María H. Bedani de Esperante Odontóloga Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de los Maxilares. AAOFM. Buenos Aires Argentina.

Carolina I. Esperante Bedani. Odontóloga General Málaga, España.
Las modificaciones faciales que se producen en respuesta a nuestros tratamientos, se basan en redireccionamientos morfológicos por impulsos dirigidos, cuyo estudio es de vital importancia para la comprensión de las adaptaciones funcionales, el diagnóstico etiológico, así como la terapéutica.

Summary
The face modifications that take place in answer to our treatment, are based on morphologic chances produced by directed impulses, which study is of vital importance to understand the functional adaptations, the diagnose as well as the treatment.

Introducción
No solo la musculatura facial y las funciones que ella determina, son las que van a modelar las estructuras subyacentes.

Existen órganos como la visión, la respiración y sus cavidades aéreas que influyen categóricamente.

Debemos tratar de establecer los valores del componente genético y de la influencia del medio ambiente, lo que constituye el fenotipo.

Al mismo tiempo, tener en cuenta la maduración de ciertas funciones y lo irreversible del envejecimiento.

La musculatura posee distintos tipos de acción sobre los huesos, los músculos fásicos tienen una actividad muy intensa, durante un corto periodo de tiempo, mientras que los músculos tónicos con menor intensidad actúan en lapsos mayores.

En un rostro estéticamente balanceado, existe una relación armónica entre músculos tónicos y fásicos.

Lo primordial es tratar todos estos elementos con una visión holística, dándoles la importancia que merecen, sin olvidar que el paciente es una unidad psicosomática.

Lo que logremos será en beneficio de su salud y de su revalorización como persona.

Factores determinantes del crecimiento
La morfogénesis craneofacial es determinada por diferentes factores que conforman el genotipo y fenotipo.

Los factores genéticos pueden ser: intrínsecos y extrínsecos (4).

Los factores epigenéticos pueden ser: locales y generales
Tienen vital importancia los factores ambientales locales y generales en la determinación de nuestras posibilidades terapéuticas, ya que los mismos influirán sobre las suturas y ligamentos, que son zonas de crecimiento secundario que responderán a nuestros estímulos.

Debemos tener en cuenta también los órganos subyacentes a esta cobertura facial, que conforman una serie de cavidades, como puedan ser la:
— Nasal.
— Ocular.
— Bucal.

Su disfunción influirá categóricamente en el equilibrio músculo-facial.

El sistema de cavidades lo conforman (Figura 1): el cráneo, las órbitas, la cavidad nasal y la cavidad bucal (1).

Toda la cubierta facial está sostenida por la morfología ósea de la cara y el cráneo que la sustenta.

El rol dinámico que proporciona esta cobertura facial remodelará las características individuales.

El soporte óseo que sirve de andamiaje a esta estructura facial lo conforman:
1. El arco cigomático.

2. Huesos propios de la nariz.

3. Procesos alveolares.

4. Arco mandibular.

5. Hueso hioides.

Todo proceso terapéutico debe tener como meta el dar a través de la estimulación periférica la organización de circuitos neurales que sean responsables del control neuromuscular de un individuo (9).

El sistema nervioso central es capaz de compensar la pérdida de sintonía de las distintas regiones faciales recuperando la eficacia sináptica.

Más excitación…..Más sinapsis…Más energía en la respuesta.

Se produce un rebrote regenerativo de las sinapsis colaterales.

El tratamiento en edades tempranas asegura el mayor desarrollo y estabilidad de los circuitos neurales.

La visión holística terapéutica, tiene en cuenta el fenómeno integrativo del sistema nervioso y gracias a esta plasticidad nerviosa, se mejora el paciente en forma integral.

Ruptura de la hegemonía facial
En la musculatura facial hay dos elementos esenciales, cuyas funciones y elasticidad rompen la armonía del conjunto, y son (Figura 2) (5):
A) Las Narinas.

B) Los Labios
A) Valor de las Narinas: El cartílago nasal posee un crecimiento genético el cual a su vez es influenciado por el desarrollo de las narinas y la capacidad respiratoria.

La elasticidad del área ayuda al control de la deformación de la región (2).

El fluido respiratorio es un detalle de fundamental importancia y ha contribuido a comprender mejor el efecto de la respiración correcta en la morfología facial.

B) Los labios: Son un factor de concentración de elasticidad.

Esta concentración de elasticidad es el origen de la ruptura de la hegemonía facial (3).

Gran importancia morfológica posee su tensión, la cual es condicionada por el medio ambiente.

Fuerzas endógenas (Figura 3)
El crecimiento del endocráneo por un lado y la deflexión craneal por el otro, sumándose el efecto de influencias patológicas, como son las vegetaciones y las amígdalas que proyectan la lengua y dificultan la respiración nasal, son algunas de las fuerzas endógenas que influyen sobre la cubierta facial.

La ventilación
Es un factor determinante de la posición natural a nivel cefálico y por lo tanto repercute en el balance a nivel facial.

Todas las actividades orales (deglución, fonación…) son el resultado del comportamiento ventilatorio (12).

El criterio oclusal no es criterio de estabilidad cuando persisten los trastornos de ventilación nasal.

Cuando el pasaje aéreo está obstruido, la columna de aire no realiza su circulación a través de los senos paranasales, impidiendo su correcto desarrollo.

Por lo tanto, el tercio medio facial no evolucionará armoniosamente con el resto de los tercios faciales, dando el perfil característico del paciente con dificultad respiratoria.

Características de las alteraciones respiratorias (Figura 4)
Hipotonía generalizada, falta de desarrollo de los senos paranasales.

Pueden generar mesioposiciones maxilares o distoposiciones mandibulares (11).

El ecosistema bucal se modifica y sobrevienen policaries con zonas de calcificación defectuosa.

La columna aérea desplaza la lengua y no permite su acción neoformadora sobre la sutura palatina.

Factores locales del equilibrio labial
— Posición de la lengua.
— Contacto bilabial.

La perturbación de uno de estos elementos repercute sobre los otros, y de esta manera contribuyen a desviar el crecimiento creando diversas dismorfosis (Figura 5).

Los eferentes sensitivos del labio superior e inferior no siguen el mismo trayecto (Dr. Fellus) (Figura 6).

La percepción del contacto bilabial conjuga ambas vías aferentes y alcanza al músculo masticador, con un ligero desnivel en el tiempo (3).

El trayecto del inferior es mayor que el superior, así se crea un intervalo de percepción, que es el origen de la discriminación entre lo que depende de la rama maxilar o mandibular del trigémino.

La presión que ejerce la lengua y la cubierta facial tiene características bien definidas y contrapuestas (Figura 7).

La lengua es centrífuga, localizada e intermitente.

La cubierta facial es centrípeta difusa y permanente.

Los músculos faciales tienen un tono muscular permanente, aún en reposo (8).

Cuando fuerzas opuestas tienden a presionarlo, ese estiramiento muscular contribuye a modelar las estructuras adyacentes.

Borda define al tono muscular como un estado de tensión permanente de los músculos de origen reflejo, cuya misión esencial es el ajuste de la postura general y local.

Existen tres tipos de tono:
• Tono de reposo: regulación vegetativa.
• Tono de actitud: regulación cerebro-cerebelosa.
• Tono de sostén: control córtico cerebeloso.

Casos clínicos

Caso 1
Niña de cuatro años de edad (Figura 8), actitud hiperquinética con gran contractura de los músculos faciales, en especial los labios.

Sonrisa forzada y gran compresión periférica.

En la boca nos encontramos con los ejes dentarios convergentes (Figura 9).

Si no prestamos la suficiente atención en este signo precozmente descubierto, los rebordes alveolares no se desarrollarán lo suficiente como para dar un alineamiento estético en su dentición permanente.

Debemos equilibrar la fuerza lingual centrífuga con la relajación labial, que en este caso en particular está desviando la dirección de crecimiento (Figura 10).

En pocos meses se logra la resolución con la ayuda de mioterapia y aparatología funcional.

Podemos observar la aparición de diastemas en la dentición temporaria, que nos asegura la ubicación correcta de los incisivos permanentes por crecimiento alveolar.

La telerradiografía inicial y final (Figura 11) nos demuestra cómo se ha modificado el perfil.

Además, mientras que en la telerradiografía inicial vemos a la lengua recluida en el sector posterior, tras el tratamiento, vemos que la nueva posición cefálica y el contacto lingual que hace su cierre posterior en relación con el velo del paladar provoca la adhesión del dorso de la lengua con la sutura palatina (7).

La visión es más clara (Figura 12), al hacer la superposición de los trazados.

Caso 2
Niña de cinco años de edad que presenta una progenie estructural (Figura 13), con inversión anterior y lateral de su mordida.

Presenta alteraciones en el tracto respiratorio superior, con falta de desarrollo de los senos paranasales y el tercio medio de la cara deprimido (12).

La lengua se encuentra en posición baja.

Con aparatología ortopédica se ayudó al desarrollo maxilar evitando el desborde mandibular.

Telerradiográficamente (Figura 14) se observa un cambio notable en el perfil facial con armonía total en su conjunto.

La superposición de los trazados (Figura 15) demuestra el crecimiento del punto A y la remodelación del punto B.

Hemos logrado también que un escalón mesial de los molares temporarios se transformara en una relación de normooclusion de los molares permanentes.

Dando al fin un perfil armónico con un equilibrio de la cubierta facial.

Conclusión
La ortopedia dento-facial y las técnicas de remodelación muscular son capaces de influenciar, en el comportamiento mecánico de la cobertura facial.

Esta influencia se debe implementar lo más temprano posible (apenas descubierto el signo mínimo de disgnasia) para encauzar a la naturaleza y evitar la perpetuidad de los hábitos y disfunciones.

Esta noción conduce a precisar el objetivo terapéutico y optimizar las técnicas a emplear para armonizar y equilibrar el sistema, ya que al equilibrar el sistema, la recidiva es imposible.

Correspondencia
Carolina I. Esperante Bedaniciespe@telefonica.net
c/ Andalucía, 24. 1 p. 3
Málaga-España CP 2009.

María H. Bedani de Esperante
bedesp@ciudad.com.ar

Bibliografía
1. Moss ML, Salentun. L. The primary rol of functional matrices in facial growth. And Journal Orthodontic 55, 566-577 (1969).

2. Mac Namara. J. A Neuromuscular and Skeletal adaptated of the orofacial function. Ann Arbor, p.184 (1972).

3. Fellus P, Deffez JP. Le contact bilabial but a atteindre dans les traitment des retromandibulies. Orthodont. France (1977).

4. Rakosi T, Jonás I. Atlas de Ortopedia Maxilar.

5. Talmant J, Cleade Talman J, Deniaud J. Mecanique de l ´enveloppe faciale.

6. Rev. Orthop Dento Faciale 33, 149-160 (1999).

7. Graver TM. Dentofacial Orthopedies versus Orthodonties. Journal American Dental, ASS, 75, 1145-66 (1967).

8. Delaire J. Influence du voile du palais sur la statique linguale et la croissance mandibulaire- Deduction Therapeutiques. Rev. Stomat 77 (6), 821-834 (1976).

9. Bugallo. Evaluación Neuromuscular. Rev. de la Sociedad Argentina de Ortodoncia, p. 102 (1987).

10. Nelson Anunciatto. Tratado de Plasticidad Neuronal. Rev. de la Asociación Argentina de Ortopedia Funcional de los Maxilares, 73-74 (1994).

11. Moriyon Costales J. Aspectos Conceptuales y Clínicos del Funcionalismo. Rev. AAOFM, n.° 67-68 (1991).

12. Bimbler. Hans P. Representación radiológica de las vías aéreas superiores. Rev. de la AAOFM, n.° 45-46 (1980)