Luis María Ilzarbe. Médico estomatólogo. Investigador asociado a Instituto AIMME, Parque Tecnológico. Paterna

Francisco Javier Pérez Poveda. Odontólogo / Luis María Ilzarbe, hijo. Estudiante Odontología. Universidad Literaria de Valencia / Marta Ilzarbe. Estudiante Odontología. Universidad Literaria de Valencia. Valencia

Resumen
La extracción de terceros molares es la intervención más frecuentemente llevada a cabo en consultas de Cirugía Oral.

La extracción de un cordal incluido requiere una técnica quirúrgica minuciosa.

Trabajar en zonas profundas de la boca es a menudo complicado, sea por la poca apertura de maxilares, sea por un amplio grosor de las paredes periorales o una contracción muscular aumentada, etc.

Cualquier medida útil que facilite el acto quirúrgico debe ser contemplada.

Especialmente en maxilar superior el despegamiento del colgajo vestibular deja una fina fibromucosa que en muchas ocasiones se esconde y hunde en profundidad al final de la intervención haciendo que la sutura última, una vez extraída la pieza, se torne complicada.

Para evitar la incomodidad del procedimiento de sutura hemos ideado una sencilla técnica que consiste en hilvanar tempranamente los colgajos palatino y vestibular profundos, inmediatamente después de la incisión quirúrgica y previo al despegamiento con el periostotomo.

De este modo, extraída la pieza, con una simple tensión de los cabos de la seda pasados tempranamente obtendremos una aproximación totalmente anatómica y fiable de las mucosas y un anudado sencillo y rápido que facilita enormemente el acto final de la cirugía.

Presentamos en este estudio el procedimiento ideado junto a los resultados habidos en un conjunto de cirugías.

La técnica es muy sencilla y las ventajas significativas tanto por el ahorro de tiempo quirúrgico como por facilitar el trabajo al operador disminuyendo su estrés.

Palabras clave
Cirugía oral; cirugía de cordales; técnica quirúrgica oral; nuevos procedimientos; molares incluidos; dientes impactados; dientes ectópicos; inflamación postquirúrgica; dolor postquirúrgico; ansiedad; riesgo quirúrgico.

Introducción
La evolución de la especie humana hacia unos maxilares menos desarrollados y los cambios en los hábitos alimenticios con una masticación menos exigente conducen generación tras generación a una incidencia cada vez más elevada de retención de terceros molares y su consiguiente patología multisintomática que ya se ha convertido actualmente en un problema de salud pública.

La bibliografía científica se ocupa extensamente de este tema.

El doctor Sada (Facultad de Odontología UCM) en su capítulo sobre Cordales incluidos del Tratado de Odontología de Bascones cita un estudio de la Universidad de Gales donde los autores son partidarios de un comportamiento muy conservador respecto a la retención de cordales pues alegan que las complicaciones postquirúrgicas a corto y largo plazo son con mucho de mayor significancia que la propia patología ocasionada.

Pasa Sada su análisis por otros estudios discordantes con el anterior y concluye finalmente, y es nuestro parecer, que lo idóneo es un criterio clínico intermedio, practicando la cirugía de cualquier pieza que pueda mostrar o muestre una evolución patológica.

Los doctores Arrigoni y Lambrecht, de la Universitad de Basilea, en Suiza, realizan un examen de las complicaciones durante y tras la extracción de los terceros molares mediante el estudio de las historias clínicas de los últimos años en su departamento y concluyen recomendando la extracción profiláctica de terceros molares antes de los 25 años pues las complicaciones de todo tipo se elevan significativamente con la edad.

El doctor Berge, del Hospital Universitario de Haukeland, en Noruega, realiza un estudio retrospectivo de pacientes hospitalizados por complicaciones de la cirugía de terceros molares incluidos con respecto al profesional que los intervino. Concluye que hay una diferencia significativa entre ingresos de pacientes intervenidos por cirujanos expertos comparados con cirujanos no expertos o dentistas generalistas. Mayor morbilidad en este último grupo de profesionales.

La extracción de terceros molares es la intervención más frecuentemente llevada a cabo en consultas de Cirugía Oral. La Asociación Americana de Cirujanos orales y maxilofaciales ha organizado repetidamente conferencias de consenso para analizar las evidencias científicas y proveer una guía oficial para la cirugía de terceros molares. No obstante, algunos aspectos clínicos son todavía controvertidos tal como la indicación o indicaciones para la extracción preventiva, extracciones tempranas, pronóstico de dientes impactados, continuidad en el seguimiento de las cirugías o relación entre los apiñamientos anteriores y los desórdenes temporo-mandibulares.

El doctor Pasqualini y cols., del Hospital de San Juan Bautista de Turín, en Italia, analizan en un artículo reciente las tendencias en la cirugía de terceros cordales incluidos.

La política actual guiada por los distintos consensos internacionales celebrados parece que aconseje un comportamiento más conservador respecto a la conducta agresiva de extracción inmediata de anteriores épocas.

Otros autores como Hill, del departamento de cirugía oral, Medicina y Patología de la Escuela de Odontología de Cardiff, en el Reino Unido, ponen en duda la eficacia de los tratamientos preventivos postquirúrgicos tras operar tres grupos de pacientes paralelos y administrar a un grupo amoxicilina más clavulánico, al segundo grupo clindamicina y dejar sin cobertura antibiótica al tercer grupo. Concluye que las complicaciones postoperatorias son las mismas en cualquiera de los grupos y que por tanto la profilaxis antibiótica no es útil en ningún caso.

Autores como Kaminishi de la USC en USA afirman que el manejo quirúrgico y clínico de los terceros molares malposicionados es un asunto controvertido, y por ello hay muchos pacientes que llegan a la cirugía de cordales en edades ya avanzadas con mayores riesgos de salud general. El autor recomienda una extracción en edad temprana, aun siendo los cordales asintomáticos, para evitar las mayores complicaciones postoperatorias de las personas mayores.

El doctor Pasqualini y cols., de la Universidad de Turín, analizan comparativamente los cierres herméticos o diferidos tras la cirugía de cordales mandibulares.

Como parámetros a valorar, toma dolor e inflamación.

Concluyen estos autores que el dolor e inflamación fueron menos severos en pacientes con técnica de cierre secundario o diferido.

El doctor Garip y cols., de Estambul, en Turquía, analiza la ansiedad en la extracción de terceros molares de pacientes turcos.

El estudio mostró que las mujeres son significativamente más ansiosas que los hombres, sin haber significativa diferencia entre pacientes con preanestesia respecto a los anestesiados en el momento de la cirugía. Asi mismo, los pacientes que habían requerido mayor información antes de la intervención mostraban mayor índice de ansiedad.

El doctor Susarla y cols., de la Escuela de Medicina dentaria de Harvard, en Estados Unidos, analizan los factores de riesgo que dificultan la extracción de terceros molares incluidos estudiando los factores demográficos, anatómicos y de técnica operatoria. Concluyen en que la dificultad de extracción de terceros molares es gobernada primariamente por factores anatómicos y de operatoria mientras que la influencia demográfica es mínima.

Autores como Dodson, del departamiento de CIrugía Oral y Maxillofacial de la Escuela Dental de Harvard, en Estados Unidos, analizan cuál será la mejor forma de prevenir los defectos periodontales distales a los segundos molares y si mejorarían tras las extracciones quirúrgicas de cordales. Para ello utilizan hueso desmineralizado y plasma rico en plaquetas como relleno postquirúrgico y lo comparan en un grupo de pacientes.

Concluyen en que el estado periodontal distal a los segundos molares mejora tras la cirugía no encontrando mejoría al comparar pacientes no tratados con aquéllos sometidos a rellenos, sea de plasma o hueso.

El doctor Savage y cols., de la Escuela de Odontología de la Universidad de Colorado en Denver, Estados Unidos, revisan la literatura en relación al uso de antiinflamatorios no esteroideos preoperatoriamente y aconseja la administración de los mismos de modo pautado.

Campbell y Murray de la Escuela de Odontología de la Universidad de Indiana, en Estados Unidos, analizan la influencia de las piezas de mano quirúrgicas y sus distintas velocidades, y tipos de fresas usados en la cirugía de terceros molares.

Las velocidades comparadas son entre 30.000 rpm y 90.000 rpm., alternando el ritmo entre lados derechos e izquierdos de los mismos pacientes.

Concluyen que no hay diferencias en el postoperatorio, sea con alta o baja velocidad, y que la elección de fresa no influye tampoco siendo una cuestión de preferencias del cirujano.

La extracción de un cordal incluido requiere una técnica quirúrgica minuciosa.

Trabajar en zonas profundas de la boca es a menudo complicado, sea por la poca apertura de maxilares, sea por un amplio grosor de las paredes periorales o una contracción muscular aumentada, etc.

Cualquier medida útil que facilite el acto quirúrgico debe ser contemplada.

Especialmente en maxilar superior, el despegamiento del colgajo vestibular deja una fina fibromucosa que, en muchas ocasiones, se esconde y hunde en profundidad al final de la intervención haciendo que la sutura última, una vez extraída la pieza, se torne complicada.

Para evitar la incomodidad del procedimiento de sutura hemos ideado una sencilla técnica que consiste en hilvanar tempranamente los colgajos palatino y vestibular profundos, inmediatamente después de la incisión quirúrgica y previo al despegamiento con el periostotomo.

De este modo, extraída la pieza, con una simple tensión de los cabos de la seda pasados tempranamente obtendremos una aproximación totalmente anatómica y fiable de las mucosas y un anudado sencillo y rápido que facilita enormemente el acto final de la cirugía.

Esquemáticamente, el procedimiento quirúrgico clásico ante una extracción de cordal incluido se rige por los pasos consecutivos:

1. Incisión.

2. Elevamiento, despegamiento de colgajo mucoperióstico con periostotomo.

3. Osteotomía y ostectomía, si precisas.

4. Luxación de la pieza incluida.

5. Limpieza .

6. Sutura.

Materiales y métodos
Pretendemos introducir una variante entre los puntos 1, incisión, y 2, despegamiento, de modo que antes de elevar el colgajo pasemos un punto de sutura, sin anudado, desde palatino hacia vestibular, haciendo que la aguja atraviese ambas paredes mucoperiósticas. Dejaremos hilvanado el punto y referenciado con una pinza mosquito.

Tras el despegamiento del colgajo comprobaremos la presencia de la seda en el fondo de la herida y separaremos colgajo y seda con un Minnesota mientras sucesivamente manipulamos el hueso y capa fibrosa hasta la extracción del cordal.

La sutura última con nuestra técnica se hace extraordinariamente sencilla, un simple anudado, pues el punto ya está pasado con antelación. En contra vemos en ocasiones lo farragoso del procedimiento de sutura clásico cuando, al quedar al final de la cirugía el colgajo vestibular flácido y hundido, haya que recurrir a instrumental supletorio y a hacerse auxiliar por las manos del ayudante en un lugar donde el espacio es muy reducido en el 90 por ciento de los casos.

Nuestra técnica, pese a su sencillez, nos ha dado un extraordinario resultado en la práctica pues hemos logrado reducir considerablemente el tiempo quirúrgico de sutura, cuestión que se agradece de por sí y con mayor razón en aquellos casos complicados que alargan el tiempo quirúrgico total.

Caso clínico
Seguiremos el orden de las figuras.

En la Figura 1 se muestra una radiografía de dos cordales incluidos maxilar y mandibular que vamos a proceder a extraer quirúrgicamente.


En la Figura 3 ya hemos extraído el cordal inferior, se aprecia suturado, y con el bisturí vamos a cortar la fibromucosa a distal del 7 sobre el cordal superior incluido.

En la Figura 3 bis y otras el caso montado sobre fantomas para poder exponer más claramente nuestra técnica.

La Figura 5 muestra el primer paso de nuestra técnica: tras la incisión y sin despegar el colgajo pasamos desde palatino hacia vestibular una sutura que hilvane las dos paredes del colgajo posterior.

La Figura 5 bis muestra claramente la acción sobre el fantomas.

En la 6 bis ya hemos practicado la incisión vestibular de descarga y vemos cómo la aguja pasa por el colgajo vestibular antes de ser elevado. Habremos referenciado con mosquito tres puntos esenciales que facilitarán la sutura final. Estos puntos son de fácil acceso en este momento, mientras forman parte de la pared intacta. Una vez despegados, es al contrario. Y de ahí nuestra idea. A continuación procederemos a elevar el colgajo mucoperióstico para exponer el cordal incluido (Figura 7).

En la Figura 7 bis el periostotomo eleva el colgajo mientras podemos apreciar el hilván de los tres puntos referenciados con el mosquito que sujetará la seda.

Figura 8: muestra el colgajo separado por un Minnesota que guarda así mismo bajo él la seda. Realizamos la osteotomía y con un botador fino nos disponemos a luxar el cordal.



Figuras 10 y 11: hemos extraído el cordal y pasamos la aguja por el último elemento para completar el punto. Se hará fácilmente puesto que se trata de la parte mesial de la mucosa de la incisión de descarga que permanece intacta sobre la pared vestibular del maxilar.


La Figura 12 muestra los extremos de la seda traccionando y coaptando con facilidad los extremos del colgajo mucoperióstico que cerrará el procedimiento.

En la figura 14 se aprecia el fácil anudado y en la 15 el exacto acoplamiento de los colgajos logrado gracias al hilvanado previo al despegamiento que presentamos.

Conclusiones
• Precisión de la sutura obtenida mediante este procedimiento pues volvemos a encarar las paredes en su justa posición por haberla referenciado antes de elevar el colgajo.
• La técnica de hilvanado y referencia con mosquito que presentamos en este artículo facilita extraordinariamente la sutura final.
• Todos los casos llevados a cabo se han beneficiado de las facilidades obtenidas mediante este sencillo procedimiento.
• Menor inflamación postquirúrgica gracias a una menor manipulación de tejidos.
• El cirujano encuentra en esta técnica una ayuda sustancial en la fase final de la cirugía de cordales superiores.
• El estrés de la cirugía es menor gracias al procedimiento que presentamos.
• Se trata en este artículo de mostrar unos casos piloto de éxito. La investigación deberá proseguir a fin de establecer un protocolo genérico.

Correspondencia
Luis María Ilzarbe

Clínica Ilzarbe
www.icqmed.com/ilz.htm
Avenida del Cid, 40, bajo
46018 Valencia

móvil 609 60 93 17
ilzarbe@icqmed.com

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