Dr. Ángel Fernández Bustillo. Cirujano oral y maxilofacial. Práctica privada y exclusiva en Implantología y Cirugía Ortognática Pamplona

Dr. Álvaro Larríu.Especialista en Ortodoncia. Práctica privada y exclusiva de Ortodoncia, Pamplona / Dr. Iñaki Sánchez. Cirujano oral y maxilofacial, Vitoria

Introducción
Muchas de las aportaciones del doctor Arnett a la cirugía ortognática moderna ya han sido comentadas en artículos previos.

Una vez comprendidas las ventajas de la multisegmentación maxilar y el avance que ha supuesto la planificación mandibular y el movimiento de rotación antihorario maxilar, podemos exponer la importancia del protocolo de planificación de la parte blanda del tercio medio facial, en aquellos casos en los que existe “discrepancia estético-oclusal”.

El caso presentado demuestra que un correcto diagnostico basado en la cefalometría de parte blanda del doctor Arnett, condiciona una planificación milimétrica de los movimientos maxilares sistematizados por él (segmentación y rotación antihoraria), permitiendo mediante su planificación mandibular un manejo mucho más exacto de la ATM, obteniendo resultados estéticamente armónicos, impensables con los métodos antiguos de planificación.

Presentación del caso
Mujer de 22 años que acude a nuestra consulta presentando mordida abierta esqueletal, apiñamiento superior y marcada asimetría mandibular (Figuras 1-4).

Examen clínico
— Hipoplasia maxilar superior.
— Asimetría mandibular.
— Apiñamiento superior.
— Retrognatia mandibular (Figuras 5 a y 5 b).

Examen intraoral modelos y articulador
— Apiñamiento superior.
— Mordida cruzada bilateral.
— Mordida abierta anterior y bilateral.
— Clase II del lado derecho y III del lado izquierdo.
— Línea media inferior desviada hacia la derecha.
— Discrepancia en el cpi (Figuras 7 a, b, c y d).

Examen RX
Observamos mordida abierta en la telerradiografía lateral de cráneo y los números 18, 28, 38 y 48 en evolución intraósea (Figuras 8 a y b).

Diagnóstico
Paciente dolicofacial presenta mordida abierta esqueletal, apiñamiento superior y desviación de línea media inferior debido a su asimetría mandibular.

Plan de tratamiento
Exodoncia de los terceros molares 18, 28, 38 y 48 y de los primeros premolares 14 y 24 para corregir su discrepancia dentaria manteniendo la forma de arcada tanto vertical como transversal. Realizaremos osteotomía sagital de rama de centrado mandibular más osteotomía Lefort I en cuatro fragmentos y rotación antihoraria para la proyección del mentón.

Etapas de tratamiento
Prequirúrgico
Se comienza la ortodoncia con bracketts 0,22 manteniendo la forma de arcada tanto vertical como transversalmente (Figuras 9 y 10 a y b). Realizamos el estudio clínico del Dr. Arnett (Figura 11).

Mandamos al paciente a la realización de las rx prequirúrgica marcando primeramente los puntos cefalométricos con los bee-pes. Estos puntos nos permiten medir la proyección del tercio medio, así como el largo del cuerpo mandibular (Figuras 12 a, b y 13). Realizamos el stca y ctp del paciente (Figuras 14-19).

Quirúrgico
Como es habitual en la práctica de nuestras cirugías bimaxilares, comenzamos la operación realizando primero la osteotomía sagital de rama de centrado mandibular, para posteriormente realizar Lefort I en cuatro fragmentos, junto con la rotación antihoraria para la proyección del mentón.

Postquirúrgico
— Vemos la boca del paciente al salir de quirófano (Figuras 20 y 21 a y b).
— Vemos el antes y después del paciente (Figuras 22-28).
— Tomamos rx finales (Figura 29).

Conclusiones
El análisis cefalometrito presentado en este artículo presenta las siguientes características:
— Requiere que el paciente tenga una posición natural de la cabeza, condilos asentados en relación céntrica y labios relajados.
— El análisis facial clínico debe ser usado para mejorar la información cefalométrica.
— La TVL es ubicada pasando por subnasal.
— La TVL debe ser movida hacia delante desde el subnasal, cuando los hallazgos clínicos y cefalométricos determinan que hay una retrusión maxilar severa.
— El ortodoncista y el cirujano deben definir la ubicación y la angulación del incisivo y del plano oclusal, ya que influencian el resultado facial final.

Correspondencia
Dr. Ángel Fernández Bustillo
clinicabustillo@terra.es
Dr. Álvaro Larriu
C/ Bergamín, 7, 1.º izda.

Tel.: 948 23 22 86
clinicalarriu@terra.es

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