Dr. Rafael Pla García. Médico estomatólogo / D. Pedro Pérez Blesa. Protésico dental. Albacete

Introducción
En los últimos veinte años han ocurrido unos cambios trascendentales en la prótesis que la han transformado por completo, sobre todo por la irrupción de tres factores:
• La Implantología.
• La Porcelana Adherida.
• La Guía Anterior como principal factor a tener en cuenta en la oclusión y desoclusión dentaria.

En este artículo, que pretende ser meramente descriptivo, vamos a incidir en el apartado de la Porcelana Adherida como técnica idónea para conseguir una estética óptima de una forma sencilla y sin renunciar a una correcta función.

Con el paso de los años y con el continuo desarrollo de la Adhesión se han multiplicado las indicaciones de unas restauraciones que nacieron con una finalidad meramente estética y que hoy ningún dentista puede dejar de incluir en su arsenal terapéutico, muchas veces como arma de primera elección.

En el año 1991 realizamos una definición de las carillas de porcelana intentando incluir en ella sus características: “Cubiertas parciales, fabricadas en distintos tipos de cerámica, que se unen a dientes mínimamente preparados, para modificar su forma, color o función, con unos resultados altamente estéticos y respetuosos para los tejidos”.

Y añadíamos una coletilla muy significativa hace ya doce años: “Todo hace presagiar que esto será de una forma muy duradera”.

El tiempo nos ha venido a dar la razón y, tras quince años de utilizar esta técnica en multitud de casos y situaciones, estamos en condiciones de asegurar que hoy debe ser una indicación de primera elección en muchos casos de prótesis.

Sus ventajas son indiscutibles:
• Mínima preparación dentaria.
• Tolerancia óptima por los tejidos.
• Estética insuperable.
• Estabilidad a largo plazo.

A estas características debemos añadir otra: la resistencia. Y es que, después de estos quince años colocando restauraciones de cerámica adherida, podemos afirmar que los tratamientos realizados con esta técnica se comportan de forma extraordinaria ante requerimientos mecánicos importantes, como ocurre en los bruxómanos, siempre que nos preocupemos de darles un esquema oclusal que les ayude a desprogramar y amortiguar su parafunción.

Una restauración que nació con fines puramente estéticos, pronto demostró sernos de gran utilidad para resolver aspectos funcionales, sobre todo en una zona de tremenda dificultad a la hora de restaurar como eran los incisivos inferiores, en aquellas rehabilitaciones en las que teníamos que tallarlos para coronas ceramometálicas. Aquí nos empezó a cambiar la vida, pues de una forma sencilla y con tallados muy poco agresivos éramos capaces de reconstruir protésicamente incisivos inferiores realmente anatómicos y estéticos.

Esta estética, que cada día más nos exigen nuestros pacientes, va a permitirnos el dotar a la boca de una correcta función, cuando la mayoría de autores consideran a la Guía Anterior como el principal factor de la desoclusión dentaria, es decir, “la llave de la función”.

Afortunadamente para nosotros la Oclusión se ha simplificado mucho con esta característica y hoy día podemos realizar muy buenos tratamientos funcionales basándonos en tres pilares básicos:
— Uso de articuladores semiajustables de una forma rutinaria.
— La Relación Céntrica, como posición condilar clínica ideal en la que queremos que se engranen de una forma estable las arcadas dentarias.
— La Guía Anterior como factor más importante para dirigir la oclusión y desoclusión dentaria.

Con estos tres factores seremos capaces de dotar a la boca de nuestros pacientes de una oclusión mutuamente protegida en la que los dientes posteriores soportarán la fuerza del cierre u Oclusión y los dientes anteriores obligarán a la separación de los posteriores en las excursiones mandibulares o Desoclusión.

Técnica de la porcelana adherida
El éxito de esta técnica se basa en la Adhesión de varias sustancias: esmalte y/o dentina grabados, resina compuesta y porcelana grabada y silanizada.

No podemos olvidar que la Adhesión está revolucionando la práctica de la Odontología. Además, cada vez alcanza mayores valores y por tanto fiabilidad, lo que juega a favor de estas restauraciones “pegadas”.

Lo que sí debemos tener presente siempre en esta parcela de la Odontología Adhesiva es la meticulosidad con que hay que realizar todos los pasos para que no falle ningún eslabón de la cadena. Si hacemos todo correctamente estamos ante uno de los tratamientos que más satisfacciones nos van a dar a nosotros y a nuestros pacientes.

También es muy importante la perfecta sintonía y sincronización con nuestro técnico de laboratorio, el cual tendrá que poner el mismo empeño que nosotros en la elaboración del trabajo.

Por esto vamos a dividir este artículo en dos partes: en esta primera incidiremos en la parte clínica y en el próximo número lo haremos en la del laboratorio.

Planificación
En todos los casos será necesario realizar un estudio minucioso del caso a tratar valorando la situación actual del paciente, los aspectos estéticos y funcionales que queremos modificar, y el resultado final que pretendemos conseguir.

Para ello es fundamental hacer una serie de actuaciones que nos aporten la mayor información posible:
• Exploración clínica y radiológica.
• Toma de fotografías y análisis estético.
• Confección de modelos montados en un articulador semiajustable para su análisis funcional.
• Realización de un encerado diagnóstico.

Con los datos que nos aportan estas exploraciones planificaremos cuidadosamente el caso en cuanto a número de restauraciones y tipo de preparación necesarios.

Caso clínico
Para describir la técnica clínica, nada mejor que seguir paso a paso un caso real solucionado en su mayor parte con porcelana total sin metal.

Se trata de un paciente solicitándonos la mejora de su aspecto estético (Figura 1). En la exploración inicial comprobamos la ausencia en la boca de los caninos definitivos 13 y 23, manteniendo aún el temporal 53 muy destruido y el 23 repuesto con un puente en extensión sobre el 24 que presenta movilidad evidente.

En la exploración radiológica se detectan los caninos incluidos en posición horizontal y elevada, sin ninguna manifestación clínica ni signos inflamatorios alrededor. Al tratarse de un paciente de 55 años y valorar la situación se decide, según sus deseos, no tocar estas piezas limitándonos a un control periódico en lo sucesivo. En la radiografía también se detecta el buen estado de la raíz del temporal 53 y el ensanchamiento del espacio periodontal alrededor de la raíz del pilar 24 (lo que unido a la ausencia de sondaje y sangrado nos orienta a una movilidad de causa oclusal por sobrecarga y por lo tanto fácilmente reversible al eliminar el factor que la provoca).

Existe la ausencia de la pieza 46 que se decide reponer con un implante unitario.

Para tratar el frente anterior se decide rehacer la Guía Anterior con porcelana total sin metal. Para ello se proyecta endodonciar el 53 y reforzarlo con un perno para cubrirlo con una carilla de porcelana. En las piezas 12, 11 y 21 se construirán carillas de porcelana. Para reponer el 23 se construirá un puente total de cerámica Empress II sobre los pilares 22 y 24 (con ello amortiguaremos la sobrecarga oclusal del premolar con movilidad.)

Preparación dentaria
Dependiendo del caso a tratar haremos un tipo de preparación u otra, aunque siempre será muy útil fijarnos en nuestro encerado de estudio para establecer los límites de las restauraciones.

Como normas generales podemos tener en cuenta:
— Procurar no sobrepasar en la preparación el grosor del esmalte, pues en él obtendremos los más altos valores de adhesión.
— En dientes con discoloraciones muy intensas haremos preparación más profunda que proporcione más espesor a la cerámica y mayor capacidad de enmascaramiento.
— En incisivos superiores haremos preparaciones para carillas en la cara vestibular y terminación en el borde incisal, no realizando ya preparaciones en V, ya que, según los estudios de Pascal Magne, en esta zona palatina de los incisivos superiores es donde más fuerzas de tensión se acumulan trasmitiéndose a la cerámica y provocando fisuras.

En la Figura 2 se aprecian las distintas preparaciones para carillas: en V para el diente 53 (Figura 3), en la cara labial para los dientes 12, 11 y 21, extendiéndonos lo mínimo a la cara palatina. En las piezas 22 y 24 preparamos para coronas completas.

Salvo en el diente 53, que presenta gran discoloración, el límite de la preparación es claramente supragingival. Esta es una de las grandes ventajas de estas restauraciones pues, al ser translúcidas, permiten la iluminación de la raíz del diente y la transición de la porcelana-diente se hace casi imperceptible, consiguiendo márgenes estéticos aunque estén en zonas visibles.

De estas preparaciones tomaremos unas impresiones fiables utilizando siliconas con la técnica de dos consistencias en dos estadios. Los modelos se prepararán en el laboratorio y los montaremos en un articulador semiajustable.

Provisionales
Al ser unas preparaciones mínimas, las piezas dentarias vitales no quedan con demasiada sensibilidad, por lo que preferimos utilizar unos provisionales de acrílico en forma de férula removible que reproduce la morfología del encerado y se retienen por fricción (Figura 4).

Estos provisionales se llevan todo el tiempo, excepto a la hora de cepillar los dientes que se retiran y se puede higienizar el paciente perfectamente. Así evitamos el eterno problema de cementación provisional con filtración e inflamación que entorpece sobremanera la cementación definitiva de las restauraciones.

Al colocar esta férula recibimos una valiosa información en cuanto a parámetros estéticos, fonéticos y funcionales, por lo que su colocación la realizamos con el técnico de laboratorio, planificando en este momento a grandes rasgos la morfología, tamaño, color y demás características de las restauraciones definitivas (Figuras 5 y 6).


Construcción de las restauraciones
Hay muchos sistemas para construir restauraciones de cerámica total, clasificándose básicamente en tres grupos:
• Porcelanas feldespáticas.
• Porcelanas inyectadas tras patrón de cera (Tipo Empress).
• Porcelanas torneadas por sistemas CAD-CAM (Tipo Procera, Cerec, etc.).

Cada sistema tiene sus indicaciones, aunque para carillas los sistemas más utilizados son los de inyección y las feldespáticas. Ya veremos en la siguiente parte del artículo la elaboración de las inyectadas.
Nos gusta hacer una prueba de las restauraciones en fase de bizcocho, para comprobar los diferentes parámetros de ajuste, estética, forma, color, etc. (Figura 7).

Si todo va bien, se terminarán las restauraciones (Figuras 8 y 9).

Preparación de la cerámica
Uno de los factores en que se basa el éxito de esta técnica es la capacidad que tiene la porcelana de grabarse ante la acción de un ácido fuerte.

La cerámica está formada por la unión de diferentes sustancias minerales cristalizadas, con distinta composición y características físico-químicas. Esto hace que se disuelvan, tras estar expuestas al ácido, en diferente velocidad y magnitud. Al desaparecer estos cristales se crean unos huecos en la superficie que variarán según su tamaño y composición originales, pero lo suficientemente profundos e irregulares para que una resina penetre en ellos en estado fluido y al polimerizarse se agarre de una forma extraordinaria. En esta sólida unión micromecánica se basa los tremendos valores de unión que se consiguen entre la resina compuesta y la porcelana, sin duda uno de los secretos de la fiabilidad de estas restauraciones.

En cuanto a la preparación de la porcelana es aconsejable hacer el grabado en la clínica después de haber hecho todas las pruebas necesarias, para no estropear la superficie, es por eso por lo que describimos esta fase en la 1ª parte del artículo.

Para manejar más cómodamente estas restauraciones las clasificamos en un bloque de silicona pesada, introduciendo su cara glaseada antes de que fragüe la pasta (Figura 10).


Se graban con ácido hidrofluorídrico al 10 por ciento durante 90-180 segundos según el tipo y grosor de la cerámica (Figura 11).

Después se lavan abundantemente (Figura 12), y siempre queda una película de color blanquecino que son sales de la disolución de los cristales de la cerámica al grabarse. Esta capa reduce la adhesión al impedir el contacto de la resina con la superficie grabada, por lo que hay que eliminarla por completo: Se sumergen las carillas durante 4 minutos en alcohol al 95 por ciento en un baño de ultrasonidos (P. Magne) (Figura 13).


Por último se silanizan para aumentar los valores de adhesión al sumar una unión química a la unión micromecánica del grabado. Se silaniza usando un silano que se deja actuar tres minutos. Para aumentar la fuerza de adhesión debe estar totalmente seco, por lo que se mete en un horno a 100º durante 1 minuto, o se seca con un secador de pelo durante ese tiempo (Figura 14).


Cementaiòn de las restauraciones
Nosotros somos partidarios de realizar una CEMENTACIÓN MÚLTIPLE de las restauraciones. Le encontramos muchas ventajas en cuanto ahorro de tiempo, asentamiento predecible de todas las carillas y manipulación de los tejidos blandos con la resina ya fraguada sin peligro de contaminación por sangre. El único inconveniente son las mayores consecuencias de un eventual accidente en esta fase.

Es muy importante el tener todo preparado y que todo el equipo conozca los pasos a realizar. No queremos tener ningún imprevisto en esta fase tan importante.

En cuanto a los dientes convendrá que estén bien anestesiados y que procedamos a una cuidadosa limpieza y desinfección, para lo que es útil usar una mezcla de polvo de piedra pómez con jabón quirúrgico aplicada con un cepillo de profilaxis.

Cuando existan dientes con grandes reconstrucciones de composites, como en este caso el 53, haremos una “asperización” de la superficie del composite chorreándolo con una microchorreadora para boca (yo uso la Rondoflex de Kavo), con lo que aumentamos sobremanera la capacidad de adhesión de estas resinas ya polimerizadas hace días (Figura 15).
Para la cementación son recomendables composites fluidos fotopolimerizables con suficiente relleno, siempre que la luz pueda atravesar las restauraciones. (Yo utilizo sobre todo el Tetric Flow de Vivadent.) Estos composites nos permiten un mayor tiempo para eliminar los sobrantes antes de polimerizarlos. Si queremos usar composites de fraguado dual podemos utilizar el Variolink II de Vivadent o el Calibra de Dentsply, pero sus indicaciones considero que deben ser mucho menores.

Es útil, para evitar pasos estresantes, el tener las restauraciones cargadas con la resina al ir a llevarlas a boca, para ello utilizamos una caja negra que aísle de la luz donde metemos el bloque de silicona putti con las carillas clasificadas y cargadas de resina. En cuanto a la cara interna de la carilla, si utilizamos un composite lo suficientemente fluido, lo podemos poner directamente sobre la porcelana y penetrará bien en las retenciones de la porcelana grabada. Si el composite no es tan fluido podemos poner una capa de resina líquida o de adhesivo que lleve resina en su composición, pero nunca lo fotopolimerizaremos por el riesgo de crear capas gruesas que interfieran con el asentamiento de la carilla.

Nuestras manos irán desprovistas de guantes (para tener más tacto y evitar contaminación con los diferentes “lubricantes” que les ponen), las lavaremos cuidadosamente y las desengrasaremos con alcohol (a ser posible a la vista del paciente).

En este caso clínico cementamos primero las 4 carillas y después el puente.


Haremos un grabado ácido durante treinta segundos de todas las superficies a adherir en esta fase (Figuras 16, 17 y 18) y aplicaremos un adhesivo que no cree capa y no interfiera con el asentamiento de las carillas (yo uso fundamentalmente el Excite de Vivadent y el Prime Bond NT de Dentsply) (Figuras 19 y 20).

Iremos a la caja con las restauraciones cargadas de resina y las iremos cogiendo (Figuras 21). Es bueno humedecer los dedos con resina líquida para no contaminarlas y que no se peguen. Las pondremos sobre cada diente correspondiente, asentándolas con firmeza y eliminando los sobrantes con pinceles limpios, bastoncillos de algodón, etc. (Figuras 22 y 23). Según la estabilidad de las restauraciones, el estado de la encía y demás factores que nos permitan manipular los sobrantes sin mover ni contaminar, eliminaremos la mayor cantidad de resina antes de polimerizar. Es muy útil pasar tiras de acetato entre los dientes para que arrastren el composite interproximal, con cuidado de no tocar las papilas y originar sangrado.

Después de haber eliminado estos sobrantes nos gusta hacer una fijación inicial de las carillas con una lámpara provista de una boquilla estrecha, con lo que aún podemos eliminar más sobrantes no polimerizados sin riesgo de mover las restauraciones (Figura 24). Cuando hemos eliminado la mayor cantidad de sobrantes posible hacemos una polimerización total con dos o tres lámparas (Figura 25), aplicando por lo menos 2 minutos de luz por cada zona de diente que abarque la boquilla de la lámpara. Con esto conseguimos una total polimerización de la resina, compensando con tiempo de aplicación la pérdida de energía provocada por el grosor de la cerámica.



Normalmente se dejan las restauraciones con pocos sobrantes, pero para individualizarlas por completo es muy útil la segueta Cerisaw de la casa Denmat (Figura 26) y las tiras metálicas de diamante de la casa Gc (Figura 27), en diferentes granos para conseguir un perfecto pulido interproximal.

Para pulir los márgenes cervicales nos gusta mucho el sistema Proxosape de la casa Intensiv, movido por la cabeza de Kavo que transforma el movimiento rotatorio del micromotor en uno de vibración longitudinal de 0´4 milímetros de amplitud consiguiéndose un suave y eficaz pulido de esta zona tan crítica (Figura 28).


Por último hacemos un pulido de todas las superficies con gomas de silicona del sistema Astropol de Vivadent (Figura 29).

Para el puente total de cerámica hacemos exactamente el mismo tipo de cementación en cuanto a preparación de los pilares y pasos adhesivos (Figuras 30 y 31).


Si además de hacer minuciosamente todos estos pasos hemos cuidado los detalles funcionales y de oclusión que hemos descrito antes, estamos ante una de las restauraciones que más satisfacciones nos pueden proporcionar a nosotros y a nuestros pacientes (Figuras 32-34).


Correspondencia
Rafael Pla García
C/ Martínez Villena n.º 21. Albacete (02001)
E-mail: rpla@airtel.net
Web:
www.clinicarafaelpla.com .

Pedro Pérez Blesa
C/ Francisco Fontecha n.º 5, 7.º E.

Albacete (02001)
E-mail: blesasl@ono.com v