Dr. Joaquín García Rodríguez. Postgraduado en Periodoncia e implantes N.Y.U. Fellow. iplomate for I.C.O.I. Práctica privada en Algeciras

Dr. Elías Fórnes Ortuño. Práctica privada en Almería / Dra. Bibiana García Marín. Universidad Alfonso X el Sabio.

Resumen
La pérdida de estructuras dentarias a consecuencia de traumatismos, enfermedad periodontal y ablaciones, secundarias a quistes, producen, con el paso del tiempo, atrofias que pueden llegar a ser severas, con pérdidas considerables en altura y anchura óseas.

Tradicionalmente se han propuesto técnicas diversas, como injertos onlay, membranas o rellenos óseos, que aun teniendo su indicación, no siempre han dado los resultados apetecidos. Las técnicas a menudo muy cruentas no son asumidas por el paciente. Y los rellenos, ya sean del propio paciente, banco de huesos o biomateriáles, son en demasiadas ocasiones, no siempre, secuestrados o se infectan y son expulsados de nuestro organismo, provocando en la mayoría de las ocasiónes una pérdida ósea mayor de la inicial y un fracaso de nuestras restauraciones. No olvidemos que jurídicamente asumimos un contrato de resultados ante nuestros pacientes.

En el estudio que presentamos incidimos en el factor de estimulación bioactiva del proceso osteogénico, como poder mejorar su calidad, la cantidad y su respuesta a la carga. En definitiva, ¿qué podemos hacer como dentistas para reinvertir el proceso de reabsorción ósea y poder mejorar el pronóstico de nuestras rehabilitaciones?
El hueso se remodela en la función, siempre que no se alcance su nivel máximo de resistencia (Ley de Wolfg).

Conjugamos el estímulo óseo a través del canal de corte, que provocamos con la expansión y la posibilidad de la carga ósea progresiva o inmediata de las fijaciones, dependiendo de la densidad y calidad ósea.

Palabras clave
Estimulación bioactiva de procesos osteogénicos, ESBIPRO, expansión ósea.

Objetivos
1. Evidenciar cómo realizar una expansión y elevación de crestas maxilares estrechas, con garantías de éxito.

2. Conocer el funcionamiento de los expansores a rosca Microdent, en combinación con la técnica de estimulación bioactiva de procesos osteogénicos, ESBIPRO.

3. Conocer los mecanismos que provocan irremediablemente el fracaso en las expansiones de crestas atróficas y cómo evitarlos.

Introducción
La técnica de expansión ósea que fue presentada y galardonada en distintos congresos nacionales e internacionales de la especialidad y ampliamente documentada en el último congreso mundial de Barcelona 2002, por los autores de la técnica, doctores Joaquín García y Elías Fornés.

Asistimos con estupor a la publicación en revistas profesionales y en libros de la especialidad a la descripción de una técnica de expansión basada en los expansores a rosca, que nada tienen que ver con la técnica original, induciendo a errores en su aplicación que provocan desastres de consecuencias incalculables.

En el desarrollo del presente estudio se evidencia cómo resolver en el gabinete dental y desde una perspectiva eminentemente odontológica, algunos casos de reabsorciones severas de maxilares atróficos. Nunca la atrofia total.

La técnica tiene su génesis en los diseños que para implantes en láminas preconizaron nuestros maestros contemporáneos Linkow-Weiss.

De todas las láminas que se pusieron y las que posteriormente puse en mi clínica en carga inmediata, ninguna fracasó. Esa evidencia nos ayudó a conocer cómo funciona el entramado óseo, cuando se le somete a un estímulo controlado y cómo se remodela creando un hueso laminar nuevo, más resistente a la carga.

Desgraciadamente la feroz competencia comercial limitó e incluso abortó el desarrollo de la carga inmediata y las láminas desaparecieron de los catálogos.

Esa experiencia empírica nos sirvió para el desarrollo de los expansores y la aplicación de los mismos en la estimulación bioactiva de los procesos osteogénicos, ESBIPRO.

Génesis de la técnica. Técnica de Linkow-Weiss
(Ver Esquemas 1-3)
Haciendo un poco de historia en la bibliografía contemporánea, ya Nenting realizaba colgajos de espesor total y posteriormente diseccionaba el hueso maxilar como un libro, simultáneamente colocaba las fijaciones. Según sus estadísticas, el índice de fracasos era altísimo.


Posteriormente Scipioni en 1994 describe su técnica Edentulous Ridge Expansion (ERE), con un promedio de éxito del 98 por ciento. Aunque posteriormente abandonó la técnica.

Creemos saber los motivos de porqué abandonó la técnica, cuando el porcentaje era tan exitoso.

En primer lugar no preservaba el periostio en sus incisiones y en segundo lugar provocaba fracturas en tallo verde, con descargas verticales de origen vestibular en el hueso.

Si se desgarra el periostio, fundamentalmente en hueso muy cortical, seccionamos el 80 por ciento de la vascularización y el 100 por cien del drenaje venoso, así como la oxigenación que es fundamental para la reparación ósea.

Si además provocamos descargas laterales en el hueso, lo más normal es que se produzca o una interfase fibrosa o un secuestro óseo. A estas alturas es difícil demostrar que una fractura en tallo verde suelde en mujeres postmenopáusicas o pacientes mayores de 50 años.

Los grandes retos a que nos enfrentamos a diario suelen ser crestas residuales atróficas, con pérdidas en anchura y altura ósea y con problemas de calidad o escasa densidad ósea en los huesos d3 y d4. Y esta es la alternativa que presentamos a la clase odontológica

La técnica de estimulación bioactiva de procesos osteogénicos, ESBIPRO
Objetivos de la técnica:
1. Expansión ósea: ganancia cantidad, mejora en la anchura ósea.

2. Elevación sinusal atraumática: ganancia cantidad, mejora en la altura ósea.

3. Condensación: mejora de la calidad ósea, aumento de la densidad.

Se basa en tres preceptos fundamentales:
1. Colgajos largos mínimamente invasivos de espesor parcial con preservación del periostio o reinserción cuidadosa del mismo, si se desgarra. Colgajos sin descargas laterales.

2. Corticotomías longitudinales generosas, sin descargas óseas laterales o fracturas en tallo verde. Realizando perforaciones en la cortical de 1 mm, cada 2 o 3 mm que unimos a todo lo largo de la cresta. Creando un canal que divide la cresta en dos partes iguales.

3. Uso de los expansores a rosca Implant Microdent System. Fundamentado en un mimo exagerado de la estructura ósea y en la distribución generosa de los tiempos de expansión.

Por tanto no es una técnica compatible con el uso de escoplos, martillos u otro tipo de osteotomos troncocónicos.

Devolvemos al profesional la satisfacción por el sentido del tacto, el control en todo momento de los tiempos quirúrgicos y la pasión por la escultura ósea.

Presentamos a continuación varios casos clínicos sobre expansión, que esperamos tengan continuidad con la publicación de otros casos sobre elevación sinusal atraumática y condensación ósea.

CASOS CLÍNICOS
I. Expansión ósea

Caso clínico 1
Título: Expansión de maxilar inferior. Carga progresiva

Objetivos
— Dilatar cresta residual atrófica de 2 mm de ancho biológico.
— Colocar fijaciones suficientes para instaurar una mesoestructura atornillada fija.
— Someter la rehabilitación a carga inmediata, para que el paciente pueda comer desde el primer día.

Metodología
— Perforación de la cortical con fresa 701 a alta velocidad.
— Disco a 550 rpm para labrar un canal de corte a lo largo de la cresta.
— Utilización de expansores, para iniciar proceso de expansión y condensación de las trabéculas óseas mejorando la densidad.
— Cementar prótesis de acrílico ferulizada desde el primer día de la cirugía.


Presentación
Paciente de 65 años, 30 de ellos sin dientes, con relación intermaxilar esquelética cefalométrica y clínica de clase 3. Encía queratinizada escasa, abundancia de frenillos laterales.

Reborde crestal de 2 mm de anchura generalizada en el maxilar inferior, y con una altura ósea desde la cresta a estructuras comprometidas como el dentario y mentoniano entre 10 y 12 mm.

El método más sencillo para resolver el caso, consistiría en remodelar la cresta ganando en anchura y colocando una sobredentadura removible, sobre dos, tres o cuatro implantes.

Si ganamos anchura en el conjunto de la mandíbula, con un remodelado óseo, disminuiremos en 3 o 4 mm la altura. En zona intermentoniana podríamos colocar sin problemas varios implantes para fijar la barra o unos implantes para clips de bolas.

Es en los extremos libres de la mandíbula donde la altura está condicionada por su relación en distancia con el nervio dentario y su bucle mentoniano, donde se presentan más complicaciones para adaptar nuestras fijaciones si de 12 mm de altura quitamos 4 para ganar anchura, no podemos instaurar fijaciones.

Y si lo hacemos con implantes cuya altura no superarían los 4 mm, ¿cómo sería su relación corona-raíz? La ley de palanca que se produciría al tener implantes cortos y coronas largas provocaría su fracaso en un corto espacio de tiempo.

Si no colocamos implantes en el sector posterior lo condenamos a un proceso de atrofia irreversible por falta de estímulos bioactivos.

Plan de tratamiento
Colgajo de espesor parcial largo, preservando el periostio en todo lo posible.

Perforación a lo largo de toda la cresta, con incisiones distanciadas de 2 mm con fresa de alta velocidad, no más de 5 segundos, para no producir necrosis con abundante refrigeración, para no llegar a los 47º. También se pueden realizar las perforaciones con micromotores multiplicadores y fresas redondas. Preferimos turbina con fresa 701.

Y abundante refrigeración salina añadida por nuestra ayudante.

Una vez delimitada la silueta de la incisión crestal, con un disco de 0,5mm, o con oscilador a 500 rpm vamos uniendo los puntos marcados, profundizando en el hueso medular hasta la profundidad deseada unos 5 mm de profundidad a lo largo de la cresta.

Posteriormente iniciamos la técnica de expansión, secuenciando el uso de expansores; para ello necesitamos hacer uso de dos juegos.

Manteniendo los expansores de 5 a 10 segundos para que vaya produciendo la dilatación, colocamos el inicial en el centro y vamos aumentando la secuencia en el grosor de los mismos rotándolos en anchura hacia los extremos.

El maxilar se va abriendo progresivamente, creando un carril que divide la cresta en partes iguales.

Este canal de corte o túnel de reabsorción es el elemento fundamental de nuestra técnica, a través del estímulo y de la expansión ganamos una anchura que con el tiempo fue disminuyendo.

El defecto óseo de 5 paredes va a estabilizar el coágulo dentro del túnel de reabsorción y este coágulo va a ser el encargado de iniciar todo el proceso de la osteogénesis.

Con esta técnica dinámica conseguimos tres objetivos concretos:
1. Facilitar la inserción de fijaciones de 3,75 y 5 mm de diámetro Implant Microdent System con crestas cuya arquitectura biológica residual es menor de 2 mm en anchura. En el caso de referencia utilizamos implantes de Implant Microdent System de 3,75 y 5 mm de diámetro, suturamos y mantenemos al paciente sin prótesis durante 5 semanas.

Prescribimos una dieta blanda mientras dura la fase de maduración.

La prótesis provisional provoca la fractura de las tablas, con los movimientos masticatorios, aconsejamos la retención en clínica de la misma.

2. Al injuriar el hueso viejo mineralizado, de una forma longitudinal a lo largo de la cresta ósea. Eliminamos las incursiones de grasa protoplasmática, así como las trabéculas óseas que tienen una dirección paralela con poca resistencia a la carga.

Creamos un canal de corte y estimulamos a los macrófagos y osteoclastos a que eliminen todo el material de desecho, de los capilares brotarán vasos que harán que junto al periostio y la médula ósea, inicien la osteogénesis con la creación de hueso laminar más resistente a la carga.

3. Eliminamos o minimizamos de los protocolos el uso de los biomateriales de dudosa utilidad o que no siempre son aceptados en los tratamientos por los pacientes. El coágulo sanguíneo bien estabilizado entre las paredes del defecto es el iniciador de todo el proceso de estimulación bioactiva junto con el periostio.

— Desgarro del periostio
En este tipo de hueso d1 y d2 la irrigación es a través del periostio, también la oxigenación y el drenaje del retorno venoso. Son unas importantes autovías de nutrición que es fundamental preservar. A diferencia de los huesos d3 y d4, con abundante irrigación medular
Al producirse un desgarro del periostio, hay que reposicionar y fijarlo con suturas antes de afrontar el cierre de los tejidos, porque para que se produzca la remodelación ósea, el periostio es el elemento fundamental de la acción modeladora.


— Creamos una nueva arquitectura
Seis semanas después y en presencia de hueso reticular, medimos con el osteométer la anchura conseguida entre tejidos y hueso, unos 10 mm, siendo la situación inicial de 2 mm.

— Iniciamos la segunda fase quirúrgica
Colocación de tapones de segunda fase, con dos objetivos:
1. Servir de moldeadores gingivales. Limitamos la tensión de los frenillos y mantenemos la escasa encía insertada.

2. Soporte para la prótesis provisional de acrílico en carga progresiva, hasta la colocación definitiva de la prótesis a los 3 meses. Suturamos.

Decidimos colocar en carga progresiva la rehabilitación, primero porque la calidad del hueso D1 al ser muy cortical, tiene un 30 por ciento más de resistencia a la carga. Y por otra parte porque se quiere conseguir un estímulo a la masticación directo.

Con un reparto de cargas por igual entre todas las fijaciones, en una estructura estable. De todos es conocido la acción negativa de las prótesis removibles y los resultados sobre la integración de los implantes.

— Instauramos una prótesis provisional de acrílico
Reforzada con alambre ortodóntico y cementada con cemento definitivo, oxifosfato.

Ajustamos la oclusión.

Ventajas de las prótesis en carga inmediata o progresiva
Paciente más cómodo, la prótesis no se mueve y el paciente come mejor.

Sale de nuestra consulta con más sentido de autoestima, es decir, con dientes.

Hay un mejor reparto de las cargas verticales, con un sentido horizontal.

Mejor adaptación y comportamiento de los tejidos.

— Fractura de la prótesis provisional
No aconsejamos utilizar el martillo neumático para levantar provisionales. Preferimos cortarlos y una vez tomada impresión restaurar los mismos.

En la actualidad hay casas comerciales que tienen aditamentos atornillados a los muñones mecanizados, que se pueden retirar cuantas veces se quieran, son fáciles de utilizar y simplifican mucho el procedimiento.

— Prueba de la mesoestructura
En esta fase usamos los transferidores de posición, los anudamos con seda dental y ferulizamos con resina y realizamos controles radiográficos.

Cuando recibimos la mesoestructura del laboratorio, probamos su ajuste, comprobamos su pasividad y volvemos a realizar control radiológico.

Si existiera algún desajuste, cortamos la estructura, fijamos con duralay y solicitamos soldadura.

— Colocación definitiva de prótesis fija en mesoestructura (ver Figuras).


— Rx final. Ajuste pasivo de la mesoextructura
Rx final de control, para visualizar el ajuste pasivo de la estructura. Podemos contrastar cómo en los extremos distales hemos conseguido fijar implantes de base ancha de 5 mm de la firma Implant Microdent System.

Conclusiones
La dilatación de crestas maxilares atróficas es una alternativa deseable, a la remodelación con pérdida en altura, para conseguir una base más ancha. Si ganamos anchura perdemos altura, la relación corona-implante es desfavorable, produciéndose una ley de palanca peligrosa para la integridad del conjunto implante-prótesis.

El remodelado nos obliga a limitar la longitud del implante, obligándonos a colocar fijaciones más cortas, de un futuro dudoso.

Caso clínico 2
Título: Rehabilitación de cresta residual atrófica. Expansión ósea. Enucleación de quiste residual
Objetivos
— Dilatar crestas maxilares estrechas en ambos maxilares.
— Enucleación de quiste residual. Apiceptomía, obturación retrógrada.
— Relleno del defecto.
— Rehabilitación ceramometálica.

Metodología
— Perforación de la cresta cortical con fresa 701 alta velocidad.
— Uso del oscilador para labrar el lecho.
— Expansores atraumáticos a rosca Implant Microdent System.

Presentación
Paciente de 52 años. Clase I Kennedy en el maxilar superior y parcialmente edéntulo con extremos libres en el maxilar inferior.

Piezas 13-23 endodonciadas con attache de bolas intracoronarios.

Buena relación intermaxilar y buena relación corona raíz.

Proceso fistuloso activo en la pieza 23, con episodios de repetición de hace 2 años.

Se evidencia proceso quístico en pieza 23.

— Corticotomía longitudinal y uso secuenciado de expansores
Anchura ósea de 2,5 mm medido con osteometer.

Calidad de hueso d2 en hemiarcada superior derecha del paciente y d3 en hemiarcada superior izquierda.

Fina capa cortical y hueso bien vascularizado.

En la disección del colgajo preservamos el periostio y no hacemos descargas laterales en el hueso, nunca fracturas en tallo verde.

Realizamos osteotomía con el diseño original de la técnica. Apertura con alta o media velocidad, aproximadamente 50.000 rpm, con fresa de fisura 701. Utilizamos en este caso pieza de mano, debido a la calidad de hueso, que es relativamente blando.

En este caso utilizaremos oscilador, pudiendo utilizar el disco de 0,5 mm de diámetro con una velocidad de 500 rpm, y siempre con abundante irrigación.

— Iniciación de la expansión
Iniciamos expansión, no producimos dehiscencias ni fenestraciones.

No generamos calor, tenemos perfecto control de todo el procdimiento, ya que el procedimiento es manual.

Imaginemos el uso de fresas tradicionales, con un hueso de estas características en manos inexpertas.

Usamos los expansores como paralelizadores evitando la utilización de férulas quirúrgicas engorrosas.

— Enucleación del proceso quístico
Enucleamos el quiste y rellenamos el defecto después de haber punteado la cortical, para la retención del material de relleno.

El material de relleno está compuesto de hueso del paciente que recogemos con el filtro de hueso, que mezclamos con material de osteoconducción. Por una parte estabilizamos el coágulo y por otra parte aportamos proteína morfogentética al defecto.

Colocamos los implantes por encima de la cresta ósea para mejorar la resistencia a las cargas, ya que tiene una fina capa de hueso cortical.

Suturamos sin tensión.

— Abordaje del maxilar inferior
Colgajo largo de espesor parcial, pero sin descargas laterales.

Preservamos el periostio, es decir, mantenemos la vascularización, nutrición y oxigenación del hueso. En síntesis la estimulación bioactiva de los procesos osteogénicos.

Podemos aumentar anchura remodelando la cresta, pero seguiríamos perdiendo altura y añadiríamos más factores de riesgo a la rehabilitación protésica. Con brazos de palanca más largos.

Anchura del hueso 1,5 mm.


— Corticotomía
Después del punteado de la cortical, de su unión longitudinal y de apertura en libro del maxilar en dos fragmentos iguales, sin descargas laterales que comprometan la vascularización, nunca fracturas en tallo verde.

Obsérvese el diseño conservador del colgajo, es decir, de espesor parcial y cómo al preservar el periostio mantenemos esas autopistas fundamentales de vida para la osteogénesis.

Colocamos los implantes 2 mm por encima de la cresta, en la mandíbula el hueso es más cortical, con más resistencia a la carga en un 35 por ciento.


— Pasivación de las estructuras

Controles radiográficos, para garantizar la pasividad de las estructuras.

Las tres principales causas del fracaso son porque no existe pasividad de las estructuras con tensiones que se transmiten a los contrafuertes, el desprendimiento parcial y la carga rápida fundamentalmente en huesos de tipo d3-d4.

— Prótesis definitiva y biomecánica los puentes parciales
La biomecánica de los puentes parciales ha de basarse en conseguir una zona posterior de superficie oclusal y siempre que podemos utilizamos implantes de elección de base ancha, para multiplicar la superficie de resistencia.

Caso clínico 3.

Título: ¿Contraindicciones absolutas?

Objetivos
— Rehabilitar con prótesis fija o removible a un paciente extoxicómano con ausencia de espina nasal.
— Dilatación de cresta en maxilar superior con una anchura de 2 mm.
— Provocar la elevación sinusal con una relación de cresta a seno de 8 mm.
— Rellenar el espacio conseguido en altura con material de relleno mezclado con la proteína morfogenética que hemos recogido con las trefinas en el proceso de elevación.
— Colocar el máximo número de fijaciones.

Metodología
— Apertura de cresta longitudinal con fresa 701.
— Uso de expansores para la dilatación secuenciada.
— Toma de chips con trefina en la zona a elevar.
— Elevación sinusal con expansores a rosca.
— Mezcla de material de osteoconducción con chips del paciente y condensación apical.
— Colocación de 10 fijaciones.

Presentación
Paciente desdentado total superior de 45 años de edad y parcial inferior con extremos libres.

Antecedentes de consumo alarmante de cocaína, con pérdida de espina nasal. Lo cual es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes según distintos autores como Misch, por la excasa complicidad de este tipo de pacientes en asumir compromisos de higiene oral y cuidado personal.

Características clínicas
— Pérdida de las relaciones intraorales.
— Neumatización grado II de Misch con una altura desde la cresta al seno de entre 8 y 10 mm.
— Anchura ósea en maxilar superior de 2 mm.

Pronóstico desfavorable.

Tiempos quirúrgicos
— Disección del colgajo.
— Corticalización.
— Expansión con el objetivo de conseguir anchura.
— Elevación atraumática con dos objetivos, mejorar la neumatización, consiguiendo altura ósea a traves del estimulo bioactivo.

Foto inicial
Erosiones clase v en los dientes del maxilar inferior, producido por la cocaína. Ningún profesional quiere tratarlo, aunque hace años que abandono su dependencia.

La encía queratinizada demuestra que se higieniza, pero es difícil restablecer su salud oral con el solo uso del cepillo.

Corticalización de la cresta
Corticotomía longitudinal con punteado con alta velocidad a 70.000 rpm. No más de 5 segundos. Unimos el punteado con disco u oscilador.

Posterior profundización con disco de 0.5mm a 500 rpm con abundante irrigación salina

Iniciación de la expansión
Iniciación de la técnica de expansión con expansores a rosca.

Colocamos el más fino en el centro y otros dos en los extremos que iremos rotando en anchura, manteniéndolos durante un tiempo, para estimular la apertura de la cresta.

No hay descargas laterales, ni fracturas en tallo verde.

NI DEHISCENCIAS, NI PERFORACIONES LATERALES

Labramos un canal de corte
Retiramos el hueso viejo mineralizado, labrando un canal de corte. Este canal de corte va a presentar células muertas, al romperse la vascularización, células con lesiones irreparables en proceso degenerativo y células con capacidad para cicatrizar y reactivarse.

Al labrar este canal de corte producimos una necrosis ósea cuya capacidad de reparación va a depender de varios factores:
1. Estímulo inicial. Liberando materiales con capacidad osteoinductiva con la inflamación postquirurgica.

2. Presencia de células precursoras, osteocitos.

3. Restablecimiento de la vascularización, que aporte nutrición y vascularización a las células.

Dependiendo del grado, calidad y velocidad del estímulo bioactivo, el hueso responderá con tres tipos de respuestas óseas.

1. Secuestros óseos, cuando hay poca vascularización y poca oxigenación.

2. Interfase fibrótica.

3. Cicatrización ósea adecuada.

El defecto óseo se va a rellenar de fibrina.

A las 6-10 horas aparecen las celulas defensivas en respuesta al trauma quirúrgico.

De 3-5 días los eritrocitos crean sistemas de canales abiertos
De 7-9 días los capilares empiezan a organizarse.

De 3-4 semanas la nutrición y oxigenación están garantizadas.

Una vez conseguida la anchura biológica para colocar fijaciones de diámetros estándar de 3,75 o 3,85, si avanzamos en el uso de los expansores a rosca lograremos colocar fijaciones de 5 y 5,5 de diámetro.

Mejora de la neumatización. Aumento en altura
Con el uso de la trefina, una vez conseguida la expansión anclamos la parte activa en el piso del seno, y a baja velocidad vamos debilitando la cotical sin llegar a perforarla.

Cuando conseguimos debilitarla, introducimos el expansor elevador del sistema número 4 y con la ayuda de la carraca,quebramos el piso.

En este caso clínico, con poca altura ósea susceptible de un enfoque de dos tiempos, uno para rellenar y diferir la colocación de implantes en el tiempo.

Relleno del defecto
Abordamos el relleno a través del neoalveolo, producido por la trefina y el elevador, en un solo tiempo quirúrgico. Este relleno está compuesto en un 60 por ciento de hueso que recogemos de la trefina y el aspirador, que nos ofrece proteína morfogenética. Mezclado con un material osteoconductor, en un 40 por ciento que en esta ocasión es el BIOOS.

Una vez terminada la hemiarcada derecha, con sutura, iniciamos el procedimiento en la hemiarcada izquierda con el mismo protocolo quirúrgico.

Rayos x
Logramos colocar diez fijaciones, a sabiendas de que el pronóstico inicial era desfavorable, siendo una contraindicación absoluta la colocación de implantes por el consumo anterior abusivo de cocaína.

Utilizamos en este caso todos los recursos a nuestro alcance:
1. Expansión ósea.

2. Fijaciones largas, con apoyo tricortical.

3. Fijaciones arbotantes en vigas de refuerzos, como arbotantes piriformes y arbotantes pterigoides.


Rayos X control radiológico
De 10 fijaciones sólo 6 han quedado integradas en la función.

Pasivación de las estructuras y prótesis final (ver Figuras)

Conclusiones
Con la resolución del caso queremos demostrar que el haber consumido cocaína masivamente, no es una contraindicación absoluta ni un factor determinante, para negar la posibilidad de reinserción física, psíquica, funcional y fundamentalmente social de este paciente.

Una vez que el paciente ha demostrado la decisión de colaborar en la recuperación de su nivel de autoestima, consciente de las limitaciones anatómicas, que le ha ocasionado su adicción, deberemos buscar la técnica más adecuada para resolver sus carencias o remitirlo al profesional más cualificado que pueda resolverla.

En este caso eramos conscientes antes de iniciar el tratamiento de que muchas fijaciones fracasarían, nos conformábamos con acoplar una sobredentadura sobre 4 implantes.

De las 10 fijaciones iniciales 4 fallaron en el periodo de precarga, aun así, nos sentimos satisfechos, porque pudimos rehabilitarlo con una mesoestructura fija, sobre 6 implantes. G

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