Pradíes Ramiro GJ. Profesor Titular

Suárez García MJ. Profesor Titular / Salido Rodríguez Manzaneque MP. Profesor Ayudante / Martínez Rus F. Profesor Asociado / Del Río Highsmith L. Técnico de laboratorio de prótesis dental F. De Odontología. Universidad Complutense de Madrid. Departamento de Prótesis Bucofacial. Madrid

Resumen
Presentamos dos tipos de “ayudas” de laboratorio —“cubetas monodiente” y “guías de tallado”—, que consideramos pueden ser de utilidad en la resolución de determinados casos de prótesis fija, colaborando de esta manera a que la práctica de la prótesis dental sea más sencilla, a la vez que economizamos tiempo de gabinete, y mejoramos la calidad y exactitud de nuestros trabajos.

Palabras clave
Cubetas especiales de impresión, guías de tallado, resina para patrones, metal fantomas.

Introducción y justificación
Sin duda alguna, la práctica general de la prótesis dental conlleva, en más ocasiones de las deseables, la repetición de determinadas fases de un procedimiento clínico debido a distintos factores: sangrado de la encía del paciente, situación de márgenes de una preparación, imposibilidad de evaluar el paralelismo de pilares, incorrecta valoración del espacio oclusal, etc. En muchos casos, la existencia de dichos problemas puede ser controlable y solucionable previa a la aparición de los mismos, pero en otros es sólo tras la aparición de los problemas o complicaciones cuando nos vemos avocados a buscar una solución que, sin comprometer la calidad de nuestros tratamientos, no nos obligue a la repetición sistemática de una o varias fases.

Los tres casos que presentamos a continuación, dos sobre pilares naturales y uno sobre un pilar sobre implantes, constituyen a nuestro juicio, una clara representación de tres problemas clásicos dentro de la solución de casos protésicos: problemas con las impresiones, problemas de paralelismo entre pilares y problemas de espacio oclusal. Para solucionar dichos problemas, se recurrió a la confección por parte del laboratorio de unas cubetas individuales “monodiente” en el primer caso y a la fabricación de unas “guías de tallado” en el segundo y en el tercer caso.

Caso clínico número 1 (Cubetas monodiente )
El primer caso clínico que presentamos corresponde con la realización de un trabajo de coronas Procera® All Ceram del 15 al 24 en una paciente de 25 años que llevaba desde hace años múltiples pequeñas reconstrucciones de composite que, sistemáticamente debido al uso crónico de colutorios de clorhexidina, se tincionaban.

Tras la realización del tallado que debido a la situación de las restauraciones previas tuvimos que situar en una posición claramente subgingival, procedimos a la colocación de hilos de retracción y a la toma de impresión de doble mezcla con una silicona de adición (Aquasil®)1-4. Tras la realización del vaciado en yeso extraduro (Fuji Rock®) pudimos evidenciar múltiples “arrastres” y otros tipos de defectos generados, en nuestra opinión, por el profuso sangrado de las encías de la paciente, por lo que se decidió el aplazamiento de la impresión hasta lograr un mejor control del sangrado. Tras enviar a la paciente al periodoncista para la repetición de la etapa desinflamatoria se seguía evidenciando sangrado de las encías, que según se nos informó se debía a diversos trastornos hormonales que obligaban a la paciente a la ingesta de medicación5. Después de realizarse un segundo intento de toma de impresiones con idénticos resultados que en la primera sesión, se procedió en colaboración con el técnico de laboratorio a la elaboración de unas cubetas individuales “monodiente”, capaces de adaptarse más íntimamente a los márgenes de la preparación. El objetivo era poder cargar dichas cubetas con material ligero de impresión, sin que éste pudiera ser desplazado por el material pesado de impresión y a la vez lograr un mejor control de la hemorragia gingival, que evitase la competencia entre la sangre y la silicona fluida. Estas cubetas “monodiente” tienen el mismo propósito y características parecidas a los aros de cobre empleados antaño para las impresiones de muñones tallados3. El procedimiento realizado fue el siguiente:
Sobre uno de los modelos “postallado” de los que habíamos considerado no aceptables como modelo maestro (Figura 1) se adaptó una lámina de cera de 1 mm de espesor, para que actuase como espaciador. A continuación se utilizó una resina para patrones (GC Pattern Resin®), para crear unas cofias que se adaptasen a los dientes preparados (Figura 2). Para lograr una buena solidez estructural de las cofias o cubetas monodiente, tanto entre ellas como posteriormente en su unión al material de impresión, se dotó al conjunto de dos pequeñas barras metálicas obtenidas con vástagos de fresas de laboratorio gastadas. Seguidamente se procedió a la confección de la cubeta individual convencional (Figura 3).


Tras las fases de confección de las cubetas monodiente y la cubeta individual en el laboratorio, se procedió a citar a la paciente para realizar las impresiones definitivas en el gabinete. Se anestesió a la paciente y se colocaron hilos de retracción (Stay Put®) para, seguidamente, proceder a la toma de impresión definitiva. En primer lugar se llenó con silicona ligera (Aquasil®light) las cubetas monodiente (Figura 4). De igual manera, y ayudándonos con una microcánula, se inyectó material ligero alrededor de los dientes. Simultáneamente, se colocó material pesado (Aquasil® putty) en la cubeta individual y se procedió a colocar el conjunto en la boca de la paciente. Tras respetar los tiempos de polimerización de la silicona, se retiró la impresión monofase (impresión de doble mezcla) y se procedió al análisis de la misma (Figura 5), pudiendo observar en una primera inspección y en espera del vaciado definitivo, unos resultados excelentes en relación con la definición de los márgenes y el resto de las zonas de los dientes preparados. Seguidamente, se pudo continuar con el protocolo estandarizado para la confección de coronas Procera® All Ceram que como es conocido corresponde con tecnología CAD-CAM de alúmina densamente sinterizada6 (Figura 6). Concluyendo finalmente el caso con la instalación definitiva de la restauración con un cemento de resina (Calibra®) (Figura 7).


En resumen, con la ayuda del laboratorio y de una manera relativamente sencilla, se pudo realizar una impresión fiable que, por las especiales características del caso (márgenes muy subgingivales e inflamación crónica de la encía) complicaban la resolución del caso.

Caso clínico número 2 (Guías de tallado)
El segundo caso clínico corresponde con una paciente de 40 años con retención de caninos superiores definitivos, persistencia de los temporales, así como con una severa vestibulización de los dientes antero-superiores que presentaban ya en algunas zonas pérdidas importantes de hueso (Figura 8). Además, la paciente portaba restauraciones interproximales en dichos dientes anterosuperiores que se encontraban tincionados.

El dentista restaurador recibe el caso del ortodoncista, tras proceder a un “maquillado” ortodóncico que incluye la apertura de espacios para la colocación de los caninos y la recolocación parcial de los dientes de las arcadas en la medida de lo posible. La propuesta del profesional tras la negativa de la paciente a solucionar el caso con implantes incluye: realización de carillas cerámicas en los dientes 11 y 21 y puentes cerámicos de 12 a 14 y de 22 a 24. Tras el estudio del caso concreto y debido a distintos factores como la inclinación de los pilares y la discutible estética que muestran en estos casos los pónticos de las restauraciones totalmente cerámicas, se optó, de acuerdo con la paciente, por la colocación de carillas cerámicas en 11 y 21 y puentes céramo metálicos de 12 a 14 y de 22 a 24.

Tras la realización de los tallados (Figura 9) se podía evidenciar con mayor claridad la vestibulización y malposición de los ejes de los dientes, lo que preveíamos que podía causarnos problemas en la vía de inserción de los puentes4, 7.


Tras el vaciado de la impresión y la confección del modelo maestro, el técnico de laboratorio procede a la verificación de la paralelización de los pilares de los puentes evidenciándose problemas en la vía de inserción de los mismos. Por esta razón y en coordinación con el dentista restaurador se decide realizar unas “guías de tallado” para que el clínico pueda, en el gabinete, modificar adecuadamente las paredes de los muñones sin tener que repetir la impresión y realizando el menor sacrificio de estructura dental posible. La sistemática de realización fue la siguiente.

En el laboratorio, ayudándose con el paralelizador, se marcó con grafito la zona del muñón que necesita ser eliminada. A continuación se confeccionó en cera la guía de paralelizado, dejando una “ventana” en la zona correspondiente a la zona marcada, dicha zona pasaba a ser eliminada con la cuchilla del paralelizador sobre el modelo maestro, y a continuación se procedía a encerar la estructura definitiva. La guía en cera utilizada por el protésico fue colada en «metal fantomas» (alto contenido en cobre, aproximadamente 70 por ciento) y se le enviaba al odontólogo para que procediese a realizar el tallado del muñón. Ya en la consulta se procedió a retirar los provisionales y limpiar los muñones, preparándolos para la inserción de la guía de tallado (Figura 10). Una vez colocadas las guías de tallado (Figura 11), se realizó la eliminación de la superficie del diente que “sobresalía” por fuera de la guía de tallado, hasta que la superficie dentaria quedaba al mismo nivel que la propia guía de tallado8 (Figura 12).



Una vez realizado el tallado, se procedió a realizar la prueba de estructura del puente, que tras el ajuste realizado, no presentaba problemas de inserción y desinserción (Figura 13). De esta manera se logró, mediante el menor sacrificio dentario y evitando la repetición de impresiones, la correcta paralelización de dichos pilares (Figura 14), pudiendo proceder a la conclusión del caso (Figura 15).


Caso clínico número 3 (Guía de tallado)
El tercer caso clínico que presentamos corresponde también a la utilización de una guía de tallado en la resolución de un implante unitario (ITI®).

Tras respetar la fase de integración del implante, se comenzó la fase restauradora con la colocación de un pilar macizo y la correspondiente toma de impresión del mismo, mediante los aditamentos (cesta de plástico y cilindro) que la casa proporciona. Seguidamente se colocó una cápsula plástica que hacía las veces de corona provisional9-11 (Figura 16).

Después de preparar el modelo maestro, tomar referencia cráneo-maxilar y registro intermaxilar, se montó el trabajo en un articulador semiajustable.

Durante la confección de la restauración unitaria, el técnico de laboratorio constató un pequeño problema de espacio oclusal, que subsanó tallando la superficie oclusal de la réplica del pilar, para, seguidamente, proceder a la confección de la corona metal cerámica (Figura 17).


Para que el trabajo pudiera ser colocado en la boca del paciente de manera correcta, era obvio que el dentista debía tallar el pilar definitivo, en la misma proporción en la que lo realizó el técnico de laboratorio. Para lo cual, volvimos a recurrir a una guía de tallado de “metal fantomas” que nos ayudara a controlar de forma cómoda, rápida y exacta el tallado a realizar (Figura 18). Tras colocar la guía de tallado procedimos, con la turbina y una fresa cilíndrica, a eliminar la porción oclusal que excedía de la guía de tallado (Figura 19), dejando la superficie oclusal del pilar enrasada con la férula de tallado12 (Figura 20). Una vez realizada esta operación, comprobamos que la corona fabricada ajustaba correctamente sobre el pilar, procediendo a continuación a su cementado (Figura 21).


Conclusiones
El objetivo final de este artículo ha sido mostrar al clínico general pequeñas variaciones técnicas sobre procedimientos ya establecidos pero que en muchas ocasiones olvidamos que existen. Creemos que estas pequeñas “ayudas” de laboratorio pueden en más de una ocasión ahorrarnos tiempo y preocupaciones, toda vez que sin duda alguna colaboraraán a practicar una prótesis más ágil, exacta y de calidad. Los autores queremos igualmente resaltar una vez más, la importancia que tiene en el campo de la prostodoncia dental la existencia de una perfecta, constante y simbiótica colaboración y comunicación entre el técnico de laboratorio y el odontólogo, que sin duda debe contribuir a la práctica de una mejor prótesis dental.

Guía de productos utilizados
• AquasilTM Soft Putty, AquasilTM Low Viscosity (Dentsply® International)
CalibraTM (Dentsply® International)
• GC Fujirock EP®
GC Pattern Resin LS®
• Stay Put® (ROEKO)
• Procera® AllCeram (Nobel Biocare)
• ITI® (Straumann) v

Bibliografía
1. Lang NP, Siegrist BE. Atlas de prótesis de coronas y puentes. Masson-Salvat Odontología, Barcelona, 1995.

2. Chiche G, Pinault A. Prótesis fija estética en dientes anteriores. Masson, Barcelona, 2000.

3. Cadafalch E, Cadafalch J. Manual clínico de prótesis fija. Harcourt Brace, Barcelona, 1998.

4. Shillingburg H, Jacobi R, Brackett S. Principios básicos en las preparaciones dentarias. Editorial Quintessence S.L., Barcelona, 2000.

5. Strassburg M, Knolle G. Mucosa oral. Atlas a color de enfermedades. Ed. Marban Libros SL, Madrid, 1996.

6. Salido MP, Serrano B, Suárez MJ, Sánchez A, Pradíes GJ. Sistema Procera AllCeram: una solución estética y funcional para restauraciones fijas múltiples. Revista Internacional de Prótesis Estomatológica 2001; 3: 40-51.

7. Bell AM, Kurzeja R, Gamberg MG. Ceramometal crowns and bridges. Focus on failures. Dent Clin North Am 1985 Oct; 29(4): 763-78.

8. Fareed K, Solaihim A. Making a fixed restoration contour guide. J Prosthet Dent 1989 Jan; 61(1): 112-4.

9. Spiekermann H. Atlas de implantología. Masson S.A., Barcelona, 1995.

10. Hobo S, Ichida E, García L. Oseointegración y Rehabilitación oclusal. Marban, 1997.

11. Cranin N. Atlas en color de implantología oral. Hacourt, Madrid, 2000.

12. Putenat M, Grunwald D. Prosthetic guides in bridges (anchor implants). Quintessenz Zahntech 1985 Oct; 11(10): 1075-82.