Martínez- González JM. Doctor en Medicina y Cirugía. / Barona Dorado C. Doctor en Odontología. / Cano Sánchez J. Doctor en Odontología. / Cantero Álvarez M. / Flórez Rodríguez M. Licenciadas en Odontología. Servicio de Implantología y Cirugía Bucofacial. Hospital de Madrid. Madrid

Introducción
Uno de los retos de la implantología actual es el desarrollo de superficies implantarias que mejoren la osteointegración en huesos de mala calidad y, a la vez, permitan acortar el tiempo de espera hacia una carga más temprana.

Han sido numerosos los estudios, sobre superficies de implantes, que se han realizado con el fin de aumentar la superficie de contacto con el tejido óseo. Las últimas investigaciones señalan las ventajas de los implantes tratados con técnicas de sustracción en comparación con las de adicción.

De esta forma, existen distintas superficies que basan sus indicaciones en los resultados obtenidos. Así, Gotfredsen y cols. (1) presentaron un estudio experimental, comparando implantes arenados con partículas Ti02 frente a implantes de superficie lisa, obteniendo a los tres meses valores en la desinserción más elevados para los implantes con superficie tratada.

Ivanoff y cols. (2) tuvieron resultados similares en sus observaciones histomorfométricas demostrando un mayor contacto hueso – implante en las superficies arenadas.

Wennerberg y cols. (3, 4), estudiando la respuesta comparativa entre las superficies lisas y arenadas con partículas de AI203 pudieron observar resultados similares a los expuestos anteriormente.

Otro tipo de superficie obtenida mediante arenado inicial de AI203 y un posterior grabado ácido de HCl / H2S04, es la denominada superficie SLA.

Buser y cols. en 1999 (5), compararon los resultados de torque entre implantes lisos y con superficie SLA, encontrando resultados muy superiores en las superficies tratadas. Estos resultados, también fueron corroborados mediante el análisis histomorfométrico.

Sul y cols. (6) han publicado recientemente un trabajo donde se estudia la influencia de las propiedades de la superficie Ti Unite, observando que las propiedades tales como el espesor del óxido, la configuración del microporo, y la estructura cristalina, influyen considerablemente en la respuesta del tejido óseo.

Otra de las superficies que han aparecido en el campo implantológico es la denominada superficie Avantblast®, tratada mediante una disolución de ácido sulfúrico y fluorhídrico con posterior tratamiento térmico.

El comportamiento clínico de ésta, al igual que otras, resulta satisfactorio y así existen publicaciones como la de Gómez-Font y cols. (7), quienes obtienen buenos resultados disminuyendo el tiempo de carga, en situaciones en las que incluso se llega a realizar elevación sinusal.

También Martínez-González y cols. (8) publican la buena aceptación y resultados en pacientes geriátricos en los que se realizó carga inmediata y se rehabilitó mediante sobredentaduras inferiores.

El objetivo de esta publicación, es el de aportar nuevas evidencias clínicas sobre carga inmediata con esta superficie, tratando de verificar que en la actualidad los periodos de reposo convencionales, a nivel mandibular, pueden ser perfectamente evitados consiguiendo de esta manera una reducción en el tiempo de rehabilitación protética.

Caso clínico
Paciente mujer, rehabilitada a nivel maxilar con prótesis fija convencional e implantológica y que con motivo del control radiológico de los implantes colocados en el segundo cuadrante, consultó sobre la movilidad dentaria inferior, acusada, valorando la posibilidad de extracción de la totalidad de los dientes inferiores, así como sus posibilidades rehabilitadoras (Figura 1).

Durante la exploración clínica, persistían los dientes desde 36 a 47, si bien todos ellos presentaban un estado de fracaso periodontal avanzado. Dado el estado y pronóstico dentario, se planteó a la paciente la posibilidad de extracciones con colocación de implantes inmediatos, así como carga protética inmediata, en función de los valores obtenidos por el resonador de frecuencias.

Se solicitó un nuevo estudio radiológico mediante tomografías, observándose que tanto altura, anchura y calidad óseas eran favorables.

Dadas las lesiones apicales posteriores, se realizaron inicialmente las extracciones de los sectores posteriores —34, 35, 36, 44, 45, 46, 47—, esperando tres meses para realizar el resto de las exodoncias. Transcurrido este tiempo, y siguiendo con la planificación, se tomaron impresiones para montaje en articulador y diseño de la férula quirúrgica.

Durante el tratamiento quirúrgico y después de las extracciones (sector anteroinferior), se procedió al legrado alveolar y regularización crestal. A continuación, se utilizaron las fresas específicas del sistema (marcar/ piloto/ 2, 8/ 3, 0/ 3, 6), procediendo al labrado de la rosca mediante fresa de terraja y posterior inserción de ocho implantes mediante instrumento mecanizado, cuatro de la serie 4 en zonas posteriores y cuatro de la serie 3 en zonas anteriores.

Después de la retirada de los transportadores se colocaron los postes de impresión y mediante cubeta abierta se realizó el registro correspondiente, remitiéndose de inmediato al laboratorio.

Posteriormente se insertaron las cabezas de cicatrización y se reposicionó el colgajo mucoperióstico, suturando con seda 0000.

Como medidas postoperatorias se prescribió antibioterapia (8-10 días), antiinflamatorios (4 días) y analgésicos en caso de necesidad. También se aconsejó la utilización de colutorios a base de clorhexidina y dieta muy blanda colocándose una prótesis completa removible, adaptada a las cabezas de cicatrización, exclusivamente con fines estéticos,
A las 48 horas, se probó la estructura metálica utilizándose radiografías periapicales para comprobar el ajuste. En este momento, se observó cierta movilidad y ligeras molestias en el implante situado a nivel del alvéolo del 43, por lo que se procedió a su retirada. Se tomó un registro en cera y el color correspondiente.

Dos días —laborables— después, se colocó la prótesis definitiva previa retirada de sutura. Una vez atornillada y con un papel de articular se comprobó el ajuste oclusal y se volvió a insistir en las medidas higiénicas.

A los quince días, la paciente fue revisada en el Servicio, comprobándose el buen funcionamiento y adaptación. Posteriormente, se realizaron revisiones clínicas al mes, tres, seis y doce meses y dieciocho meses, junto a controles radiográficos, coincidiendo con los seis, doce y dieciocho meses, evidenciándose un resultado altamente satisfactorio (Figuras 2, 3, 4 y 5) .


Discusión
La rehabilitación implantosoportada mediante carga inmediata se está convirtiendo en la actualidad como un método habitual dentro del campo implantológico.

Su desarrollo ha venido precedido de las experiencias iniciales de Lederman (9), Schroeder (10) y Babbusch (11), confirmando que la carga inmediata podía ser tan predecible como la carga convencional.

No obstante, todavía no se puede extender esta situación de forma generalizada a todos los pacientes, pues las condiciones anatómicas, tipo de oclusión o hábitos parafuncionales, pueden ser determinantes a la hora de seguir realizando periodos de reposo convencionales.

Uno de los elementos fundamentales, como se ha comentado anteriormente, ha sido la biocompatibilidad y oseointegración alcanzada en la actualidad con la mayoría de los implantes. La mayoría de ellos, presentan superficies que nos ofrecen unas tasas de éxito elevadas.

Entre estas últimas, se encuentra la superficie AvantblastR , perteneciente al grupo de superficies de sustracción, tratada mediante grabado con ácido sulfúrico y fluorhídrico y en una segunda fase sometida a tratamiento térmico en horno. Este proceso confiere una rugosidad superficial y de perfil factibles para su aplicación en protocolos de carga precoz e inmediata.

Hace años, parte de nuestro grupo sometió a carga precoz, seis semanas región mandibular y ocho semanas región maxilar, setenta implantes que ofrecieron resultados de éxito del 95,71 por ciento, superponibles a los protocolos sobre carga convencional (12). Posteriormente y pendiente de publicación, existe un seguimiento amplio, sobre doscientos noventa implantes, durante más de dos años, en los que los resultados se sitúan en el 98,5 por ciento de éxito.

Basados en estas experiencias iniciales, nos planteamos la posibilidad de realizar paralelamente rehabilitaciones mediante carga inmediata, considerando que el protocolo para su realización debe pasar por una correcta información al paciente, así como una adecuada planificación de cada caso.

Una de las premisas fundamentales, ha de ser que los tratamientos sean lo más sencillos posibles, valorando no sólo las condiciones locales sino las particulares de cada paciente. Así, en pacientes desdentados totales debemos plantearnos aspectos como la edad, beneficios que espera del tratamiento, motivación para la realización del mismo y compromiso para el mantenimiento.

Es probable que las perspectivas de un paciente edéntulo sean diferentes en función de su edad. Por ello, somos partidarios de que en pacientes de más de 65 años de edad, portadores habituales de prótesis se les plantee como alternativa las sobredentaduras. En muchos de estos casos, el objetivo que persiguen los pacientes es el de encontrar una mayor estabilidad; a esta situación, debe tenerse presente que en algunos casos la higiene, y por consiguiente el mantenimiento de los tejidos periimplantarios será más fácil para estos pacientes hacerlo sobre barras o bolas que no sobre prótesis totalmente implantosoportadas. Desde este planteamiento, consideramos que dadas las características anatómicas de la región anteroinferior, se puede obtener un soporte con longitud y densidad óseas aceptables para, incluso, poder realizar la carga inmediata, debiendo ser mucho más cautos en los casos de rehabilitaciones sobre el maxilar.

El planteamiento debe cambiarse cuando se trata de pacientes con edades más jóvenes y en los que su objetivo es el de poder conseguir una prótesis totalmente fija. En aquellos casos, en los que tras el estudio correspondiente se deduce que las condiciones son óptimas para una rehabilitación fija implantosoportada, se abre la posibilidad de que el tratamiento se realice mediante carga inmediata. Los controles radiológicos nos ayudarán a determinar la morfología, altura, anchura y densidad óseas, indicándonos sobre la viabilidad de la carga inmediata. No obstante, es preferible que durante la colocación de los implantes se utilice el resonador de frecuencias, valorando que los coeficientes de estabilidad obtenidos sean favorables para este tipo de carga. A pesar de todos estos indicadores puede resultar, como en nuestro caso, que un implante con buena estabilidad inicial, colocado en la zona del 43, se pierda a las 48 horas durante la prueba de la estructura metálica. La explicación a esta situación, sólo la encontramos en dos sentidos, uno por haber sido una zona de implante inmediato a la extracción del 43 y otro que los registros del resonador no siempre son efectivos al 100 por cien por lo que en algunas ocasiones estas mediciones se deben repetir varias veces.

Aunque la colocación de la prótesis puede hacerse en la misma sesión de la colocación de los implantes, en nuestro caso, se tomaron las impresiones durante la cirugía bajo la estrecha coordinación con el laboratorio que redujo considerablemente los tiempos de espera. A las 48 horas se comprobó clínica y radiográficamente que el ajuste de la estructura metálica era correcto y se remitió para su finalización, colocándose dos días después.

El tipo de prótesis elegida, fue de forma atornillada. El debate existente entre prótesis atornilladas o cementadas, basando sus fundamentos en un mejor ajuste pasivo de las últimas, no debe ser el único punto de referencia. Según nuestra experiencia, en los casos en que existe aflojamiento de alguno de los pilares resulta muy complicado la retirada de la prótesis al existir tantos elementos retentivos; si a esta situación añadimos que se tengan que realizar tratamientos periimplantarios, es evidente que la accesibilidad y comodidad para realizarlos sólo nos las ofrecen las prótesis atornilladas.

En estos pacientes, desdentados totales, en la mayoría de los casos por problemas periodontales, es muy importante transmitirles una motivación para que los controles, tanto clínicos como radiológicos, se hagan en los periodos establecidos así como el adiestramiento en la higiene de su prótesis para lo que consideramos fundamental la utilización de irrigadores.

Por último, durante la evolución, conviene advertir que uno de los momentos críticos de la carga inmediata, sigue siendo el periodo de seis a doce meses, en el que según la mayoría de los autores consultados se producen los mayores fracasos (13). En el caso que presentamos, dicho intervalo de tiempo ha sido superado ampliamente por lo que podríamos considerar como de éxito total. Sin embargo, según la experiencia acumulada por nosotros, durante años en carga convencional y últimamente en cargas precoz e inmediata, nos hace ser cautelosos, por lo que preferimos incrementar estos tiempos, y hasta que no hayan transcurrido al menos tres años, preferimos hablar de porcentajes de éxito provisionales.

Bibliografía
1. Gotfredsen K, Nimb L, Hjorting-Hasen E, Jensen JS, Holmen A. Histomorfometric and of renoval torque analysis of titanium implant blasted Ti02. Clin Oral Impl Res 1992; 3: 77-84.

2. Ivanoff C-J, Hallgren C, Widmark G, Sennerby L, Wennerberg A. Histologic evaluation of the bone integration of Ti02 blasted and turner titanium microimplants in humans. Clin Oral Impl Res 2001; 12: 128-134.

3. Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, Krol J. A histomorphometric and renoval torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Impl Res 1995; 6: 24-30.

4. Wennerberg A, Hallgren C, Johansson C, Danelli S. A histomorphometric evaluation of screw-shape implants each prepared with two surface roughnesses. Clin Oral Impl Res 1998; 9: 11-19.

5. Buser D, Nydegger T, Oxland T, Cochran D, Schenk R, Hirt H, Nolte L. Interface shear strength of titanium with a sandblasted and acid-etched surface: a biomechanical study in the maxilla of miniature pigs. J Biomed Mat Res 1999; 45: 75-83.

6. Sul YT, Johansson CB, Jeong Y, Wennerberg A, Albrektsson T. Resonance frecuency and renoval torque analysis of implants with turned and anodised surfaces oxides. Clin Oral Impl Res 2002; 13: 252-259.

7. Gómez-Font R, López-Carriches C, Leco I, Buesa JM. Elevación sinusal, escaso hueso alveolar e implantes de carga precoz. Gaceta Dental 2001; 123: 62-72.

8. Martínez-González JM, Barona C, Flórez M, Cantero M, Martínez MJS, Sánchez-Turrión A. Carga inmediata con sobredentaduras inferiores. A propósito de tres casos con un seguimiento de dos años. Gaceta Dental 2002; especial verano: 70-78.

9. Ledermann PD. Stegprothetische versorgung des zahnlosen unterhiefers mit hilfe plasmabeschichteten titanschraubimplantaten. Deutsche Zahnartzlische Zeitung 1979; 34: 907-11.

10. Schroeder A, Maeglin B, Sutter F. Das ITI-Hohlzyl-inderimplantat Typ F zur Prothesenretention beim zahnlosen Kiefer. Schweizerische Monatschrift fur Zahnheilkunde 1983; 93: 720-33.

11. Babbusch CA, Kent J, Misiek D. Titanium plasma sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: 274-82.

12. Martínez-González JM, Barona C, Flórez M, Donado A, Suárez-Quintanilla JM. Implantes con grabado ácido y pasivado químico: estudio preliminar sobre carga precoz. Av Period Implant Oral 2001; 13: 9-15.

13. Szmukler-Moncler S, Piatelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Impl Res 2000; 11: 12-25.