María H. Bedani de Esperante. Odontóloga especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de los Maxilares AAOFM. Buenos Aires. Argentina / Carolina I. Esperante Bedani. Odontóloga general. Málaga

Resumen
Cuando nuestra intervención oportuna modifica valores vitales de funcionalidad y estetica, proporcionando una revalorizacion personal, ello va más allá de lo planificado y representa el premio más valioso que pudiésemos obtener.
El hecho de atender niños en edades tempranas, nos brinda la posibilidad de modificar hábitos perniciosos, encauzando a la naturaleza hacia su correcta función, dando la posibilidad del crecimiento redireccionado.

Debemos en primer lugar entender el psiquismo de la primera infancia, tratando de llegar a ellos desde su percepción.
El caso que les relataré tiene un particular encanto, porque me ha permitido descubrir la importancia del signo mínimo y el momento oportuno.

Summary
When our appropriate intervention, modifies vital values of functionality and esthetic, providing personal revaluation, it goes more over of what it is planned and it represents the most valuable reward that could be able to obtain.
The fact to take care of children at early ages, offers as the possibility to modify pernicious habits, guiding the nature towards the accurate function, giving the possibility of a redirected growth.
First of all, we must understand the psychic character of the first childhood, trying to reach them from its perception.
The case that I am going to report has a particular enchantment, because it lets me discover the importance of the minimum sign and the opportune moment.

Introducción
Una madre trajo a su hijo mayor de cinco años con el problema de bruxismo, que no le permitía a ella su descanso nocturno y agregaba que la separación de los temporarios (que era reciente), temía fuera el resultado de ese frote nocturno.
Podemos apreciar:
• Dentición temporaria abierta.
• Plano oclusal plano.
• Desgastes fisiológicos (Figuras 1 y 2).
Se observa en el niño (Figura 3):
• Paralelismo del plano de Fox con el plano bipupilar.
• Contacto bilabial pasivo. Paz muscular facial (Figura 4).
• Incisivos borde a borde, ya que la mandíbula se ha proyectado para dar lugar al engranaje molar en normoclusion (Figura 5).



Los incisivos inferiores permanentes ya están en boca y han erupcionado correctamente en su ubicación hacia lingual con respecto a los incisivos superiores, luego éstos lo harán por vestibular para establecer el correcto overjet.
A los diez años, presenta una evolución favorable, debido a que el equilibrio de las funciones ha permitido un crecimiento bien direccionado (Figura 6), espacios conservados (Figura 7), buen desarrollo maxilomandibular (Figura 9), buen contacto bilabial.
Armonía en los tercios faciales, desgaste fisiológico de los caninos temporarios y buen overbite.
La lengua se pudo expresar en todo su potencial y ha sido contenida por los orbiculares, bien equilibrados en su cierre (Figura 8) (15).


Pero la madre traía, acompañando a nuestro paciente, a su hermanita, que tenía 2 años y ocho meses de edad, se escondía detrás de su madre mirándonos con atención (Figura 10), mordía su labio nerviosamente y le preguntamos a la madre si podíamos revisarla (Figura 11).
Allí estaba nuestro signo mínimo y nuestra oportunidad de tratamiento.
Debíamos reposicionar su mandíbula para mejorar su corredor aéreo y favorecer su oxigenación (Figura 12).
¿Qué nos marcó morfológicamente ese labio?
— Una distoposición mandibular, con protrusión maxilar, triple cierre alterado.
— No contacto de la lengua con el velo, ni adosamiento del dorso de la misma en el paladar, además de la falta del contacto bilabial (4).
— Nos genera una compresión maxilar, que derivara en una distoposición mandibular, con protrusion del sector incisivo.

Características Funcionales
• Alimentada a pecho hasta el año.
• Tomaba mamadera hasta el momento de la consulta.
• Respiración mixta.
• Edema de Balters.
• Chupeteo del labio inferior.
• Hipertonicidad del músculo borla de la barba.
• Hipotonía del labio superior.
• La interposición labial es responsable de serias consecuencias a nivel del crecimiento en el tercio medio de la cara.
• La ausencia de esa percepción, quita información neurosensorial al S.N.C.

Telerradiografía inicial
Nos muestra, además del canal aéreo disminuido, una actitud lordótica a nivel cervical.
Un escalón distal en los segundos molares temporarios y una proalveolia (Figura 13).
Según Linder y Aronson, que han publicado varios trabajos sobre respiración y disfunción, colocan a la distoposición como característica más frecuente con el 65 por ciento.
Siguiéndole en proporción la neutroclusión con distopias dentarias con el 25 por ciento y la mesio relación en último término con el 10 por ciento (9).


Examen funcional
• Respiración costal superior.
• Mixta (bucal-nasal).
• Espejo de Glatzer asimétrico.
• Reflejo narinal
negativo.
• Prueba de Rosenthal insuficiente.
• Examen postural (Figura 15), cabeza en antero propulsión, hombros adelantados y a diferente altura, actitud cifolordótica, distensión abdominal (3).
• La plasticidad neural que nos proporciona el trabajar con niños pequeños, facilita el objetivo.
• Postura alterada que produce un desequilibrio muscular, que a su vez nos genera una alteración morfológica.
• Esquema corporal alterado (Figura 16).
• Dinámica alterada, los pterigoideos no son requeridos para la lateralidad por compresión y por contactos intercuspideos.
Nelson Anunciatto nos habla sobre un proceso terapéutico que debe tener como meta el dar a través de la estimulación periférica, la organización de circuitos neurales que sean responsables del control neuromuscular de un individuo (5).
• Es importante tener en cuenta también el apoyo plantar.
• Con alteración del baricentro, referencia sensorial primordial (10).
En la fisiopatología ocluso-postural se debe tener en cuenta:
√* Lo visual.
√* Lo laberíntico.
√* Lo oclusal.
√* Lo articular.
Todos ellos se interrelacionan para lograr una postura adecuada y correlacionan el sistema de recepción e información en la gestión de la postura.
Entonces nuestro objetivo diagnóstico será el reconocer y resaltar la importancia de la alteración funcional como determinante de una disgnasia.
Y nuestro objetivo terapéutico será no sólo establecer una oclusión óptima, sino también reeducar la función equilibrada y simétrica a lo largo de toda la columna vertebral.

Tratamiento
1. Desarrollo transversal.
2. Estimular el crecimiento mandibular.
3. Inhibir el crecimiento alveolar superior.
4. Control del crecimiento vertical.
5. Optimizar los espacios para el alineamiento final.
Los estudios de Petrovic y luego de Kawamura y Macnamara, sostienen que el crecimiento mandibular no se encuentra predeterminado genéticamente, ya que los factores ambientales y funcionales influyen en el fenotipo del individuo (7).
Se destaca el concepto del doctor Moss, en referencia al rol primario de la matriz funcional en el crecimiento facial (5).


Secuencia jerarquizada del tratamiento
— Desgaste incisal de los caninos empinados.
— Placa vestibular.
— Propiciar el cierre labial.
— Reeducación postural.
— Liberación de la vía aérea (ya sea quirúrgica o medicamentosa).
— Derivación al otorrinolaringólogo.
— Reeducación respiratoria.
— Derivación fonoaudiológica.
— A.A.E.K. (nos va a relacionar los maxilares en sentido vertical).
Placa vestibular (Figuras 17 y 18). Lo más extendida posible, hasta el último molar presente en la arcada y abarcando el fondo de surco superior e inferior, se monta en articulador con un registro de mordida.
Es muy importante en edades tempranas la interrelación lúdica con el niño y trasladar esa imagen a la madre.
La niña utiliza el aparato de día para jugar con la cinta de goma con su madre y ella misma va re acomodando su percepción labial.
De esta forma, la mandíbula se proyecta y ubica (previo desgaste de los caninos temporarios empinados).
El uso nocturno de la misma consolida este movimiento mandibular.
En los tratamientos ortopédicos funcionales, practicando una reeducacion del comportamiento desde que colocamos en la boca el aparato, es como obtenemos los mejores resultados (1).
Las modificaciones propioceptivas y exteroceptivas que ocasiona el aparato van a obligar al niño a modificar su esquema corporal.


1. Reposición mandibular.
2. Cierre labial.
3. Reubicación de la premaxila.
4. Modificación del eje incisal.
5. Reubicación de gérmenes.
6. Engranaje molar.
Después de ocho meses de uso (Figuras 19 y 20):
Al mejorar el cierre labial y la posición lingual, se produjo el desarrollo maxilar a través de la estimulación de la sutura media palatina (4), lo cual ha permitido el reposicionamiento mandibular.
En una segunda etapa se colocó un activador elástico de Klammt (Figura 21), para armonizar las arcadas y elevar la mordida (Figura 22).
— Levante de mordida.
— Tercios faciales equilibrados.
— Erupción dentaria en overjet y overbite balanceados.


Telerradiografía final
(Figura 14)
Los cuadros insuficientemente flexionados generan distoclusión (13).
La Doctora Marie Josephe Deshayes realizo un estudio de las relaciones entre la base de cráneo y los vectores de crecimiento facial.
La base de cráneo se flexiona alrededor de la sincondrosis esfenoccipital.
Ese grado de flexión de la base influye en el equilibrio facial y oclusal.
Las suturas son la base de acomodación, se adaptan a esa biodinámica y responden a unidades neurales subyacentes.

Al mismo tiempo se organizaron los eferentes y en consecuencia mejora la postura.
Figura 24:
— Eje gravitacional en mejor ubicación.
— Curvaturas dorso-lumbar suavizadas.
— Hombros y escápulas a un mismo nivel.
— Curvatura vertebral aliviada.
Figura 25:
— Apoyo plantar mejorado.
— Manos a la misma altura (paralelismo del plano clavicular).
Superposición de telerradiografías inicial y final (Figura 23).
— Crecimiento mandibular.
— Reposicionamiento mandibular.
— Molares en plano terminal recto.
— Aliviada la curvatura cervical.
— Vía aérea mejor ventilada.
Con una radiografía inicial donde encontramos una mandíbula proporcionalmente más pequeña (NSE+3), 58 mm, y debe ser de 70 mm.
Un desarrollo armónico de ambos maxilares.
Una relación equilibrada de los ejes incisales.
Corrección del plano distal molar.
Se han modificado los vectores de crecimiento, dando una nueva biodinámica, hay un equilibrio dinámico y como resultado armonía cráneo-facial (18).
Nuestra paciente a los diez años (Figuras 27-2).
Armonía cráneo-maxilo-cervical.
Espacios conservados (Figura 30).

Mecánica de la envoltura craneal
El rol de la musculatura y de las cavidades neumáticas que conforman la cara.
La interacción respiratoria-deglutoria (16).
El cierre labial.
La fuerza centrífuga de la lengua y la centrípeta de la cintura labio-yugal equilibradas.
Todo ello configura y reasegura la estabilidad.
Hemos cumplido nuestro rol de aunar la funcionalidad con la estética.
Restablecido ese equilibrio que fue nuestro objetivo terapéutico, no necesitamos contención porque no habrá recidiva.



Conclusión
En Ortopedia funcional de los maxilares el equilibrio asignado realiza la contención neural.

Correspondencia:
C/ Andalucía, 24. 1p. 3.
2009 Málaga. España.

Bibliografía
1. Torres, R. Tratado de Gnatortopedia Funcional. Editorial Celsius, Buenos Aires,1966; p. 109.
2. Planas P. Rehabilitación Neuroclusal. Editorial Salvat Editores. Buenos Aires, 1987.
3. Rocabado M. Biomecánica Articular. Editorial Intermedica, 1979. Cap 2, pp. 8- 9.
4. Frankel R. El Vestíbulo de la Boca como Base Aparatología.Titulo original Aleman: “Funktionkieferorthopadie und der Mundvorhof alls apparative basis”. Editado en Berlín, 1968. Traducción Española: Editoral Beta, Buenos Aires, 1969. Cap. 5, p. 40.
5. Moss-Salentum. The Primary Roll of Functional Matrices in Facial Growth. American J. Orthod, 1967; 55-566-577.
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7. Petrovic, Stutzmann. Controle de la Croissance Post Natal du Squelette Facial. Actual Odontostomatologia. Paris, 1979; 128, pp. 811-841.
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11. Zampetti G, Marchi R. L´Omeostasi Posturale in Riferinmento alla Terapia della Disfunzione Cranio-Cervico-Mandibolare.Odontoiatria Oggi (1994).
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