Cristina Báguenas Ruescas / Sonia García de las Heras Lázaro / Dra. Dolores Carrillo Alcalá / Dr. J. Antonio Sabín Jerez . Higienistas dentales. Odontólogos. Miembros del equipo de la Unidad de Salud Bucodental, de la ciudad de Talavera de la Reina. Talavera de la Reina. Toledo

Presentación
Este trabajo empezó a realizarse en abril del 2005 por un grupo del equipo de la Unidad de Salud Bucodenta, de la ciudad de Talavera de la Reina (Toledo).

Entendimos que sería una buena idea hacer un estudio sobre el índice de placa en niños.

Hasta el momento veníamos haciendo en consulta las revisiones bucales pertinentes, junto a selladores, y obturaciones de los primeros molares definitivos y las consiguientes técnicas de cepillado con revelador de placa y flúor.

En cuanto a si el índice de placa bajaba o no, lo desconocíamos, pues los niños hasta posteriores años no volvían. Queríamos saber si lo que hacíamos con las técnicas de cepillado merecía la pena o no, por eso nos propusimos este estudio; además de incrementar una segunda visita en unos niños y una tercera en otros, a estos últimos además les dábamos unas pautas por escrito sobre la técnica de cepillado.

Los resultados son los que seguidamente se expondrán.

Justificación
En este estudio lo que queremos demostrar es, si dando por escrito las instrucciones de cepillado dental, mejoraría el índice de placa y la higiene dental oral o si es más efectivo el introducir una revisión bucodental a los dos meses de la primera visita, todo esto en edad temprana.

Introducción
Desde la atención primaria se viene prestando especial atención a la salud bucodental.

Las enfermedades bucodentales más importantes por su alta prevalencia son, como bien se sabe, la caries y la enfermedad periodontal. La única manera de prevenir la enfermedad es de manera precoz, es decir, desde la temprana edad.

En la consulta de Odontopediatría de nuestra ciudad, Talavera de la Reina, se lleva a cabo un programa de prevención, con exploraciones, consejos de higiene y alimentación, técnicas de cepillado, para que desde la infancia conozcan estas enfermedades, y sepan cómo prevenirlas; también dando el tratamiento oportuno, en niños que lo necesiten, tanto de selladores como de empastes de los primeros molares permanentes (Figuras 1 y 2).

Se han venido realizando muchos estudios sobre la prevalencia de caries en la población infantil que muestran a los primeros molares permanentes como el diente más afectado, siendo la superficie oclusal la más vulnerable. Por ello el tratamiento asistencial-conservador debe ser precoz, con medidas de prevención primaria y haciendo hincapié en esas piezas bucales.



El programa de la Unidad de Salud Bucodental, de nuestra ciudad, consiste en una revisión a niños entre 6 y 14 años, con el fin de detectar alguna lesión dental y por consiguiente poderlas prevenir:
— Si tienen caries en los primeros molares definitivos, se los obtura en la consulta, consistiendo, como bien se sabe, en apertura de la cavidad, limpiando de caries con instrumentos rotatorios a gran velocidad, y posteriormente se rellena con material de restauración (Figura 3).
— Si tienen caries en dientes temporales se les aconseja que acudan a su dentista particular, puesto que estas obturaciones no son cubiertas por nuestro programa de la seguridad social.
— Se les aplica selladores de fisuras en primeros molares definitivos, siguiendo una serie de pautas:
• Se aplica sobre molares sanos recién erupcionados.
• Cuando existan surcos y fisuras profundas.
• En niños sin caries, que no realizan un correcto cepillado y/o mantienen una dieta cariogénica.
• En molares con defectos en la formación de esmalte.
• Si tienen CAOD> ó =1 y/o co> ó = 2 se sellan el resto.
• En niños con mayor riesgo de caries, en el caso de tratamientos con algunos medicamentos de larga duración que puedan influir en la aparición de caries, por ejmplo, aerosoles, inmunodeprimidos…, o con patologías en las que la presencia de caries implique un mayor riesgo para la salud, como cardiopatías (Figura 4).

— Se les hacen unas preguntas sobre sus hábitos dietéticos y de higiene oral, se les aconseja cómo hacerlo correctamente, es decir: no comer alimentos cariogénicos (galletas, bollería, golosinas…) entre comidas.

Entendemos que prohibir a los niños las golosinas es realmente difícil, por lo tanto se les intenta motivar para que coman las menos posibles y a poder ser tomarlas un día a la semana y acto seguido cepillarse los dientes. Tener una dieta de bajo contenido en azúcares refinados, y aumentar el consumo de frutas y verduras.
Les preguntamos qué suelen comer en el recreo, y les invitamos a probar a llevarse un bocadillo salado, en vez de la famosa bollería, chocolate, nocilla, etc.

Les hacemos ver la importancia de llevarse también frutas como sustituto del dulce, tales como manzana, pera…, y les informamos de lo importante que es la ingesta de verduras y frutas para nuestra salud.

Les motivamos para que se cepillen los dientes después de cada comida, haciendo hincapié en el cepillado nocturno, explicándoles que es el más importante, ya que al dormir la producción de la saliva disminuye y por lo tanto aumenta la multiplicación de la placa dental (Figura 5).

En la consulta dental a cada niño (le decimos previamente mediante cartas, que vengan con el cepillo de dientes) le ponemos una pastilla reveladora de placa, que consiste en una sustancia (eritrosina) que tiñe la placa dental (Figura 6). De esta forma los niños observan los dientes que se han teñido, o lo que es lo mismo, los dientes que están sucios, y a continuación se los cepillan.
— Se les enseña una técnica concreta de cepillado, que consiste en movimientos rotatorios, de arriba abajo, de forma que se cepille el diente y la encía, llegando bien con el cepillo a los últimos molares, cepillarse la zona oclusal, zona interna de los dientes, y por último le decimos que se cepillen la lengua, de atrás hacia delante. En este estudio en concreto, a los niños de nuestro grupo de intervención se les daban estas instrucciones también por escrito.

En niños con alto grado de higiene dental y con edad adecuada, se les enseña también el uso de la seda dental para la prevención de caries interproximales.
— Se les aconseja la utilización de flúor, que es considerado por la OMS como un procedimiento seguro y eficaz para reducir la caries dental. Además de los dentífricos fluorados, se les receta colutorios de flúor diarios (fluoruro de sodio al 0,05% o 230 ppm) o semanales (fluoruro de sodio al 0,2% o 900 ppm), según la necesidad y la edad de cada niño (Figuras 7 y 8).


Además en la consulta les administramos una cubeta con gel de flúor después del cepillado.

Todo esto se les explica también a los padres, para que supervisen en casa a sus hijos, para que lleven a cabo todo lo que les hemos enseñado en la consulta, y para recordarles que deben volver para posteriores revisiones.

Objetivos
— Evaluar la mejoría de higiene oral cuando se dan las instrucciones de cepillado dental, por escrito.
— Evaluar la mejoría de higiene oral, cuando realizamos una segunda revisión al mes para hacer un control de placa bacteriana.
— Comparar los resultados de placa bacteriana entre los controles realizados en revisiones al primer y segundo mes del control inicial.
— Comparar los resultados de placa bacteriana entre los grupos que han recibido una revisión o dos revisiones en el plazo de dos meses.

Material y métodos
La población diana de estudio está constituida por niños nacidos en el año 1993.

El cálculo del tamaño de la muestra lo calculamos aceptando un riesgo a de 0,05 y un riesgo b de 0,20 en un contraste unilateral, se precisan 82 niños en el primer grupo y 82 en el segundo, para detectar una diferencia igual o superior al 0,2 entre ambos. Se asume una proporción del 0,5 en uno de los grupos. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimiento de 0,1.

Se ha utilizado la aproximación del arcoseno y un nivel de confianza del 20 por ciento. Se procedió a una selección aleatoria tomando como marco de muestreo el total de 102 niños, los cuales escogían al azar un sobre y dependiendo de la palabra que aparecía dentro (SÍ o NO) les adjudicábamos al grupo que pertenecían (NO = grupo control SÍ = grupo intervención).

La autorización del grupo se obtuvo explicando personal y verbalmente a los padres o familiares que iban acompañando al niño a la consulta de la Unidad de Salud Bucodental, en qué consistía el estudio, para qué servía, qué queríamos conseguir con él, y ellos decidían si incluir o no al niño en el estudio. Independientemente de la respuesta, la primera visita se le hacía como siempre.

Las variables de identificación las diferenciamos en sexo, lugar de residencia (urbano/rural), grupo de intervención o control y explorador (Sonia y José Antonio y Cristina y Dolores).

Las variables de salud que analizamos en la consulta y con cada niño es el índice de placa, hábitos higiénicos y dieta.

El índice de placa, que es el que utilizamos para el estudio, es el Método de O’leary, que consiste en dividir cada diente en cuatro sectores o superficies (mesial, distal, vestibular y lingual), se utiliza un revelador de placa y se observa las superficies que se han teñido y calculamos el índice de placa de cada niño.

I.P = (suma de las superficies teñidas/ nº de dientes x 4) x 100

Nº de dientes x 4 =nº de superficies totales

Se considera buena higiene oral cuando el índice de placa es < 10 por ciento. La exploración bucodental se realizó en la Unidad de Salud Bucodental del Centro de Salud A.P de Talavera de la Reina, utilizando con cada niño un espejo bucal, una sonda de exploración, una pastilla reveladora de placa y una ficha odontológica (Figura 9), donde anotábamos los resultados de cada visita, posteriormente se cepillaban los dientes. El análisis de datos y las reuniones de trabajo se realizaron en la misma unidad.

Resultados
El estudio se realizó sobre un total de 102 niños, de los que 48 eran varones y 54 mujeres.

En cuanto a la localización un 75 por ciento son de población urbana y un 24,5 por ciento de población rural.

La población del estudio se repartió en un 51 por ciento en grupo control y un 49 por ciento el grupo sobre el que se realizó la intervención.

Así mismo un 49 por ciento de los niños fueron explorados por el grupo Sonia-José Antonio y un 51 por ciento por el grupo Cristina-Dolores (ver Tabla 1).

El grupo de intervención presenta unas características de 48% de varones y 52% de mujeres; 80% de población urbana y 20% de población rural. Un 48 % de este grupo fue explorado por Sonia-José A. Y un 52 por ciento por el de Cristina-Dolores.

En el grupo intervención las superficies teñidas el primer día de revisión fueron 29,08 sobre 95,76 de superficies totales; el primer mes disminuyeron en 18,26 sobre 96,28, y en la revisión del segundo mes las superficies teñidas fueron 17,72 sobre 96,21 de superficies totales.
Los resultados del control de placa en este grupo de intervención fueron:
— Control de placa inicial: 30,47.
— Control de placa primer mes: 19,31.
— Control de placa segundo mes: 18,47.

El grupo control presenta unas características de 46 por ciento de varones frente a un 54 por ciento de mujeres, y en cuanto a la localización un 71 por ciento de urbana y un 29 por ciento de rural. Este grupo fue explorado por las dos parejas de exploradores.

En el grupo control las superficies teñidas el primer día fueron 29,29 sobre 95,15 de superficies totales y al segundo mes fueron 19,16 sobre 95,73.

Los resultados del control de placa en este grupo de control fueron:
— Control de placa inicial: 30,98.
— Control de placa segundo mes: 19,94.
(Ver Tabla 2.)


Diferencia inicial entre grupos de intervención y control
No existen diferencias significativas entre el control de placa inicial del grupo control y el del grupo intervención (t. de sStudent = 0,888).



Diferencia final (segundo mes) entre grupos de intervención y control
Tampoco existen diferencias significativas entre el control de placa fina o control de placa al 2º mes del grupo control y el del grupo intervención (t. de Student = 0,574).

Diferencia de control de placa inicial, segundo mes
Sin embargo sí existen diferencias significativas entre el control de placa inicial y el control de placa final en ambos grupos del estudio. (t. de Student >0,05)

Diferencia en el grupo de intervención entre los controles de placa
Entre el control de placa inicial y el control de placa medido al primer mes sí existen diferencias significativas. Asimismo también entre el control de placa inicial y el control de placa al segundo mes.

Donde no existen diferencias significativas es entre los controles de placa al primer y al segundo mes (t. de Student = 0,775).
Diferencia en el grupo de
control entre los controles de placa
Existen diferencias significativas entre el control de placa inicial y el control de placa final medido al segundo mes.
Discusión
A la vista de los resultados podemos decir que el estudio comparativo es válido puesto que el número de abandonos no supera el 20 por ciento. El número de niños que han abandonado el estudio es 17, de los cuales 10 pertenecían al grupo de intervención y 7 al grupo control, lo cual es lógico ya que al grupo de intervención se le realizaba una visita más.

La accesibilidad no era un problema ya que 9 pertenecían a la localización urbana y 3 a la rural. Podemos buscar las excusas de abandono del estudio en no venir a la revisión por las fechas escolares, que no eran las óptimas, ya que fueron en junio. Además tuvimos que llamar por teléfono a muchas madres para recordarles la cita, por olvido de muchas de ellas.

Los grupos eran homogéneos en cuanto a las variables del sexo y también en pertenecer al grupo control o al grupo intervención, así mismo los dos grupos de exploración vieron el mismo número de niños aproximadamente.

Cada grupo por separado sigue observando la homogeneidad en cuanto a la variable del sexo y a la variable del grupo explorador.

En cuanto a la variable localización los grupos no son homogéneos ya que aproximadamente 3/4 partes de los niños era de localización urbana y 1/4 parte era de localización rural.

Observamos que hay una mejoría de la técnica de cepillado entre la primera visita y posteriores, que en el caso del grupo intervención se mantiene de la segunda a la tercera visita.

En la primera visita ambos grupos tienen un IP alto del 30 por ciento que baja en la segunda visita del grupo intervención (GI) a 19 por ciento (primer mes), igual que en el grupo control en su segunda visita (segundo mes), y además en el GI se mantiene de la 2ª a 3ª visita. De esta manera observamos que nuestro refuerzo en técnicas de higiene por escrito no ha sido relevante en el resultado. Sí es importante la visita periódica a la consulta odontológica, pero hay que valorar otros factores para obtener unos valores de IP menores.

Observamos que es importante instaurar de manera precoz el hábito de higiene oral, tarea que corresponde de manera importante a los padres.

En el hábito de cepillado y buena higiene dental tienen una parte destacada además de los padres, los educadores y los sanitarios que deben influir en el niño y en su entorno para la adquisición de unos buenos hábitos higiénicos y dietéticos.

Conclusiones
— El dar la información por escrito NO mejora significativamente los resultados puesto que el grupo control también ha mejorado con el mismo resultado que el grupo intervención.
— Aun habiendo mejoría NO es suficiente para considerar un éxito el programa educativo puesto que el índice de placa es mayor de 10 por ciento.
— Pensamos que debería ser reorientada la educación para la salud (Eps) en torno a la higiene de la boca tanto a los padres como a los niños.
— Asimismo sería conveniente introducir en el sistema educativo un programa estructurado sobre aspectos higiénicos-dietéticos para la salud oral en la infancia.
— Implicar a otros profesionales sanitarios, educadores e industria en la educación y nutrición para la salud oral.
— Además del equipo odontológico es importante la participación de los padres, educadores y factores socio-ambientales.

Estos son los modelos de la hoja donde apuntábamos el índice de placa de cada niño, con las técnicas de cepillado y la hoja que le dábamos al grupo de intervención
Con todo esto, y con futuros estudios, esperamos que la sonrisa de nuestros niños sea cada vez más sana (Figuras 11 y 12).


Bibliografía
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