Luiz Felipe Valandro. Profesor Asistente de la Disciplina de Prótesis Dental de la Universidad Federal de Santa María (UFSM), Santa María, Brasil / Diego Klee de Vasconcellos. Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis. Facultad de Odontología de São José dos Campos. Universidad Estadual Paulista (UNESP) / Marco Antonio Bottino. Prof. Adjunto del Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis .Facultad de Odontología de São José dos Campos. Universidad Estadual Paulista (UNESP) / Renato Sussumu Nishioka. Prof. Dr. Asistente del Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis. Facultad de Odontología de São José dos Campos. Universidad Estadual Paulista (UNESP) / Ana Cabeza Martinez. Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis. Facultad de Odontología de São José dos Campos. Universidad Estadual Paulista (UNESP). Brasil

Resumen
Cuando se utilizan pilares protésicos del tipo CeraOne en implantes unitarios se puede utilizar cofias de cerámica de aluminio para potenciar la estética.

En este sentido, la tecnología CAD/CAM permitió la construcción de infraestructuras personalizadas en cerámica de aluminio densamente sinterizada (Sistema Procera, 99,9% de alúmina). En el apartado personalización, el sistema Procera presenta una importante ventaja, que es la posibilidad de encerado de la infraestructura, visualizándose así las características individuales del perfil de emergencia, de la morfología interna de la mucosa periimplantar y del arco gingival cóncavo, además de determinar las dimensiones exactas para la cerámica de recubrimiento, combinándose resistencia y estética. Se analizarán en este artículo las etapas clínicas y de laboratorio así como las características del sistema cerámico de aluminio Procera para infraestructuras personalizadas.

Abstract
When CeraOne abutments are used on single implants, alumina ceramic copings may be employed to optimize esthetics. Within this context, the CAD/CAM technology allowed the fabrication of customized densely sintered alumina ceramic frameworks (Procera System, 99.9% alumina). With regard to customization, the Procera system presents an important advantage, namely the possibility of waxing of the framework taking into account the individual characteristics of emergence profile, internal morphology of the peri-implant mucosa and of the concave gingival outlines, besides establishment of proper dimensions for application of covering ceramics, combining resistance and esthetics. Some clinical and laboratory steps and characteristics of the Procera alumina ceramic system for customized frameworks will be analyzed in this manuscript.

Palabras clave
Infraestructuras personalizadas. Procera AllCeram. Estética en Implantología.

Key words
Transitional custom abutments. Procera AllCeram. Dental Implants. Esthetic.

Introducción
La necesidad estética de pacientes en dientes anteriores y posteriores hace de la cerámica dental la opción restauradora más seleccionada, ya que ofrece resultados más naturales y armónicos. En prótesis unitarias implanto-soportadas, la asociación del pilar CeraOne (Nobel Biocare AB) y la cofia pre-fabricada de alúmina (el 99,7% de alúmina) permite restauraciones libres de metal. No obstante, la configuración geométrica de la cofia de alúmina, resultante del desgaste, para proporcionar espacio a la restauración final, parece no proporcionar soporte mecánico adecuado para la cerámica cosmética de recubrimiento, aumentando el riesgo de fractura, especialmente en la región proximal, donde el espesor de la cerámica es de aproximadamente 2 mm (White y cols., 1996). El formato resultante de la restauración consta de una capa de recubrimiento de cerámica fundida sobre una cofia de aluminio de alta resistencia que puede no facilitar un sostenimiento satisfactorio. Al ser la cofia de alúmina prefabricada, no es posible personalizarla en relación con la anatomía gingival interna resultante de las restauraciones provisionales.

Desde el punto de vista estético, el uso de abutment TiAdapt o CerAdapt (Nobel Biocare) son opciones disponibles en el mercado. Estos abutments van a ser adaptados directamente en el módulo de reborde del implante y deberán ser preparados para recibir la restauración protésica. Aunque permiten la individualización del arco cóncavo gingival a través de su preparación en el modelo de trabajo y clínicamente, no reproducen con fidelidad la morfología interna de la mucosa que rodea al implante, pues presentan una morfología pre-definida (Andersson y cols., 2001).

Con el propósito de disminuir el riesgo de fractura de la cobertura cerámica y permitir la individualización de la morfología interna de la mucosa que delimita al implante, se ha desarrollado una nueva técnica para la construcción de una infraestructura de aluminio, basada en el proceso de fabricación y diseño por ordenador (CAD/CAM), que proporciona una configuración geométrica más resistente.

El objetivo de este trabajo es describir los procedimientos de laboratorio y clínicos de la técnica de personalización de la infraestructura sobre el pilar CeraOne con la cerámica de aluminio densamente sinterizada Procera AllCeram.

El sistema Procera AllCeram
El procesamiento de la cerámica de aluminio Procera fue descrito por Andersson y Odén (1993) para la construcción de restauraciones libres de metal (Procera AllCeram, Nobel Biocare AB) en dientes naturales. Este sistema cerámico para infraestructura está constituido por un alto porcentaje de alúmina (el 99,9% de Al2O3) densamente sinterizada. Inicialmente el troquel-maestro es digitalizado (Sistema CAD, Computer Aided Design, Scanner Procera) y la información es enviada al centro de procesamiento Procera, en Suecia. Una vez que el programa interpreta las imágenes, una fresa controlada por ordenador (Sistema CAM, Computer Aided Machine) prepara un segundo modelo con un aumento de un 12 por ciento a un 20 por ciento en relación con el troquel-maestro, con el propósito de compensar la contracción de alúmina durante su procesamiento. Sobre el troquel duplicado, el polvo altamente puro de alúmina (el 99,9%) es aplicado y sometido a la computación bajo alta presión, para eliminar los poros entre las partículas de alúmina. Se somete esta infraestructura a la sinterización durante 1 hora (1.550 °C). La resistencia media a la flexión de la cerámica es de 601 ± 73 MPa. En el análisis microscópico se observa alta compactación de las partículas de alúmina, sin haber poros entre ellas. Las características del material, tales como resistencia a la flexión, densidad y tamaño de partículas, encajan con los límites exigidos por la especificación de ISO (6474-1981) para implantes y materiales cerámicos basados en alúmina (Andersson y Odén, 1993).

A partir de la infraestructura de alúmina se ejecutan los procedimientos convencionales de construcción cosmética, utilizando una cerámica con diversidad de tonos de esmalte y de dentina, fluorescencia y transparencia (Cerámica AllCeram, Ducera). Estudios sobre la resistencia del conjunto infraestructura de alúmina / cerámica de cobertura, estabilidad de color y evaluación de desgaste muestran resultados clínicamente aceptables (Imai y cols., 2000).

Personalización de la infraestructura.

Técnica del encerado
La posibilidad de crear una infraestructura personalizada por ordenador (tecnología CAD/CAM) ofrece una opción restauradora para crear un modelo de prótesis unitaria implanto-soportada perfectamente ajustada a cada situación clínica. Usando el programa computerizado (Computer Aided Dental Design, CADD) o el sistema de digitalización de la infraestructura encerada (CAD, Scanner Procera), es posible obtener este componente personalizado en alúmina altamente pura (Procera AllCeram). Para la fabricación de cofias en alúmina personalizadas sobre pilares CeraOne, el encerado deberá hacerse sobre este pilar (Razzoog y cols., 1997; Kucey y cols., 2000). Es fundamental que el modelo-maestro contenga el registro fiel de la mucosa circundante al implante/abutment. En este sentido, la correcta posición del implante, junto con el manejo biológico y estético de los tejidos blandos, deberán optimizar el resultado estético y funcional planificado (Bicchacho y Landsberg, 1999; Cobb y cols., 1999; Lee, 1999).

Una precisa transferencia de la posición del hexágono del implante para la construcción de la infraestructura es fundamental para obtener una restauración funcional y estética. En el caso de las restauraciones unitarias, si se transfiere la posición del hexágono con una angulación inadecuada, tendrá como consecuencia una restauración mal alineada (Liou y cols., 1993).

Procedimientos clínicos y de laboratorio
El primer paso consiste en realizar un molde que transfiera el pilar CeraOne y la morfología de la mucosa que rodea al implante. Se une la réplica del pilar al componente del molde, obteniendo un modelo de trabajo con la posición del conjunto. El tejido periimplantar debe ser reproducido en silicona.

Se pone un cilindro de plástico prefabricado sobre el análogo del pilar. Sobre este cilindro se ejecuta el encerado del perfil de emergencia, creándose una infraestructura personalizada, considerando: 1) el soporte mecánico para la cerámica de recubrimiento (altura, anchura, conicidad); 2) la anatomía interna de la mucosa periimplantar, determinada y acondicionada por la corona provisional; 3) el espacio para la cerámica de recubrimiento, y por último los aspectos estéticos. A partir de este momento, existe la posibilidad de evaluar clínicamente el patrón en cera con la finalidad de ratificar los aspectos biomecánicos que se manifiestan en el encerado.

Se retira el patrón encerado de la infraestructura del análogo del pilar (del modelo) y se pone en otro análogo. Se fija el conjunto (réplica/infraestructura encerada) en la base del escáner Procera para la digitalización de sus formas individualizadas. Se debe poner la infraestructura verticalmente en relación con su eje de inserción, el cual es controlado por una orientación (“haz láser”) presente en el equipo. La posición es importante para facilitar el escaneado.

En el escaner hay una punta redondeada de zafiro que hace la lectura tridimensional del coping. Esta punta contacta la superficie del componente encerado a ser digitalizado con presión de 20 gramos. Se inicia el escaneado en la base del intermedio (cerca del análogo del implante), que se gira a 360°, considerando que en cada giro, la punta de zafiro se eleva 200 µm, leyendo línea a línea, hasta que toda la superficie haya sido mapeada.

Se verifican las características tridimensionales en el ordenador, y se envían vía modem al centro de producción Procera (en Estados Unidos o en Suecia), donde las imágenes y las informaciones específicas de la infraestructura digitalizada serán interpretadas por otro ordenador, dando inicio al proceso industrial de confección de la misma en cerámica de aluminio densamente sinterizada Procera.

Pasado un periodo de 5 días aproximadamente, la infraestructura se desarrolla en el Laboratorio de Prótesis original (Brasil), que deberá hacer los primeros ajustes funcionales y estéticos sobre el modelo de trabajo. El laboratorio se la envía al cirujano dentista, que procede a realizar los ajustes pertinentes en el paciente. Todas aquellas características individuales de la infraestructura proyectadas en cera (anatomía y contorno de la mucosa periimplantaria, el soporte mecánico y el espacio) deberán ser confirmadas y reajustadas.

Concluidas las evaluaciones, se envía de nuevo al laboratorio la infraestructura cerámica. Sobre ésta, se aplicará la cerámica feldespática. A continuación, se suceden los procedimientos tradicionales de prótesis fija, como son: la prueba y el ajuste de la cerámica y el cementado definitivo.

Caso clínico


— Figura 1: Vista frontal. Inicialmente se realizó el tratamiento ortodóncico para la obtención de espacio. Observe que en la zona del 11 hayuna restauración provisional fijada con alambre ortodóncico.
— Figura 2: Vista incisal mostrando el tornillo de cicatrización posicionado sobre el implante.
— Figura 3: Vista incisal del pilar CeraOne instalado.
— Figura 4: Vista frontal con la restauración temporal instalada sobre el pilar CeraOne, iniciándose la manipulación de la fibromucosa que rodea al implante.

— Figura 5: Vista frontal de la zona del 12 preparado para recibir una restauración metal-free. Este elemento fue reconstruido con un pin de fibra de cuarzo (DT Light Post, Bisco), y cementado con las técnicas de adhesión y con una resina compuesta (Ligth-Core, Bisco).
— Figura 6: Vista frontal de las restauraciones temporales sobre la zona del 12 y sobre el pilar CeraOne.
— Figura 7: Modelo de trabajo que muestra el pilar Cera One transferido y la preparación protésica. Observe cómo la silicona reproduce fielmente la fibromucosa que delimita al implante.
— Figura 8: Infraestructuras cerámicas elaboradas por el sistema Procera AllCeram.
— Figura 9: Vista frontal de las infraestructuras cerámicas probadas en la boca. Observe que la infraestructura sobre el pilar CeraOne proporciona no sólo el soporte mecánico sino también el espacio necesario para la cerámica de recubrimiento, además de estar respetando la anatomía interna de la mucosa periimplantar.
— Figura 10: Vista frontal del caso finalizado, con las prótesis cementadas definitivamente con el sistema Panavia F.

Discusión
Las características de las restauraciones protésicas en Procera AllCeram están muy bien documentadas según recientes estudios comparativos: El sistema Procera AllCeram presenta buena resistencia a la fractura (Neiva y cols., 1998), excelente adaptación marginal (Sulaiman y cols., 1997; May y cols., 1998; Boening y cols., 2000), capacidad de reproducción de color, fluorescencia y traslucidez y comportamiento “in vitro” e “in vivo” clínicamente aceptables (Odén y cols., 1998).

Otros estudios observaron un comportamiento satisfactorio de este sistema cerámico ante sistemas tradicionales, como muestra el estudio de Wagnr y Chu (1996) que registró valores medios de resistencia a la flexión biaxial de 687 MPa para el sistema Procera AllCeram, que fue la más alta resistencia entre las cerámicas de infraestructura evaluadas. White y cols. (1996) evaluaron el Módulo de Ruptura del sistema cerámico Procera AllCeram, mostrando altos valores de resistencia (508 MPa). Además, describieron la estrecha relación entre el espesor y la anchura de la infraestructura y su resistencia. Recomendaron que la infraestructura debería tener el mayor espesor y anchura posible, de tal forma que la cerámica de recubrimiento, por su menor resistencia, pueda ser aplicada con el menor volumen posible, sin alterar la estética.


Odén y cols. (1998) hicieron un estudio clínico retrospectivo de 5 años sobre las restauraciones Procera AllCeram. Seleccionaron 58 pacientes y restauraron 100 dientes por este sistema. De las 97 restauraciones que permanecieron en este periodo, tres de ellas (un 3%) mostraron fractura en la porcelana de cobertura y en la infraestructura. En dos (un 2%) se fracturó solamente la porcelana de recubrimiento y una fue retirada por caries recurrente.

La propuesta del estudio de Ödman y Andersson (2001) fue evaluar clínicamente 87 coronas en Procera AllCeram en los dientes posteriores durante un período de entre 5 y 10,5 años. Después de 5 años, se registró una tasa de éxito de un 97,7 por ciento de las restauraciones y en 10,5 años, un 92,2 por ciento de éxito. La integridad marginal fue considerada excelente en un 92 por ciento de las coronas. Con los resultados obtenidos, se puede demostrar el buen pronóstico que tienen las restauraciones en Procera AllCeram en los sectores posteriores.

Algunas investigaciones como las de Andersson y Odén (1993), Wagnr y Chu (1996), White y cols. (1996) y Neiva y cols. (1998) observaron alta resistencia mecánica de la cerámica Procera, considerando su alta concentración de material alúmina (cerámica de aluminio densamente sinterizada, un 99,9 por ciento de alúmina). Estudios de adaptación marginal (Sulaiman y cols., 1997; May y cols., 1998; Boening y cols., 2000) y acompañamiento clínico (Odén y cols., 1998; Ödman y Andersson, 2001) observaron el excelente comportamiento de este sistema cerámico.

La tecnología CAD/CAM nos ofrece claras ventajas en lo que se refiere a las calidades estéticas de las prótesis unitarias implanto-soportadas. La posibilidad de individualización de la infraestructura, según la morfología interna del tejido periimplantar y del perfil de emergencia obtenida con coronas temporales, nos permite establecer de modo más armónico y saludable, los aspectos estéticos y mecánicos.

El uso del sistema Procera para personalizar una infraestructura libre de metal consiste en una posible técnica de optimización estética del caso. Sobre la infraestructura protésica pueden aplicarse diferentes colores y tonos, incluyendo traslucidez y fluorescencia.

Consideraciones finales
Según las consideraciones constatadas en la literatura y el procedimiento clínico realizado, fue posible concluir:
• La personalización de infraestructuras sobre el pilar CeraOne, a través del sistema Procera permite una estética excelente en los casos de prótesis unitaria implanto-soportada.
• Esta técnica permite individualizar los aspectos morfológicos del tejido que rodea al implante y el perfil de emergencia obtenidos con el acondicionamiento realizado por la corona temporal.

Correspondencia
Diego Klee de Vasconcellos

Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos
Av. Eng. Francisco José Longo, 777.

Jardim São Dimas
São José dos Campos – SP
CEP 12245 000
e.mail:diegokv@terra.com.br

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