la permeabilidad de todos los conductillos haciendo fluir líquido coloreado, y en su caso desobstruyendo lo necesario por ella misma o remitiendo la férula al laboratorio.
Es importante destacar que normalmente nos encontramos ante pacientes de edad avanzada con limitaciones psico-físicas variadas desde sensoriales, como sordera o falta de visión, a psíquicas.

Todas estas limitaciones causarán que la capacidad de comprensión sea lenta. Con esta predisposición hemos de encarar nuestra relación con los pacientes. La colaboración de la higienista resultará de extraordinaria importancia en este punto. En muchas ocasiones necesitaremos la colaboración obligada de un familiar más joven.

Conclusiones
• Nuestro desarrollo es el primer ingenio que para tratamiento de la xerostomía viene a cubrir los periodos de sueño en los que el paciente no puede poner en práctica aquellos métodos de terapia local que precisan la participación activa del enfermo: saliva artificial, trocitos de hielo, estimulantes ácidos en forma de caramelos sin azúcar, etc.
• Planteamos este método terapéutico como única solución de tratamiento nocturno a los casos de xerostomía grave limítrofe con la asialia. Es la razón por la que hemos establecido la comparación con los casos graves de insuficiencia respiratoria donde el uso de un artificio permanente como suplemento de oxígeno es necesario.

• Es un tratamiento nuevo al que hay que acostumbrarse como a cualquier prótesis, bucal o no. Y así debemos explicarlo con insistencia a los pacientes.
Este proceder forma parte de la motivación psicológica.
• Es importante destacar que normalmente nos encontramos ante pacientes de edad avanzada con limitaciones psico-físicas variadas, cuya capacidad de comprensión puede ser lenta. Con esta predisposición hemos de afrontar a los pacientes. La colaboración de la higienista resultará de extraordinaria importancia en este punto.
• Se trata en este artículo de mostrar el procedimiento diseñado y unos casos piloto de éxito. La investigación deberá proseguir a fin de perfeccionar el sistema y establecer un protocolo genérico.

Correspondencia
Luis María Ilzarbe
Clínica Ilzarbe
www.icqmed.com/ilz.htm
Avenida del Cid 40 bajo
46018 Valencia
móvil 609 60 93 17
ilzarbe@icqmed.com.

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