María Fernanda Serpa Vélez. Directora científica. Odontóloga. Especialista en Endodoncia. Federación Odontológica. Colombiana. Universidad Santo Tomás / Luis Alberto Munar. Endodoncista. Federación Odontológica Colombiana. Universidad Santo Tomás. Universidad Javeriana. Colombia

Resumen
El propósito de esta investigación fue evaluar la respuesta de cicatrización de los tejidos perirradiculares por medio de un ensayo clínico controlado, del MTA, y de la amalgama sin zinc, utilizados como materiales de obturación apical, valorados clínica y radiográficamente con controles a 1, 3, 6, 9 y 12 meses.

En Colombia no existen estudios reportados bajo este diseño que demuestren la comparación entre los dos materiales.

La población escogida fueron pacientes del Programa de Especialización en Endodoncia y del I.S.S. Se tomaron 16 pacientes, 18 dientes, seleccionando aleatoriamente el material de obturación. La población estuvo conformada por 5 hombres y 11 mujeres con edades que oscilaban entre 21 y 59 años.

Se manejaron criterios estrictos de inclusión y exclusión, bajo firma voluntaria de cada paciente.

Clínicamente se encontró que un diente obturado con amalgama presentó sintomatología al mes y a los tres meses. Radiográficamente dos dientes obturados con amalgama a los tres y doce meses respectivamente tuvieron cicatrización no satisfactoria, los casos restantes presentaron diferentes estados de cicatrización en los periodos evaluados.

Como conclusión clínicamente se observó sintomatología en dientes obturados con amalgama, mientras que los que se obturaron con MTA no presentaron. Radiográficamente se observó mayor neoformación ósea en los diferentes periodos de evaluación en las cirugías realizadas con MTA.

Palabras clave
Cirugía perirradicular. Mineral Trióxido Agregado (MTA). Amalgama sin zinc. Cicatrización ósea.

Introducción
En la actualidad no existen estudios reportados en Colombia bajo el diseño de ensayo clínico controlado en pacientes que demuestren el grado de reparación ósea en cirugía apical, de dientes obturados con MTA y amalgama sin zinc.

Las características ideales requeridas para un material de obturación por vía apical son las mismas que las de los materiales de obturación del sistema de conductos radiculares (1).

Un material ideal debe ser biocompatible, fácil de manipular, radiopaco, dimensionalmente estable, no reabsorbible, no debe afectarse ante la presencia de humedad, con capacidad de adhesión a las paredes de la preparación y debe sellar el área elegida. Además el material debe promover a la cicatrización, no debe corroerse y ser electroquímicamente activo (2-5).

La amalgama ha sido el material restaurador de mayor elección en cirugía apical (2, 4). La Asociación Dental Americana, en su especificación número 1 recomienda que en la aleación sea predominante la plata y el estaño (7). Se permiten cantidades no específicas de otros elementos como cobre, zinc, oro y mercurio en menor concentración (8). Las aleaciones que contienen menos del 0,01 por ciento de zinc son conocidas como amalgama sin zinc (amalgama de fase dispersa). El zinc reacciona con el agua en cualquier momento de la manipulación ocasionando porosidad y expansión retardada (8, 9) .La resistencia compresiva es de 311 mpa (10).

Se ha desarrollado un material experimental llamado Mineral Trióxido Agregado (MTA), para sellar la comunicación entre el conducto radicular y la superficie externa del diente (4, 11). Es un polvo que consiste de una combinación de trióxidos (12) con finas partículas hidrofílicas que cristalizan en presencia de humedad (1, 4, 13). Los componentes principales de este material son el silicato tricálcico, aluminio tricálcico, óxido tricálcico y óxido de silicato. Además hay pequeñas cantidades de otros óxidos de minerales que son responsables de sus propiedades físicas y químicas. Se le ha agregado óxido de Bismuto para darle radiopacidad. El calcio y el fósforo son los principales iones presentes en este material.

La hidratación del polvo da como resultado un gel coloidal que solidifica en una estructura dura (1, 10, 12). El tiempo de cristalización del cemento es de cuatro horas y la resistencia compresiva a los 21 días es de 70 mpa (10).

El pH después de realizar la mezcla es de 10,2 y sube a 12,5 a las tres horas y después permanece constante (13). El mecanismo de formación de cemento sobre MTA todavía no es claro, aunque se encontró que este material parece ser capaz de activar a los cementoblastos para que produzcan matriz para la formación de cemento (14, 15).

Las indicaciones para cirugía endodóntica incluyen lesiones periapicales, ápices irregulares, instrumentos o materiales fracturados, perforaciones laterales o apicales, raíces dilaceradas, dens in dente (2), imposibilidad para instrumentar completamente un conducto (16), calcificaciones distróficas (17), fracasos de la terapia convencional, endodoncias bien realizadas con persistencia de fístula y de dolor (16), sobreobturaciones, presencia de núcleos intrarradiculares, materiales insolubles o rígidos que no pueden ser retirados, coronas completas en porcelana y prótesis fija con presencia de patología periapical (17).

El objetivo de este estudio es establecer la eficacia clínica y radiográfica de la amalgama sin zinc y el MTA en diferentes periodos de tiempo, después de realizada la cirugía perirradicular.

Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo bajo el diseño de ensayo clínico controlado, para este fin se tomaron 18 dientes (16 pacientes). Se diseñó de la base de datos para el registro de la información obtenida en el estudio y posteriormente una adecuada asignación aleatoria de las unidades de estudio a las intervenciones.

La población escogida fue de pacientes del programa de Especialización en Endodoncia y pacientes del Instituto de Seguros Sociales de Bogotá D.C.

Se tomó una muestra por conveniencia de pacientes que asistieron a consulta entre diciembre de 1999 y junio de 2001. La población se conformó por 5 hombres y 11 mujeres quienes no tenían conocimiento del material de obturación en el momento de la cirugía. Las edades oscilaban entre 21 y 59 años, con un promedio de 41,6 años.

Criterios de inclusión
Las características de inclusión fueron:
• Firma voluntaria de cada paciente que autoriza ser parte del estudio.
• Pacientes sin compromiso sistémico.
• Dientes con formación radicular completa.
• Dientes unirradiculares.
• Dientes con una óptima endodoncia y persistencia de dolor y/o lesión.
• Dientes anteriores superiores los cuales presentaron lesión radiográfica a nivel periapical.

Criterios de exclusión
Los criterios de exclusión fueron:
• Dientes con compromiso periodontal.
• Dientes con cirugía previa que requieran cirugía refractaria.

Se realizaron controles clínico-radiográficos a 1, 3, 6, 9 y 12 meses.


Variables clínicas: Dolor a la percusión, dolor a la palpación, inflamación, movilidad, fístula.

Variables radiográficas: Espacio de ligamento periodontal, cicatrización completa (zonas radiopacas en trabeculado que corresponden a la neoformación de tabiques óseos), incompleta (zonas radiomixtas con predominio de zonas radiolucidas), incierta (zona radiomixta) y no satisfactoria (persistencia o aumento de la zona radiolúcida apical).

Para los controles se observaron los aspectos clínicos y radiográficos; clínicamente se observó si existía presencia de inflamación, fístula, dolor a la percusión o a la presión y movilidad.

Para la toma de las radiografías tanto iniciales como de control, se calibró a cada uno de los operadores utilizando la técnica del paralelismo con ENDORAY II (Densply), se utilizaron radiografías Kodak Ultra, equipo de rayos X Satelec® X MIND (Toshiba); el revelado se realizó en condiciones homogéneas para cada radiografía.

En cuanto a la interpretación de los criterios de cicatrización radiológica, esta fue realizada por los tres investigadores del presente estudio, previamente calibrados y por un evaluador externo, especializado en cirugía y patología oral, quien no tenía conocimiento de la investigación.

Para la realización del procedimiento quirúrgico se calibró un operador el cual intervino en la totalidad de las cirugías utilizando la siguiente técnica: anestesia infiltrativa, incisión intrasurcular con hoja de bisturí #15, involucrando los dos dientes adyacentes al diente afectado, con una relajante vertical hacia distal, se elevó un colgajo mucoperióstico triangular, se localizó el sitio del defecto, realizando osteotomía con una fresa Zecrya Maillefer® con el fin de exponer el ápice afectado. Se eliminó el tejido blando patológico circundante al ápice, con cucharilla endodóntica Marthe®, y se complementó con raspaje apical utilizando curetas de Gracey marca HuFriedy®. Posteriormente se removió de 2 a 3 mm del ápice radicular con una fresa Zecrya; dejando un bisel en 45°, para tener visibilidad y acceso al conducto radicular. Se hizo la cavidad con una fresa de carburo cono invertido 33 _ de diámetro y se desobturó de 2 a 3 mm apicales, dejando una cavidad clase I. Para lograr hemostasia, se colocó Gelatamp ® en la pared interna del defecto óseo. Se empacó el material dentro de la cavidad realizada y se retiraron excesos con un cleoide-discoide. El material de obturación fue amalgama Contour (Kerr) o MTA (Densply), preparados según las indicaciones del fabricante. Inmediatamente se tomó la radiografía final utilizando el ENDORAY II, con el fin de verificar la obturación. Finalmente se reposicionó el colgajo y se suturó con aguja 3/8 y seda atraumática 0000 marca Look, realizando puntos simples, comenzando por las papilas, y por último se suturó la relajante.

Dentro de los cuidados post-quirúrgicos se le recomendó a los pacientes terapia de frío durante las primeras veinticuatro horas, seguido de terapia de calor durante el segundo día. Se prescribieron analgésicos y antibiótico, solo si era necesario. Los pacientes fueron citados cinco días después de la cirugía para retirar suturas. Se realizaron controles clínicos y radiográficos a 1, 3, 6, 9 y 12 meses.

Resultados
De acuerdo con los objetivos específicos propuestos, los resultados obtenidos fueron los siguientes:
Al mes: Clínicamente, de los nueve dientes obturados con amalgama sin zinc: tres presentaron dolor a la percusión de los cuales uno presentó fístula activa, los otros seis estuvieron asintomáticos. De los nueve obturados con MTA, ninguno presentó sintomatología. Radiográficamente, los nueve dientes obturados con amalgama presentaron cicatrización incierta de los nueve obturados con MTA, seis tuvieron cicatrización incierta, uno incompleta, uno completa y uno no asistió
Al tercer mes: Clínicamente de los nueve obturados con amalgama en un paciente persistió el dolor y la presencia de fístula, el cual se reportó como fracaso. Con MTA ninguno de los nueve pacientes presentó dolor a la percusión, palpación e inflamación ni presencia de fístula. Radiográficamente de los dientes obturados con amalgama cuatro presentaron cicatrización incierta, uno incompleta, uno completa, uno no satisfactoria y dos no estaban en periodo de evaluación. Con MTA, dos tuvieron cicatrización incierta, uno incompleta, uno completa, cuatro no asistieron y uno no estaba en periodo de evaluación.

A los seis meses: Clínicamente de los obturados con amalgama y MTA, ninguno presentó sintomatología. Radiográficamente de los obturados con amalgama cuatro presentaron cicatrización incierta, uno completa, uno no asistió y tres no estaban en periodo de evaluación. Con MTA, uno presentó cicatrización incierta, uno incompleta, cinco completa, uno no asistió y uno no estaba en periodo de evaluación.

A los nueve meses: Clínicamente de los obturados con amalgama y MTA, ninguno presentó sintomatología ni fístula. Radiográficamente de los dientes obturados con amalgama seis no asistieron y tres no estaban en periodo de evaluación. Con MTA uno presentó cicatrización incompleta, dos completa, cinco no asistieron y uno estaba en periodo de evaluación.

A los doce meses: Clínicamente de los obturados con amalgama y MTA, ninguno presentó sintomatología ni fístula. Radiográficamente de los dientes obturados con amalgama dos presentaron cicatrización incierta, uno completa, uno incompleta, uno no satisfactoria, uno no asistió y tres no estaban en periodo de evaluación. Con MTA, siete presentaron cicatrización completa, uno no asistió y uno no estaba en periodo de evaluación.

Discusión
El propósito de esta investigación fue evaluar la respuesta de cicatrización de los tejidos perirradiculares por medio de un ensayo clínico controlado, del MTA, y de la amalgama sin zinc, utilizados como materiales de obturación apical, valorados clínica y radiográficamente con controles a 1, 3, 6, 9 y 12 meses.

Se realizaron cirugías perirradiculares seleccionando al azar el material de obturación en 18 dientes (16 pacientes); donde clínicamente se observó sintomatología en dos dientes obturados con amalgama en los 3 primeros meses y radiográficamente se observó mayor neoformación ósea en los diferentes periodos de evaluación en las cirugías realizadas con MTA comparadas con las de amalgama sin zinc.

Para que la cicatrización apical sea exitosa es necesario la realización de una técnica quirúrgica que cumpla los parámetros de asepsia y la elección de un material de retroobturación que tenga las características ideales de sellado apical, no ser tóxico, biocompatible, no reabsorbible, estable dimensionalmente, de fácil manipulación, radiopaco y adicionalmente bactericida o bacteriostático y no debe afectarse ante la presencia de humedad (18).

La amalgama es el material más usado a través de los años por ser buen sellador, menos citotóxico y de fácil uso durante la cirugía (19). Kimura en 1982 recomendó el uso de la amalgama libre de zinc ya que produce menor microfiltración y mejora el éxito clínico a largo plazo (9). Es importante aclarar que si no hay zinc no hay expansión, la contaminación debe producirse durante la condensación de ella dentro de la cavidad. Una vez condensada la amalgama, la superficie externa puede estar en contacto con humedad sin que surja efecto negativo alguno (20).

En 1995 se habla de las ventajas de la amalgama: radiopacidad, no absorbente, biocompatible con los tejidos; los resultados de este estudio determinaron que la amalgama con alto contenido de cobre y sin zinc muestra poca filtración (24).

El presente estudio dio como resultado una neoformación ósea en menor tiempo en los casos obturados con MTA comparado con la amalgama. Esto confirma los hallazgos in vitro obtenidos por Torabinejad en 1993 donde confrontó la amalgama y el MTA y encontró que la adaptación en las paredes dentinales de la cavidad radicular fue más baja en las que se sellaron con amalgama mientras que el MTA mostró mayor grado de adaptación y menor cantidad de poros (10, 13). Asimismo, resultados similares se obtuvieron en 1995 cuando se midió la filtración de diferentes materiales de obturación retrógrada y se encontró que el MTA filtró significativamente menos que la amalgama, lo cual podría deberse a una expansión del MTA, ocasionando un mejor sellado en la pared dentinal (21). Cuando se midió la cantidad de filtración en presencia y ausencia de sangre (in vitro), se concluyó que la filtración fue mucho menor en las dos circunstancias para el MTA (22, 11).

En cuanto a filtración bacteriana, se demostró en el estudio realizado por Fischer en 1998 que los dientes obturados con MTA no permitieron la filtración hasta pasados 49 días comparado con 10 días de la amalgama (4).

Dentro de las propiedades físicas y químicas de los materiales, comparadas por Torabinejad en 1995 se demostró que la amalgama posee una mayor resistencia compresiva que el MTA; en este mismo estudio se determinó que la composición del MTA (iones de calcio y de fósforo), principales componentes de los tejidos duros; lo hacen biocompatible al ser usado en contacto con las células y tejidos (13).

La evaluación de la cicatrización se basa en la revisión de la apariencia radiográfica del sitio tratado (23); en este estudio se tomaron intervalos de tiempo de 1, 3, 6, 9 y 12 meses, observando evidencia de cicatrización desde el primer mes (en un caso) con MTA; según Halse, en 1991 el periodo ideal para categorizar la cicatrización es al año, en este tiempo es posible evaluar el éxito o fracaso de la cirugía; Halse citando a Rud quien dice que cuando se observa radiográficamente el restablecimiento de las estructuras periapicales, el riesgo de recurrencia de la lesión apical es mínimo (23), esto contrasta con el fracaso observado al año en el presente estudio de uno de los casos obturados con amalgama. Torabinejad en la revisión bibliográfica realizada en el 96 cita también a Rud, quien recomienda un periodo de observación de cuatro años en los casos en que se observe cicatrización incierta (11). En 1999 Schwartz realizó un estudio de sus diferentes aplicaciones clínicas in vivo utilizando el MTA, donde este permitió la cicatrización ósea y la eliminación de los síntomas clínicos (14).

Conclusiones
1. En el primer mes los dientes obturados con amalgama sin zinc, presentaron sintomatología, mientras que los que se obturaron con MTA no presentaron.

2. A partir del tercer mes ningún paciente de los dos grupos presentó sintomatología excepto uno del grupo de amalgama, quien continuó con dolor a la percusión y presencia de fístula; este fue reportado como fracaso.

3. Las zonas radiográficas de neoformación ósea fueron más evidentes en un periodo de tiempo más corto en los dientes obturados con MTA que los obturados con amalgama sin zinc, en estos últimos se evidenció después de los seis meses.

4. El periodo de tiempo de los controles es aún muy corto para tomar decisiones sobre cualquiera de los materiales.

Recomendaciones
1. Es necesario aumentar el tiempo de observación del grupo de estudio.

2. Se requiere aumentar la población de estudio, que complemente los resultados actuales.

3. Se requieren más estudios bajo el diseño de ensayo clínico controlado para evaluar las situaciones de éxito o falla con este nuevo material en un período de tiempo mínimo de cinco años.

Correspondencia
Martha García A.
marthalig@hotmail.com
María Clemencia Avendaño mariaclem4@hotmail.com
Jorge Giraldo Borrego
jorggibo@hotmail.com
Elba María Bermudez Q.
embq@hotmail.com
María Fernanda Serpa.
Mafeserpa@hotmail.com

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