José Cruz Martín Pozo. Técnico de Laboratorio de Prótesis Dental. Director del Centro De Las Casas Formación. Madrid

Palabras clave
Muñones individualizados o desmontables, “pins”, base plástico para individualización, exactitud.

Keywords
Individualized or detachable dental dies, pins, tray models, precision.

Resumen
Estudio comparativo de los dos sistemas más extendidos para la realización de muñones individuales: Pins y Bases de plástico. Análisis, tanto desde el punto de vista de economía de tiempos, materiales, maquinaria, etc., como de precisión y facilidad de realización (2.ª parte).

Abstract
Comparative study of fabrication systems of saw-cut dies: “Pin” and Tray-models. Analysis: time-saving time, materials-saving, needless equipement. Precise and ease elaboration (Part 2).

Introducción
En la primera parte de este estudio comparativo, habíamos analizado exclusivamente los tiempos de elaboración, los materiales y la maquinaria necesaria para la obtención de los modelos listos para ser cortados. En este análisis se ha demostrado una neta superioridad del sistema base plástica frente a los pins, tanto por el ahorro de tiempo como por ahorro de materiales o utillajes y la no necesidad de equipos o maquinaria específica o adaptada.

En esta segunda parte vamos a terminar de comparar la manipulación de los modelos, la dificultad o facilidad para la obtención de los muñones individualizados, su facilidad para trabajar, etc.

A continuación, para comparar la exactitud “práctica” de los dos sistemas realizaremos un modelo especial que nos permita tener unas referencias precisas para comprobar “a nivel práctico” la exactitud de los dos sistemas.

Continuación de la manipulación de los modelos estudio

Corte de modelos con pins
Para las personas que no tienen una excesiva práctica en la individualización de modelos, es aconsejable que hagan unas líneas en el modelo con un portaminas fino, y marquen a nivel gingival por dónde debe ir el corte (Figura 1); es importante que se mantenga equidistante la base de los muñones tallados, y en caso de que exista una amplia zona interproximal entre piezas contiguas es conveniente, por no decir necesario, preservar esa zona interdentaria, para no perder la referencia gingival, muy importante al realizar la emergencia de la pieza-corona.


Asimismo es conveniente visualizar, en caso de los modelos con pins, cuál es la posición exacta de los mismos, para esto, y antes de cortar se debe de extraer la herradura dentada de la base (lo cual implica que exista previamente un perfecto paralelismo entre los pins —Figura 2—), pues extraer la herradura es prácticamente imposible sin romper el modelo o mover/romper los pins), de esta forma podemos marcar la línea de corte entre pins (Figura 3). Prolongamos esta marca de corte por las superficies laterales del modelo tratando de unirlas con las líneas previamente marcadas sobre la encía interproximal de las piezas a individualizar. De esta forma tenemos perfectamente definidas las superficies del corte (Figura 4).

En otros casos, sobre todo en piezas posteriores giradas, el corte debe ser angulado, para no perder amplias zonas de encía residual al lado de las piezas (Figuras 5, 6 y 7). Y cuando nos encontramos con piezas contiguas a muñones con un gran diámetro coronal o inclinadas el corte debe de adecuarse a la inclinación de las paredes de esta piezas, no pudiéndose mantener la perpendicularidad entre ellos.


Esta forma de cortar, respetuosa con el modelo, es, en muchos casos, incompatible con las máquinas de corte actuales, que en su casi totalidad proporcionan un corte recto (Figura 8), de incisal a gingival de la pieza, exigiendo un exquisito cuidado para efectuar el corte en el lugar preciso. Queda el recurso de inclinar el modelo, ajustando el plano del mismo perpendicular al plano de corte, pero en este caso hay que tener en cuenta la posición de los pins para no cortarlos o dejar las paredes de escayola que sujetan la cabeza de los mismos extremadamente fina. Para muchos muñones las sierras de corte son útiles, rápidas y precisas, pero en otros muchos casos hemos de prescindir de ellas e irnos a sistemas manuales de corte, bien sea con segueta o con disco extrafino en pieza de mano.

En cualquiera de los sistemas manuales, la forma común de actuar es la siguiente: con una segueta de pelo fino (0,2 mm) marcar la incisión en la zona cercana al muñón (Figura 9), después, guiándonos de las marcas efectuadas (Figura 10), “atacamos” el modelo tanto por su lado vestibular, inferior y palatino/lingual (Figura 11), hasta llegar cerca de la zona interproximal de las piezas, manteniendo una unión por la que separan los muñones “rompiendo” por la incisión que habíamos realizado al principio (Figura 12). Para una mejor maniobrabilidad es aconsejable en muchos casos efectuar primero un corte en el medio del modelo, entre los incisivos (aunque éstos no sean piezas de trabajo) para así acceder más fácilmente al corte por la zona interna.

La línea roja nos guía para efectuar los cortes en la dirección correcta, con los pins hay que tener especial cuidado en que los cortes no se aproximen a los mismos ya que una pared excesivamente delgada alrededor de la cabeza del pin puede provocar la fractura de la escayola y con ello la perdida de referencia de su posición (Figura 13). Como regla general podemos decir que los cortes oblicuos están totalmente desaconsejados salvo casos muy especiales y escasos.



Recuerdo que siempre es necesario que las piezas proximales al muñón sean extraíbles, pues se nos facilitará la extracción de las coronas o puentes y el control de los contactos proximales. Por este motivo siempre debemos poner pins en estas zonas adyacentes para poder proceder a su extracción.

Los cortes deben de ser limpios, a ser posible, de una sola vez, para evitar líneas de corte demasiado gruesas.

Cuando se utilizan sierras de corte, aparte de las precauciones que hemos mencionado anteriormente, hemos de prestar especial atención al punto de comienzo del corte, para no dañar las piezas, vigilando la calidad del disco, su grosor de corte y la ausencia total de oscilación durante el corte (Figura 14).

De todas formas con este tipo de sierras, el control sobre la proximidad de los cortes a los pins es casi inexistente, dependiendo en buena medida de la correcta planificación y posicionamiento inicial de los pins, complicándose enormemente en caso de muñones finos o muy próximos.


Corte de modelos en base de plástico
Los primeros pasos para proceder al corte de los modelos con base de plástico son básicamente los mismos que para los modelos con pins.

Procedemos a marcar las líneas de corte en interproximal de las piezas de trabajo, en este caso no es necesario marcar por la parte inferior de la herradura pues no existe ningún tipo de condicionamiento por la posición de los pins (Figura 16). Incluso en espacios interproximales más amplios de lo normal, nos permite marcar dos cortes, preservando así zonas anatómicas de especial referencia para la confección de la prótesis (Figura 17).

Manualmente los cortes se pueden hacer con segueta o con disco extrafino de diamante con pieza de mano.

Siguiendo las líneas de corte, cortamos desde vestibular y desde palatino/lingual (Figura 18), pudiendo así realizar cortes adaptados a la posición de las piezas (Figuras 19 y 20).

Con el sistema de bases que empleamos, siempre que se mantenga un mínimo contacto con las paredes interna y externa de la cubeta, la parte individualizada mantiene una perfecta estabilidad.

Para el corte con sierras circulares, surge el problema de que, al ser una herradura sin soporte inferior, no podamos posicionarla con seguridad en alguno de los soportes de estas maquinas (Figura 21) o que al efectuar totalmente el primer corte, se nos queden dos trozos sin posibilidad de volverlo a posicionar sobre estas plataformas.


Existe la alternativa de no llegar con el corte hasta el final del modelo, lo cual exige cierta habilidad y cuidado, existiendo siempre el riesgo de una precipitada rotura por las zonas ya cortadas. Para evitar estos inconvenientes, y siempre que el sistema de base utilizada lo permita, como es este caso, podemos utilizar una base recortada la altura de sus paredes anterior y posterior a 3 o 4 mm (Figura 22), teniendo todavía una buena referencia (con esta base) para sujetar el modelo y mantener en posición las partes individualizadas.

El modelo queda así unido por la parte inferior por una fina capa de escayola que posteriormente puede terminar de cortarse bien con disco, bien con segueta o simplemente rompiendo entre piezas, las irregularidades que puedan quedar entre los trozos partidos se eliminan fácilmente con un bisturí o con fresa de escayola.

Conclusiones: Comparativa sistemas de corte
Una vez analizados los distintos sistemas de corte, apreciamos que ambos sistemas se adaptan perfectamente a los más utilizados o clásicos en casi todos los laboratorios. Personalmente me queda por probar el sistema de corte por sierra circular desde ABAJO, pues considero que podría ser el ideal para preservar los puntos de contacto y respetar en lo posible los límites gingivales.

En cuanto a las posibilidades de corte —inclinación, espacios mínimos, muñones estrechos, etc.— el sistema de base es más versátil, pudiéndose conseguir mayores y mejores resultados en cuanto adaptarse a las características del modelo.

Estudio de precisión
Para analizar, con los medios del laboratorio dental, la precisión que guardan las piezas una vez cortadas con respecto al modelo antes de cortarlo, he optado por un protocolo aplicado por igual a ambos sistemas.

El punto de partida es un modelo, realizado en el laboratorio, que simula una encía con unos hipotéticos muñones tallados (Figura 27).


A este modelo se le toma una impresión con silicona a fin de reproducir la sistemática de trabajo en el laboratorio (Figuras 28-30).


A partir de esta impresión se obtienen tres modelos de cada sistema (Figuras 31 y 32).

Sobre los modelos se diseñan segmentos de medida (Figura 33), que vamos a medir ANTES y DESPUÉS de segmentar los modelos. El instrumento de medición es un pie de rey con una precisión de 0,02 mm (2 centésimas de milímetro) (Figura 34).


Se marcan e identifican los modelos (Figura 35) y se realizan unas muescas en los pilares y unas marcas que coincidan con otras realizadas en el pie de rey, a fin de efectuar siempre las medidas en el mismo punto (Figuras 36 y 37).


A continuación se efectúan las medidas en los modelos sin cortar. Siguiendo siempre el mismo orden:
Modelo 1 – Sector A: Modelo 1 – Sector B: Modelo 1 – Sector C:…….: Modelo 1 – Sector III-IV (Figuras 38 a 41).

Primero el modelo 1, después el modelo 2 y por último el 3. Se repite el proceso dos veces más de forma que se tengan tres lecturas de medida por cada sector. Dado que el proceso es manual, pueden existir pequeñas variaciones entre una u otra medida del mismo sector por leves variaciones del ángulo del pie de rey o del eje de inserción del mismo, etc., pero puesto que para los dos sistemas se utilizan los mismos parámetros de incertidumbre, podemos considerar que la variación promedio que se obtenga es indicativa de la exactitud o inexactitud de un sistema con referencia al otro.

Los datos obtenidos se llevan a una tabla previamente definida (Tabla 1).


A continuación procedemos a cortar los segmentos, utilizando el sistema de disco en pieza de mano, y se posicionan los trozos individualizados en sus respectivas bases (Figura 43).

Volviendo a realizar las mediciones de los segmentos con la misma secuencia que antes de individualizar, obteniendo otros tantos valores para cada segmento analizado y elaborando así una tabla con los datos de medida de antes y después del corte.

Se repite exactamente igual el proceso para el sistema de pins.

La primera medición se efectúa en los modelos antes de separar las dos partes del modelo (arcada y base) (Figura 45).

Se separan los modelos, se cortan según los segmentos definidos (Figuras 53 y 54) y se vuelven a realizar las mediciones siguiendo el protocolo.


Los datos se van apuntando en una tabla igual que en el caso de las bases (Figura 55).

Los datos de ambas tablas se llevan a una hoja de cálculo estadística y se comparan los parámetros obtenidos.

Análisis de las tablas
Los resultados obtenidos con los modelos sobre BASE DE PLASTICO nos indican, independientemente considerados:
1.º La mayor diferencia entre ANTES y DESPUÉS del corte es de 0,15 mm, que corresponde al Modelo 1 en su sector III-IV, curiosamente este modelo presenta los resultados globales en los demás sectores mejores que, por ejemplo, el Modelo BASE 2.

2.º Este modelo, Modelo BASE 2, presenta los peores resultados globales. Lo que hace pensar en algún error general en el manipulado del mismo (mal encajado, o insuficientemente sujeto).

3.º El valor de la MODA (0,02 mm: valor más repetido) y de la MEDIANA (0,03 mm: valor central) son extremadamente bajos, lo que indica una gran TENDENCIA a la estabilidad. No existiendo grandes variaciones por la distancia entre las piezas, notándose quizás una cierta CRECIENTE en mediciones perpendiculares al eje del modelo, aunque el modelo BASE 3 mantiene también unos valores muy ajustados en estos sectores.

En cuanto a los resultados con los modelos de PINS, considerados también independientemente, reflejan:
1.º Una gran uniformidad en todas las mediciones, tanto por modelo como por segmentos, lo que conlleva a la conclusión de que el resultado no es aleatorio, sino consecuencia del sistema mismo
2.º El valor MÁXIMO de diferencia: 0,27 mm (casi 3 décimas de milímetro), observado en el sector B (3) del Modelo PINS 2 (casi igual a 0,26 mm del mismo sector en el Modelo PINS 3), corresponde, curiosamente, al sector más fino, con “pilares” más finos, lo que puede hacer considerar que la estabilidad de estos últimos está ligada a la amplitud de la base de los muñones, aunque esto debería de evaluarse en otro estudio.

3.º El valor de la MODA (0,12 mm) y el de la MEDIANA (0,16 mm) se correlacionan estadísticamente con el resultado global obtenido, revalorizando el resultado (negativo o positivo) final de las mediciones.

Analizando conjuntamente los dos sistemas las conclusiones que pueden derivarse del estudio son:
La PRECISIÓN media del sistema de BASES PLÁSTICO es netamente SUPERIOR al sistema de PINS.

El peor valor obtenido con las bases de plástico (0,15 mm.) se corresponde, por debajo, con el valor medio (0,16 mm.) de los modelos de PINS.

En los modelos de PINS no existe ningún elemento con valor 0 (inmovilidad), mientras que el de BASES de PLASTICO, al menos en dos sectores de los analizados existe este valor CERO.

Sólo uno de los valores de diferencia es inferior a 0,1 mm. (1 décima de milimetro), en los modelos de PINS, y en el sistema de BASES, los valores de diferencia son inferiores en 15 de 21 mediciones y ninguno de los seis restantes sobrepasa los 0,15 mm. (En los modelos de PINS este último valor es sobrepasado en 10 ocasiones).

Dejo al lector las conclusiones finales sobre que método es más fiable, preciso, rápido, económico, etc., para él. Sé que cada protésico tiene sus métodos de trabajo y su “librillo”. Este estudio solo desea ser un punto de reflexión y quizás de pararse a pensar, en que no sólo en la alta estética o en los trabajos complicados o de alta tecnología reside la calidad y la rentabilidad de nuestros laboratorios.


Correspondencia
José-Cruz Martín Pozo
dlcasas@formaciondental.com. v

Bibliografía

Por tratarse de un estudio de campo con metodología propia, no se ha utilizado bibliografía.