Dr. M. Zaragoza Peñalver

Dra. C. Romero Cortés Médico Odontólogo / Dra. I. Hernández del Rey. Profesora del Área de Patología Médico-Quirúrgica. Dpto de Odontología. Universitat Internacional de Catalunya / Dr. A. Monner Diéguez. Jefe del Área de Patología Médico-Quirúrgica. Dpto. de Odontología. Universitat Internacional de Catalunya / Dr. M. Zaragoza Lauber. Odontólogo

Resumen
Hemos realizado una revisión bibliográfica actualizada sobre los efectos del consumo de tabaco en la osteointegración en los implantes dentales endo-óseos en humanos y en animales de experimentación.

Abstract
We have made a bibliographical revision updated about how tobacco affects the union or osseointegration of the endo-bone implants in humans and experimentation animals.

Palabras clave
Tabaco; implantes endo-óseos; osteointegración.

Keywords
Tobacco; endo-bone implants; osseointegration.

Introducción histórica
Nunca sabremos si la gran difusión que tuvo el tabaco en toda Europa en el siglo XVIII y su posterior propagación a nivel mundial, se debió exclusivamente a los factores adictivos de la nicotina o bien hemos sido la clase sanitaria en gran parte los culpables del uso generalizado del tabaco.

En el siglo XVI Nicolás Monardes (1), médico hispalense, autor de La Historia Medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidentales, obra traducida a cuatro lenguas diferentes, y en la que dedica un amplio capítulo al estudio de las innumerables propiedades curativas de la planta del tabaco, contribuyó en gran parte a que los productos americanos, y entre ellos el tabaco, fueran conocidos y muy aceptados en la terapéutica de su tiempo. Entre las acciones terapéuticas achacadas a dicha planta sobresalían la capacidad de curar y secar las heridas, sanar los dolores de cabeza, el dolor de estómago, y otras muchas. Debemos entender estas virtudes dentro del marco de la medicina empírica de aquella época.

Fue ya en los siglos XVII y XVIII cuando se generalizó el uso del tabaco entre los españoles que viajaban a América, contribuyendo también los holandeses y los ingleses, y a raíz de la aceptación del mismo por parte de la nobleza y las cortes de Europa se difundió su consumo por todo el mundo.

En Sevilla se estableció la primera fábrica de rapé (tabaco en polvo) en 1620, y poco después se construía otra en Cádiz (cigarros), y el placer del humo del tabaco fue propagándose por todas las esferas sociales europeas a pesar de contar dicha moda con detractores tan influyentes y poderosos como el papa Urbano VIII y el rey Jacobo I.

Pero ya en esta época el tabaco era un producto habitual en la farmacopea europea, y las expendedurías de tabaco eran las propias farmacias.

Justificación
En España, y según la Encuesta Nacional de Salud del 2001, un 34 por ciento de los españoles mayores de 16 años fuman, lo que representa más de 12 millones de fumadores. Por otra parte la evolución socioeconómica de nuestro país en las últimas décadas junto al aumento de la esperanza de vida media de la población, han incrementado considerablemente el número de pacientes subsidiarios de tratamiento con implantes. Naturalmente a más longevidad poblacional existe un mayor número de piezas dentales perdidas.

Así pues, si el uso de implantes como tratamiento dental está en auge y el consumo de tabaco no disminuye, los profesionales de la salud bucal debemos adquirir el compromiso de estudiar y conocer los riesgos del tabaquismo, con el fin de informar y mentalizar a nuestros pacientes de las repercusiones de esta toxicomanía sobre la salud oral en general, y sobre el éxito terapéutico de nuestros implantes.

Este trabajo está orientado específicamente al conocimiento de los efectos del humo del tabaco y su principal componente la nicotina, sobre la unión íntima implante/hueso, tanto en animales de experimentación como en humanos.

Material y método
Hemos realizado una revisión bibliográfica de diferentes estudios basados en los efectos del tabaco sobre la osteointegración de los implantes dentales endo-óseos en humanos y en animales de experimentación.

Para ello se ha tenido en cuenta:
1. Tipo de superficie del implante: mecanizada, arenada con óxido de aluminio, grabada al ácido, recubierta con hidroxiapatita.

2. Tipo de superficie del implante que consigue una mayor osteointegración en fumadores.

3. Tipo de cirugía realizada: en una o en dos fases quirúrgicas.

4. Acción de la nicotina sobre la cortical ósea en animales de experimentación.

5. Acción de la nicotina sobre la medular ósea en animales de experimentación.

6. Relación entre fumador habitual/vs exfumador y no fumador.

7. Relación entre diámetros y longitudes de implantes entre fumadores y no fumadores.

8. Relación con la altura de los tornillos de las cabezas de cicatrización.

9. Tabaco y complicaciones de los implantes endo-óseos.

10. Beneficios de los protocolos para cesar de fumar en pacientes que van a ser sometidos a implantes.

Resultados
Podríamos afirmar que la acción negativa del tabaco demostrada por Wallace (2) tiene un origen multifactorial y abarca la afectación circulatoria, Bain y cols. (3); la modificación de la patogenicidad de la placa bacteriana, Quirynen y cols., Van Steenberghe y cols., y la afectación de la respuesta inmunológica, Noble y cols., Kenney, Kraal (4), Holt, Raulin , Johnson, MacFarlane y cols. (5).

Animales de experimentación
Las pruebas realizadas por Cesar-Neto y cols. (6) en ratas, ponen en evidencia la afectación de la cortical ósea por el humo del tabaco y que la combinación humo y nicotina afecta al tejido esponjoso.

En esta línea de investigación Notici F.H. Jr. (7) afirma que el humo del tabaco genera un hueso de pobre calidad en experimentos sobre tibias de ratas donde se insertaron implantes de titanio.

Previamente Notici F.H. Jr., César N.J., Carvallo y Sallini (8, 15) pusieron de manifiesto una mayor afectación de la zona esponjosa ósea que de la cortical del hueso cuando se expuso la tibia de un grupo de ratas intermitentemente al humo del tabaco.

En cuanto a la experimentación hecha con conejos por Stefani C.M. y cols. (9) usando nicotina inyectada y con diferente tipo de superficie de implantes, se pone de manifiesto que en su estudio influyó más la superficie del implante que la acción de la nicotina en la formación del tejido óseo perimplantario.

Estudio en humanos
En la zona anterior mandibular, no se registran valores estadísticos significativos de fracaso de implantes entre fumadores y no fumadores, De Bruyn H. y Coallaert B. (10). Esto se puede deber a la escasa vascularización de esta zona ósea y a la buena estabilidad primaria que se consigue generalmente. Sin embargo, en cualquier otra zona de los maxilares se observa un mayor fracaso de los implantes, antes de ser sometidos a carga funcional, en los fumadores respecto a los no fumadores, siendo esto estadísticamente significativo.

Bain C.A. y Moy P.K. (3) en una revisión sobre 2.194 implantes colocados durante 6 años, tuvo un índice del 11,28 por ciento de fracasos en fumadores contra un 4,76 por ciento en no fumadores, siendo mucho más significativa la incidencia en implantes de longitud corta.

Al parecer la afectación del hueso perimplantario en humanos no se debe tanto a una deficiente osteointegración, por mala calidad del tejido óseo, sino a la exposición de los tejidos perimplantarios al humo del tabaco (11) .

También resulta manifiesto que las superficies que han presentado mayor número de fracasos en pacientes fumadores, son las mecanizadas (12).

Según Lambert (11), las superficies de hidroxiapatita deben ser las de elección en fumadores, y las superficies arenadas y grabadas al ácido están indicadas en los no fumadores, consiguiendo ambas una mejor osteointegración que las mecanizadas tanto en fumadores como en los no fumadores (17).

Schwartz-Arad D. y cols. (13) encontraron un 2 por ciento más de fracasos en fumadores, constatando que las complicaciones de todo tipo son significativamente superiores en fumadores, sobre todo si se ha realizado una técnica quirúrgica de una sola fase y con tornillos de cicatrización largos. No encontraron diferencias entre no fumadores y exfumadores.

Según Bain C.M. y cols. (14), es aconsejable realizar un protocolo para dejar de fumar antes de la cirugía con implantes.

También en los tratamientos específicos de elevación de seno maxilar, existe mayor índice de fracasos en los fumadores (16).

Conclusiones
En los animales de experimentación parece ser que el humo del tabaco es el que afecta más que la nicotina, y que este efecto se produce en el tejido esponjoso más que en la cortical ósea de dichos animales.

En los estudios realizados con humanos el fumar produce un significativo aumento del fracaso del implante, sobre todo en una fase temprana. Esto no parece deberse a un fallo en la osteointegración sino más bien a la injuria del humo del tabaco sobre la totalidad de los tejidos perimplantarios.

Los factores de longitud y diámetro de los implantes adquieren más importancia en los fumadores, ya que tienen un índice de fracasos mayor los implantes cortos y de menor diámetro en la mandíbula. Evitaremos implantes cortos y de escaso diámetro en fumadores.

El uso de antibióticos y antisépticos es una buena medida preventiva en los tratamientos implantológicos.

No es suficiente el disminuir el número de cigarrillos para evitar los fallos y complicaciones.

A efectos de resultados no hay variación entre exfumadores y no fumadores en comparación a los fumadores habituales.

Es necesario seguir con este tipo de estudios para estandarizar un protocolo que permita una exhaustiva información al paciente, concienciándolo de los riesgos que el tabaco conlleva en la disminución del porcentaje de éxitos en los tratamientos con implantes dentales.

Es imprescindible un protocolo para cesar de fumar previo a la cirugía implantológica, para evitar los fallos y complicaciones causados por el tabaco.

Debemos seguir concienciando a todos los profesionales de las diferentes Áreas de la Salud que el tabaco, también en nuestra especialidad, es un hábito nocivo a erradicar.

Así pues, la clase sanitaria debe subsanar el error histórico que cometió al apoyar y promocionar de forma empírica el uso del tabaco, y sumarse sin excepciones a una campaña que demuestre, mediante la medicina basada en la evidencia científica, los efectos nocivos que sobre los diferentes órganos y tejidos del organismo produce el uso de dicha droga.

Bibliografía

1. Folch G, Suñe JM, Valverde JL. Historia general de la farmacia y el medicamento a través del tiempo. Madrid1986. Ediciones Sol, S.A. VIII: 301-33; XV: 391-401; XVI: 413-5; XVII: 437-449.

2. Wallace RH. The relationship between cigarette smoking and dental implant failure. Eur J Prosthodont Restor Dent 2000 Sep; 8 (3): 103-6.

3. Bain CA, Moy PK. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993; 8 (6): 609-15.

4. Kraal JH et al. Variations in the gingival polymorphonuclear leukocyte migration rate in dogs induced by chemotactic autologous serum and migration inhibitor from tobacco smoke. Journal of periodontal research. 1997 Jul; 12 (4): 242-9.

5. MacFarlane GD, Herzberg MC, Wolf LF, HA. Journal of periodontology. 1992 Nov; 63 (11): 908-13.

6. Cesar-Neto JB, Duarte PM, Sallum EA, Barbieri D, Moreno H Jr, Nociti FH Jr. A comparative study on the effect of nicotine administration and cigarette smoke inhalation on bone healing around titanium implants. J Periodontal. 2003 Oct; 74 (10): 1454-9.

7. Nociti FH Jr, Cesar-Neto JB, Carvalho MD, Sallum EA, Sallum AW. Intermittent cigarette smoke inhalation may affect bone volume around titanium implants in rats. J Periodontal. 2002 Sep; 73 (9): 982-7.

8. Nociti FH Jr, Cesar-NJ, Carvalho MD, Sallum EA. Bone density around titanium implants may be influenced by intermittent cigarette smoke inhalation: a histometric study in rats. IntJOral Maxillofac Implants. 2002 May-Jun; 17 (3): 347-52.

9. Stefani CM, Nogueira F, Sallum EA, de TS, Sallum AW, Nociti FH Jr. Influence of nicotine administration on different implant surfaces: a histometric study in rabbits. J Periodontal. 2002 Feb; 73 (2): 206-12.

10. De Bruyn H, Collaert B. The effect of smoking on early implant failure. Clin Oral Implants Res. 1994 Dec; 5 (4): 260-4.

11. Lambert PM, Morris HF, Ochi S. The influence of smoking on 3-year clinical success of osseointegrated dental implants. Ann Periodontol. 2002 Dec; 5 (1): 79-89.

12. Bain CA, Weng D, Meltzer A, Kohles SS, Stach RM. A meta-analysis evaluating the risk for implant failure in patients who smoke. Compend Contin Educ Dent. 2002 Aug; 23 (8): 695-9, 702,704 passim; quiz 708.

13. Schwartz-Arad D, Samet N, Samet N, Mamlider A. Smoking and complications of endosseous dental implants. J Periodontal. 2002 Feb; 73 (2): 153-7.

14. Bain CA. Smoking and implant failure-benefits of a smoking cessation protocol. Int J Oral Maxillofac Impalnts. 1996 Nov-Dec; 11(6): 756-9.

15. Nociti FH Jr, Stefani CM, Sallum EA, Duarte PM, Sallum AW. Nicotine and bone density around titanium implants: a histometric study in rabbits. Implant Dent. 2002; 11 (2): 176-82.

16. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lazada JL, Goodacre CJ. Efects of smoking on implant success in grafted maxillary sinusses.J Prosthet Dent. 1999 Sep; 82 (3): 307-11.

17. Kumar A, Jaffin RA, Berman C. The Effect of smoking on achieving osseointegration of surface-modified implants: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants.2002 Nov-Dec; 17 (6): 816-9.