Dra. M.ª Adela Yáñez. Doctora en Biología. Departamento de I+D+i LABAQUA / Dr. Víctor Manuel Barberá. Doctor en Biología. Departamento I+D+i LABAQUA / Dr. Vicente Catalán. Doctor en Biología. Responsable del Departamento de Microbiología y Director de I+D+i de LABAQUA. Alicante

Resumen
El control de la calidad microbiológica del agua en las unidades dentales es un tema de gran interés ya que tanto los pacientes como el personal laboral están continuamente expuestos al agua y a los aerosoles generados por la unidad.

En este artículo se describen las condiciones que favorecen el crecimiento de microorganismos en el interior de la tuberías de las unidades dentales y se discuten los riesgos que este crecimiento microbiano supone para los pacientes y el personal laboral. Se recopilan varios casos de infecciones asociadas a la contaminación en unidades dentales y se realiza un estudio de las condiciones microbiológicas de las unidades dentales en Estados Unidos y en Europa.

Abstract
Microbial quality of water in a dental unit is of considerable importance since patients and dental staff are regulary exposed to water and aerosols generated there. This paper describes the conditions in waterline tubing that favour the development of biofilms and discusses the level of risk that such microbial growth poses for both dental staff and their patients. Cases of infection that have been linked directly with contamination in dental unit waterlines and a study of the microbiological conditions in the EE.UU. and Europe dental unit have been compiled.

Palabras clave
Unidad Dental, Contaminación Microbiana, Bioaerosoles, Riesgos laborales.

Key words
Dental Unit, Microbial contamination, Bioaerosol, Laboral Risks.
Introducción
Múltiples trabajos han demostrado que a través de líneas de agua de las unidades odontológicas se pueden transmitir diversos microorganismos patógenos humanos, tales como Legionella, Pseudomonas y Mycobacterium, ya que los conductos de agua de las unidades proporcionan un ambiente ideal para su colonización (1-3). Los factores que favorecen esta colonización son principalmente su pequeño diámetro y su gran relación área-volumen, que en asociación a la baja presión de agua y poco flujo utilizado en los procedimientos odontológicos, facilita la acumulación de bacterias procedentes del sistema de distribución de agua potable. En muchas de las instalaciones que han tenido un uso prolongado, sus tuberías y depósitos se recubren con una capa de bacterias denominada “biofilm” que incluso es visible al ojo humano. Un “biofilm” es una agrupación de bacterias y otros microorganismos que segregan matrices poliméricas que les protegen del exterior, formando una capa muy fina que les ayuda a superar condiciones adversas. Otros factores que pueden contribuir a aumentar los niveles de colonización bacteriana incluyen el uso de agua caliente a una temperatura cercana a la corporal, ya que facilita el crecimiento de bacterias.
El equipamiento necesario de una clínica dental incluye el sistema de aspiración quirúrgico, equipo dental con módulos para turbina, micromotor y jeringa con funcionamiento de agua, aire y spray. Este equipamiento está conectado mediante un sistema central de tuberías generalmente de plástico que proceden de un depósito de agua. El empleo de este equipamiento, sobre todo el de los micromotores de alta velocidad, generan gran cantidad de aerosoles, y si el agua de la unidad dental está contaminada, esta contaminación pasa al área de trabajo, con el consiguiente riesgo laboral y para el paciente que esto puede provocar.
El empleo de filtros a la entrada de las unidades dentales, ofrece una barrera física para el paso de los microorganismos. Sin embargo, si las tuberías ya están colonizadas, estas barreras no impiden la formación de los “biofilms” (4). Entidades gubernamentales americanas como la Agencia de Protección Ambiental (EPA), han establecido un límite máximo de 500 ufc/mL de gérmenes totales para aguas potables. Así pues, el agua empleada en tratamientos odontológicos debería contener como máximo dicha concentración y en ese sentido las guías de calidad de la ADA (American Dental Asociation), en lo que se refiere a los conductos de agua en las unidades dentales, proponen no superar concentraciones superiores a 200 UFC/mL (5).
Sin embargo, estudios realizados por la Asociación Dental Canadiense (CDA) y por la ADA en el agua de numerosas instalaciones dentales (1) indican que las concentraciones microbianas obtenidas superan en muchas ocasiones las concentraciones de gérmenes totales establecidas como límite en sus legislaciones de agua de consumo humano. Sin duda, estas altas concentraciones de gérmenes totales implican un elevado riesgo de presencia de patógenos en el agua de las instalaciones dentales. Aunque no hay evidencias epidemiológicas claras que demuestren un problema de salud pública, la presencia de patógenos como Pseudomonas aeruginosa, Legionella y diferentes especies de Mycobacterium no tuberculosos proporcionan razones suficientes para instaurar un control rutinario de dichas líneas de agua.
En España la concentración máxima de gérmenes totales permitida para considerarse un agua de consumo humano está en 100 ufc/mL para aguas a la salida de las estaciones de tratamiento de agua potable mientras que en la red de distribución no deben producirse cambios anómalos de la concentración de gérmenes totales (R.D. 140/2003) (6). Un estudio europeo reciente indica que las concentraciones medias de gérmenes totales en 40 instalaciones analizadas en todo el territorio español, variaron entre 102-103/mL. y en algunas de las instalaciones se aislaron bacterias como Pseudomonas aeruginosa (en un 24 por ciento de las instalaciones estudiadas), Legionella pneumophila sg. 1 (en un 4 por ciento de las instalaciones estudiadas) y algunas especies de Mycobacterium (en el 51 por ciento de las muestras analizadas) (7, 8). Sería necesario el análisis de un número mucho más elevado de instalaciones dentales para poder obtener más conclusiones.

Presencia de patógenos en los biofilms
La mayoría de bacterias que forman la microbiota acompañante en el agua no son patógenos para el hombre y sólo un 30 por ciento del total de la población bacteriana en los sistemas de distribución de agua se consideran patógenos oportunistas. Entre ellos destacan bacterias como Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila y algunas Micobacterias, aunque en condiciones normales sus concentraciones son bajas y prácticamente indetectables.
La formación de “biofilms” en cualquier conducción de agua puede favorecer el crecimiento de estos patógenos oportunistas y aumentar sus concentraciones. Así por ejemplo estudios realizados por la CDA (2), reflejan en un 24 por ciento de las muestras de agua de estaciones dentales, concentraciones de 105 ufc/mL de P. aeruginosa y de 102 a 104 ufc/mL de Legionella spp. La presencia de estos microorganismos se puede ver favorecida por la presencia de amebas en los biofilms, las cuales son el principal hospedador de Legionella y de otras bacterias como Pseudomonas (9). Se ha demostrado que la concentración de Micobacterias encontrada (incluyendo Mycobacterium chelonae y Mycobacterium yordonae) en las unidades dentales alcanza valores 400 veces superiores a los encontrados en aguas potables (10).
Un estudio más reciente sobre el agua en las unidades dentales de los Estados Unidos ha revelado que el 72 por ciento de 150 unidades dentales analizadas en 54 lugares de Washington, Oregón y California contenían elevados niveles de bacterias con promedios de 49 x 103 ufc/mL en los conductos de las jeringuillas de aire/agua y de 72 x 103 ufc/mL en los conductos de los instrumentos manuales. Existen numerosos estudios realizados en países como Alemania, Gran Bretaña, Austria, Dinamarca, Nueva Zelanda y Canadá donde la concentración de gérmenes totales parece ser más elevada que la encontrada en la red de distribución de agua potable, lagos, estanques y ríos (11).

Riesgos de infección en las líneas dentales
Como hemos visto anteriormente muchos microorganismos forman parte de la microbiota habitual de las instalaciones dentales. Sin embargo, en la literatura no se describen muchos casos de enfermedades ocasionadas por las unidades dentales. Una publicación del año 1987 en la Revista Dental Británica (3) presentaba dos casos de pacientes infectados con P. aeruginosa en una clínica dental. En 1994, se registró la muerte de un dentista debido a una pneumonía causada por L. pneumophila y la infección fue atribuida a la inhalación del patógeno durante el uso de los instrumentos dentales (12). Aunque no pueda demostrarse definitivamente que las unidades dentales fueron las responsables, la probabilidad es muy elevada. En algunos casos se han documentado infecciones oculares producidas por amebas, accesos cerebrales y desórdenes gastrointestinales aunque en todos ellos faltan evidencias para poder concluir si las estaciones dentales son la fuente de infección.
Por otro lado, es interesante resaltar la existencia de evidencias que indican que el personal que trabaja en clínicas dentales está más expuesto a los patógenos del agua que el resto de la población. Prueba de ello es, por ejemplo, la prevalencia de anticuerpos de L. pneumophila es significativamente mayor entre el personal que trabaja en clínicas dentales que entre la población normal (34 y 5 por ciento respectivamente) (1). Otros estudios indican que la microbiota nasal de los dentistas tiene mayor proporción de Pseudomonas spp. que el resto de la población (13). Sin embargo, no se han realizado estudios que indiquen la presencia de estos microorganismos patógenos en el aire de las clínicas dentales. Uno de los aspectos que podría contribuir a demostrar esta transmisión sería el estudio de la calidad microbiología del aire de las clínicas dentales y concretamente de las áreas donde se genera mayor concentración de bioaerosoles.

Legislación y control de la contaminación microbiología
Aunque el riesgo de adquirir una enfermedad en una instalación dental parece bajo, ya que se ha demostrado que para que una persona pueda contraer una infección sería necesaria una concentración de células bacterianas superior a 1010/m3 (1), estos valores fluctúan en función de la capacidad infectiva de cada microorganismo y de las condiciones inmunológicas del individuo. Sin embargo, para evitar cualquier riesgo sería necesario eliminar o reducir la exposición de los individuos a cualquier tipo de microorganismo (6).
Las legislaciones española y europea actuales no contemplan directamente un control microbiológico periódico en las estaciones dentales. Las legislaciones (R.D. 1594/1994, de 15 de julio, por el que se desarrolló lo previsto en la Ley 10/1986, que regula la profesión de Odontólogo y las correspondientes órdenes autonómicas) (14) sólo aconsejan “mantener un medio ambiente en el lugar de trabajo adecuado para evitar contaminaciones de materiales y productos… Además, el laboratorio deberá contar con las medidas adecuadas para evitar la contaminación por agentes productores de enfermedades transmisibles”. Este apartado hace referencia casi exclusivamente al control del material quirúrgico. En la actualidad, la legislación española, en las clínicas dentales, sólo obliga a un control periódico de los equipos de radiodiagnóstico (R.D. 1976/1999, de 23 de diciembre) (15). Sin embargo, la ley de prevención de riesgos laborales (Ley 31/1995, de 8 de noviembre) (16) ofrece unas pautas a seguir en todos los ambientes de trabajo. Esta ley incluye a todos los centros de trabajo. En uno de sus apartados recomienda tener un trabajador formado que se encargue de evaluar los posibles riesgos y analice las posibles situaciones de emergencia adoptando las medidas necesarias.
Sin duda en las clínicas dentales además de la obligación del control de los equipos de radiodiagnóstico, otro punto de control debería estar en el agua de las unidades dentales y en el aire del ambiente laboral en el que se trabaja, ya que la ley considera la contaminación microbiológica como un riesgo laboral, enmarcado dentro de los planes de bioseguridad. Además, el Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo (17), sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos evidencia la necesidad de controlar todos aquellos puntos que sean posible origen de contaminación biológica. Por otro lado, el Real Decreto 865/2003, de 4 de julio (18), por el que se establecen los criterios higiénicos-sanitarios para la prevención y control de legionelosis, incluye un grupo muy numeroso de instalaciones con riesgo de transmitir la legionelosis, y en general, todas aquellas instalaciones que utilizan agua para su funcionamiento, produzcan aerosoles y se encuentren ubicadas en el interior o exterior de edificaciones de uso colectivo. Las unidades dentales podrían considerarse de uso colectivo en cuanto a que un gran número de personas las visitan diariamente y además estas unidades dentales utilizan agua para su funcionamiento produciendo gran cantidad de aerosoles. Así pues, siguiendo los criterios de selección en la evaluación de los puntos con riesgo de producir algún tipo de perjuicio a los trabajadores y usuarios, no sólo sería recomendable que existiera un control rutinario del agua de las instalaciones sino también un control del aire en las habitaciones donde diariamente se trabaja.
En países como Estados Unidos, la ADA comenzó ya en el año 1995 a preocuparse por el tema del tratamiento y control de la calidad microbiológica del agua de las unidades dentales. Esta asociación indica a los industriales e investigadores la necesidad de desarrollar tecnologías que ofrezcan una calidad microbiológica del agua con no más de 200 ufc/mL. Además esta asociación recomienda el seguimiento de las guías de prevención de infecciones en clínicas dentales editado anualmente por el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) cuyo objetivo es el controlar el riesgo de infecciones en las unidades dentales (19). Finalmente la ADA junto con la FDA (Food and Drug Administration) ha editado una lista de productos para mejorar la calidad del agua en las unidades dentales. Estas medidas gubernamentales fueron el resultado de las evidencias científicas que indicaban que la calidad microbiológica de las unidades dentales debía mejorarse, por lo que ha establecido una norma en la que el agua empleada en las estaciones dentales no debe superar las 200 UFC/mL de gérmenes totales a su salida, y gracias a las nuevas tecnologías aplicadas, esto se está consiguiendo en todas las instalaciones. Además, se recomienda realizar controles periódicos de las instalaciones para mantener la contaminación por debajo de los valores establecidos (19).
La CDA también ha publicado unas guías que informan sobre la prevención de la contaminación microbiológica en las unidades dentales (1). Entre las principales medidas de prevención de esta guía destacan: evitar el uso de agua caliente, realizar la purga de las instalaciones al principio de la jornada laboral y dejar fluir el agua durante 20-30 segundos entre pacientes. Además recomienda el análisis periódico del agua para comprobar la eficacia de los tratamientos de desinfección empleados.
En Europa se han realizado algunos estudios para evaluar la calidad microbiológica de las Unidades dentales (6, 7). Concretamente el estudio se realizó en Reino Unido, Irlanda, Grecia, España, Alemania, Dinamarca y Holanda. El análisis de los resultados indica que un 51 por ciento de un total de 237 unidades dentales analizadas superaban las recomendaciones del ADA (concentraciones de gérmenes totales superiores a 200 ufc/mL). Además se detectó la presencia de patógenos oportunistas tales como L. pneumophila sg. 1, Mycobacterium sp., y P. aeruginosa en el 21 por ciento de la Unidades dentales analizadas. Las concentraciones obtenidas no dependían del país ni del tipo de instalación empleada, los valores medios obtenidos son similares en todos los países, lo que indica la necesidad de establecer unas directrices similares a las seguidas en Estados Unidos y Canadá para evitar el aumento de la contaminación microbiana en las unidades dentales y en los ambientes de trabajo.
Podría pensarse que el uso de agua destilada o agua estéril en las unidades dentales puede minimizar el problema. Sin embargo, es importante señalar que existe la posibilidad de que en el sistema de tuberías se hayan desarrollado “biofilms”, por lo que el uso de agua destilada o estéril está injustificado y probablemente en esos casos no sirve de nada. Sólo sería válido para un sistema nuevo y a pesar de ello habría que mantener esa esterilidad con algún producto químico.
Existen un gran número de sistemas disponibles que ayudan a controlar la contaminación microbiológica, tales como filtros, que ofrecen una buena barrera física a la entrada de microorganismos o sistemas de autoclavado, que posibilita la esterilización de todos los instrumentos, permitiendo, también, la esterilización de diversos accesorios de la unidad dental. El empleo de productos químicos, aunque puede reducir la concentración de bacterias a niveles aceptables, no generan agua estéril. Además, muchos de estos desinfectantes son corrosivos y debe consultarse su empleo al fabricante de la instalación. En general, los desinfectantes están permitidos para mantener las instalaciones durante toda la noche y a la mañana siguiente se debe realizar su purga. Aunque el uso de estos productos no está avalado por recomendaciones oficiales, cada dentista debe decidir las medidas a adoptar. Sin embargo, algunos de estos productos no han sido probados y sus efectos a largo plazo en la comunicad microbiana son todavía inciertos (20, 21).

Conclusiones
Aunque en la actualidad no existe una legislación europea ni española que regule la calidad del agua y el aire de las unidades dentales, numerosos estudios indican la necesidad de establecer valores guías para evitar la transmisión de enfermedades tanto al personal laboral como a los pacientes, ya que en determinadas circunstancias las concentraciones de microorganismos en el agua de las unidades dentales superan los valores medios considerados como aceptables y en muchos casos es frecuente la detección de organismos patógenos. De este modo las medidas preventivas instauradas permitirían cumplir con la actual Ley de Prevención de riesgos laborales y el Real Decreto que regula la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos, y ayudarían a preservar la salud de todos los usuarios de este tipo de instalaciones. G

Correspondencia
Dr. Vicente Catalán
LABAQUA, S.A.
Pol. Ind. Las Atalayas
C) Del Dracma, 16-18
03114 Alicante
E-mail:
vicente.catalan@labaqua.es

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15. Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico (BOE n.º 311, de 29 de diciembre de 1999).
16. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales (BOE n.º 264, de 10 de noviembre).
17. Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo (BOE n.º 124, de 24 de mayo).
18. Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterios higiénicos-sanitarios para la prevención y control de Legionelosis (BOE n.º 171, de 18 de julio).
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