C. Barona Dorado / J.M. Martínez-González / J.L. Barona Fernández / E. Cáceres Madroño / M.C. López Carriches. Hospital de Madrid. Servicio de Implantología y Cirugía Bucofacial. Madrid

Resumen
En este artículo presentamos un caso clínico de una paciente que presentaba microstomía causada por el tratamiento quirúrgico de diversos melanomas en labios y mentón. Se procedió a su rehabilitación mediante la colocación de implantes y sobredentadura.

Introducción
En la actualidad, la rehabilitación mediante prótesis sobre implantes se realiza con un gran porcentaje de éxito, si bien, hay que tener presente la posibilidad de fracasos, que en algunos casos estarán relacionados con algunos accidentes que pueden producirse, tanto en la fase de la colocación de los implantes como en la fase de reposo o tras la carga protética.
El objetivo de este trabajo es el de analizar el caso de una paciente remitida, por fracaso implantológico y con antecedentes de radioterapia, destacando de un lado el comportamiento durante años de los implantes insertados —a pesar de su ubicación— y de otro, la dificultad surgida para la planificación y colocación de la prótesis como consecuencia de la microstomía.

Caso clínico
Paciente mujer, de 64 años, que acudió a consulta por presentar de forma reiterada un cuadro infeccioso a nivel del tercer cuadrante, acompañado de dolor e inflamación que fue cediendo tras la administración de antibióticos.
En la anamnesis, destaca entre sus antecedentes cómo hace 30 años recibió numerosas sesiones de radioterapia en región mentolabial para eliminación del vello facial. Aproximadamente veinte años después, comenzó a desarrollar lesiones pigmentadas, en la zona irradiada, que fueron diagnosticadas de melanomas. La exéresis de las mismas, en varias intervenciones, obligó a la reconstrucción de la zona mediante colgajos de rotación del mentón y de piel del lóbulo de la oreja, produciendo un cuadro de microstomía.
Paralelamente y con motivo de problemas periodontales, sufrió la pérdida de los dientes inferiores a excepción del segundo molar inferior derecho. Ante esta situación, la paciente fue sometida a rehabilitación implantológica mediante una prótesis retenida por dos bolas.
Tras nueve años, y con los antecedentes de haber sufrido cinco episodios infecciosos, acudió a nuestro Servicio.
En la exploración extrabucal, se observaba la presencia de múltiples zonas cicatriciales en región labial y mentoniana con afectación de la narina izquierda. Dichas cicatrices ocasionaban incompetencia labial, microstomía y dificultad para abrir la boca (Figura 1).
La inspección intrabucal, evidenció la falta de vestíbulo, así como la existencia de dos implantes inferiores intermentonianos, asimétricos y situados en tercer y cuarto cuadrantes que servían para anclaje de su prótesis mediante la retención por el sistema de bolas. Asimismo, se apreciaba una tumoración en fondo de vestíbulo inferior izquierdo con signos de supuración en la zona del implante (Figura 2).


La paciente aportaba estudio tomográfico en el que se pudo observar que ambos implantes perforaban la cortical lingual, existiendo un gran defecto circunferencial de hueso en el implante del tercer cuadrante (Figuras 3, 4 y 5).
El plan de tratamiento que se le propuso a la paciente, dada la pérdida ósea existente, consistió en la retirada de los implantes y colocación en el mismo acto quirúrgico de tres implantes de superficie Avantblast de 3,75 mm de diámetro y 13 mm de longitud (Defcon TSA®), para rehabilitar inmediatamente mediante una barra y sobredentadura.
Se encontró una gran dificultad para tomar las impresiones debido a su microstomía, debiendo realizarse varias cubetas individuales. Asimismo, hubo que disminuir la dimensión vertical, ya que la incompetencia labial impedía a la paciente beber o tragar saliva.



El tratamiento se llevó a cabo bajo anestesia general debido a las grandes dificultades de apertura bucal, comprobándose la existencia de abundante tejido de granulación en las zonas periimplantarias. Tras el legrado y la colocación de los tres implantes planificados, se tomaron las impresiones, colocándose a las cuarenta y ocho horas una barra de oro sobre transepiteliales de un milímetro de altura y la prótesis con retención de dos caballitos de Ackermann y dientes modelados sobre estructura metálica (Figuras 6, 7 y 8).

En los controles clínicos y radiológicos posteriores realizados a los tres, seis, doce y veinticuatro meses, se ha podido comprobar un correcto funcionamiento y ausencia de reabsorción ósea (Figuras 9 y 10).

Discusión
El tratamiento con implantes osteointegrados constituye una alternativa para la rehabilitación de pacientes desdentados, con un porcentaje de éxito muy elevado. La pérdida de los implantes, en la mayoría de los casos, se suele producir durante el periodo de osteointegración o durante el primer año de carga protésica de los mismos (1, 2).
Sin embargo, otro tipo de complicación que podría surgir en el tratamiento implantológico, más importante que la propia pérdida del implante, sería no poder colocar una prótesis sobre unos implantes perfectamente integrados en el hueso.
Esta complicación puede ocurrir por haber colocado los implantes en una posición fuera de la arcada dentaria, por falta de espacio oclusal o, como en el caso que nos ocupa, porque la falta de elasticidad de los tejidos periorales impida realizar los registros e impresiones de los implantes.
El caso que presentamos, se trataba de una microstomía desarrollada por dos factores: la radiación y el tratamiento quirúrgico.
La radioterapia utilizada con fines estéticos, ha sido empleada hace unos años con la finalidad de eliminar el folículo piloso de la región labial, no estando exenta de problemas derivados de la radiodermitis que ocasiona. La evolución de la paciente hacia la formación tumoral, hizo que tuviese que someterse a tratamientos quirúrgicos reiterados para extirpar los melanomas desarrollados. Esta situación contribuyó, aún más, a un aumento de la contracción cicatricial por lo que acabó en un problema de microstomía importante.
La importancia de la planificación ha sido demostrada ampliamente en el campo de la Implantología, sirviendo de gran ayuda a la hora de valorar el número de implantes así como el diseño protésico (3, 4). Es obvio que sin una correcta anamnesis y exploración de la paciente hubiese resultado muy difícil la planificación dadas las circunstancias anómalas del caso.


Tales circunstancias pudieron ser solucionadas mediante la confección de varias planchas de articulación y cubetas individuales, cada vez de tamaño más reducido hasta conseguir la prueba en dientes y su correcta articulación.
El hecho adverso de los tejidos periorales no representó para nosotros contraindicación para que una vez colocados los implantes pudiésemos realizar la carga inmediata. El único problema que se planteó fue el de la imposibilidad para colocar cuatro implantes debido a las pérdidas óseas halladas en el examen radiológico.
A pesar de ello, se decidió continuar la planificación con tres implantes, habiendo observado que si bien la retención de la prótesis no es superior a las de cuatro, el comportamiento de los implantes ha sido similar al observado por nosotros mismos en rehabilitaciones mediante sobredentaduras con cuatro implantes (5).
La conclusión que puede desprenderse de este caso clínico es que la solución a problemas de estas características se consigue gracias a la colaboración de todo el equipo implantológico: cirujano, prostodoncista y técnico de
laboratorio.

Bibliografía
1. Boerrigter EM, Geertman ME, Van Oort RP. Patient satisfation with implant retained mandibular overdentures. A comparison with new complete dentures not retained by implants. A multicenter randomised clinical trial. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995; 33: 282-288.
2. Engquist B, Bergendal T, Callus T. A retospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures. Int. J. Oral Maxillofac. Imp., 1998; 3: 282-288.
3. Sánchez-Turrión A, Castillo de Oyagüe R, Serrano Madrigal B, Martínez-González JM. Protocolo prostodóncico en sobredentaduras mandibulares para carga inmediata. A propósito de un caso. Gaceta Dental, 2004; 147: 118-36.
4. Martínez-González JM, Barona Dorado C, Martínez-González MJS, Flórez Rodríguez M, Cantero Álvarez M. Carga inmediata con sobredentaduras inferiores. A propósito de tres casos con seguimiento de dos años. Gaceta Dental, 2003; especial verano; 70-78.
5. Martínez-González JM, Barona Dorado C, Cano Sánchez J, Cantero Álvarez M, Flórez Rodríguez M. Carga inmediata definitiva mandibular mediante rehabilitación implantosoportada. Evolución a los 18 meses. Gaceta Dental, 2005; 159: 82-87.