López Marcos, Joaquín F. Médico Especialista en Estomatología / García Valle, Silvia .Licenciada en Farmacia. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca

Resumen
En el presente artículo describimos las normas para la realización de la profilaxis de la endocarditis bacteriana en los procedimientos dentales, seguidas por la American Heart Association. Asimismo se presentan las condiciones cardíacas en las que las medidas de profilaxis son aconsejadas y aquellas en que no se consideran necesarias.

Introducción
La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio valvular o mural, en la mayoría de los casos de origen bacteriano. La lesión patológica característica es la vegetación, que se desarrolla habitualmente en el endocardio valvular, aunque puede afectar también al extravalvular (cuerdas tendinosas, músculos papilares, endocardio mural o trombo mural). La infección del endocardio extracardíaco (comunicación arteriovenosa, conducto arterioso persistente, aneurisma aórtico, coartación de aorta, etc.) ocasiona un síndrome clínico similar que puede quedar incluido dentro de esta definición; algunos autores prefieren denominar a estos casos con mayor propiedad, endarteritis (1).

En las últimas décadas se han producido importantes cambios en la endocarditis infecciosa: la edad media de los pacientes se ha incrementado; el espectro de la lesión cardíaca predisponente ha cambiado; ha aumentado los casos por agentes inusuales (bacterias gramnegativas y hongos); y las formas agudas son más frecuentes, siendo rara vez vistos los hallazgos clásicos de endocarditis (2).

En la actualidad se distinguen cuatro formas clínicas de endocarditis infecciosa (3):
— Sobre la válvula nativa en la población general (válvula izquierda).
— Sobre la válvula nativa en drogadictos por vía parenteral (válvula derecha con más frecuencia).
— Sobre válvulas protésicas.
— Sobre los cables de marcapasos y desfibriladores.

Procedimientos quirúrgicos y dentales, así como instrumentaciones que involucra las mucosas o tejidos contaminados ocasionan bacteriemia transitoria, la mayoría de las veces no superior a 15 minutos. La profilaxis antimicrobiana en la endocarditis se aplica únicamente en procedimientos que proporcionan una vía de entrada potencial a las bacterias y sólo en los pacientes con alguna lesión cardíaca predisponente conocida. Por tanto, la mayor parte de los casos de endocarditis no puede prevenirse, se ha calculado que menos del 10 por ciento de los casos de endocarditis se previene, en teoría, mediante profilaxis (4).

La administración de antibióticos pueden prevenir la aparición de endocarditis si se administran antes de cualquier manipulación que pueda ocasionar una bacteriemia transitoria, el microorganismo que predomina en la cavidad oral es el estreptococo viridans, especie de bacteria que se aísla con mayor frecuencia después de traumatismos orales. La frecuencia de bacteriemia guarda relación directa con el grado de patología periodontal y el grado de traumatismo durante el procedimiento (5), las técnicas que se acompañan de hemorragia tienen más probabilidades de producir bacteriemia (6).

La Asociación Cardiológica Americana preparó una guía para la profilaxis de la endocarditis bacteriana (EB). El equipo de trabajo de la guía de referencia estuvo compuesto por representantes de la Asociación Cardiológica Americana, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, la American Dental Association, la Asociación Americana de Pediatría y la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal.

Las recomendaciones reflejan los análisis de la literatura más importante sobre temas como la susceptibilidad in vitro de los agentes patógenos causantes de la EB, resultados de las medidas de prevención en animales de laboratorio y análisis retrospectivos de la EB humana en casos tratados con antibioticoterapia y los aparentes fallos en la profilaxis. Las recomendaciones fueron formuladas tras analizar tratamientos específicos. Las conclusiones se examinaron a posteriori por expertos que no formaron parte del equipo y por el Comité de Consultores Científicos de la American Heart Association(7).

Las recomendaciones actuales son:
1. Enfatizar que la mayoría de las E.B. no son atribuibles a procedimientos invasivos.

2. Las condiciones cardíacas pueden ser denominadas de alta, mediana o no significativa categoría de riesgo, basadas en la evolución de la E.B.

3. Los procedimientos que pueden causar bacteriemia y para los cuales la profilaxis es recomendada, fueron más claramente especificadas.

4. Fue desarrollado un algoritmo para definir más claramente cuando la profilaxis es recomendada para pacientes con prolapso de la válvula mitral.

5. Para procedimientos odontológicos, la dosis inicial de Amoxicilina es reducida a 2,0 gr., no se recomiendan dosis posteriores. La Eritromicina no se aconseja más para pacientes alérgicos, pero se sugiere la Clindamicina, entre las alternativas posibles.

La profilaxis antibiótica es importante en los pacientes con riesgo de desarrollar EB, pero no será el único factor a tener en cuenta. Se recomienda ser lo menos traumáticos posible en las intervenciones y posponer cualquier tratamiento odontológico hasta que las encías del paciente presenten un estado periodontal aceptable. Es aconsejable la prescripción de enjuagues de Clorhexidina al 0,12 por ciento, tres veces al día, uno o dos días antes de cualquier intervención para reducir la incidencia de bacteriemias. En el caso de ser necesarias varias sesiones de tratamiento odontológico se recomienda dejar intervalos no inferiores a 14 días (8).

Hemos destacado aquellos aspectos que hacen al quehacer odontológico, tanto en el conocimiento de los elementos de diagnóstico (Tablas 1 y 2) como el tratamiento (Tabla 3).

Correspondencia
López Marcos, Joaquín F.

C/ Isaac Peral 10-12, 2.º H
37004 Salamanca. v

Bibliografía
1. Jarrett F, Darling RC, Mundth ED et al. The management of infected arterial aneurysms. J. Cardiovasc. Surg. 1977; 18: 361.

2. Murphy JG, Steckelberg JM. New developments in infective endocarditis. Curr Opin Cardiol 1995; 10 (2): 150-154.

3. Del Río A, Marco F et al. Información terapéutica del S.N.S Vol. 24. N.º 5-2000.

4. Kaye D. Prophylaxis against bacterial endocarditis: A dilemma. In: Kaplan EL, Taranta AV (eds): Infective Endocarditis. Dallas, American Heart Association (AHA) 1977; Monograph n.º 52: 67.

5. Everett ED, Hirschmann JV. Transiet bacteriemia and endocarditis prophilaxis. A review Medicine (Baltimore) 1997; 55: 61.

6. Korzeniowski OM, Kaye D. Endocarditis infecciosa. En: Tratado de Cardiología. E. Branwal (ed). IV edición. McGraw-Hill. Interamericana de España, Madrid, 1993; 1207-1238.

7. González Melero MM, Miñana Laliga R. Profilaxis antibiótica de la endocarditis bacteriana. Actualización. RCOE 1998; 3 (2): 139-142.