A continuación encontrará la “Parte 3” del informe sobre “Complicaciones en prótesis fija sobre implantes” de la Dra. Sira Lucía Esteban-Infantes Corral.

Respecto a la salud periodontal de dientes e implantes cuando actúan como pilares combinados, Pesun y cols. (1999) realizan un estudio con perros y observan características histológicas similares entre el diente pilar y los contralaterales (mínimo infiltrado inflamatorio, mínima remodelación de fibras periodontales y número y morfología vascular similar) (17). (Figura 16).

Según esto podemos concluir que los pilares dentales presentan menores porcentajes de fracasos que los implantes de una misma restauración. La intrusión dental para el doctor Lindh se da en el 5 por ciento de los casos (14), porcentaje similar al 5,2 por ciento obtenido por Lang (15). Otros estudios registran cifras menores, 3-4 por ciento (Rieder y García); incluso se han encontrado autores que aseguran la ausencia de intrusión dental si se emplean conexiones rígidas, ya que este tipo de unión no deteriora el tejido periodontal del diente según Resun y cols. (16). Precisamente se han realizado varios estudios valorando la influencia de las conexiones sobre la intrusión dental (Tabla III).

Podemos observar cómo al introducir ambas conexiones en un mismo estudio, la intrusión dental en las no rígidas duplica a las rígidas. Los datos aportados por los autores son dispares, para unos la intrusión sólo se da entre el 5-10 por ciento de los pilares dentales en cambio para otros el porcentaje es mucho mayor. La literatura refleja un claro predominio de utilización de conexiones rígidas (77 por ciento) frente a los ataches (11,5 por ciento) o las coronas telescópicas (11,5 por ciento) (17) (Figura 17). La mayoría de los autores recomiendan el empleo de conexiones rígidas, ya que obtenemos un mayor porcentaje de éxito y la intrusión dentaria es menor (14, 15, 17). El doctor Edmond lo justifica al afirmar que este tipo de unión y las coronas cementadas absorben más el estrés por lo que la transmisión al hueso y a los componentes del implante es menor que en los semirrígidos, él emplea coronas cementadas y afirma que son similares a las atornilladas respecto a la distribución de estrés al hueso e implantes (16). En cambio Curtis Jausen prefiere la colocación de coronas telescópicas frente a las ferulizaciones rígidas, utilizando un cemento suave de manera que sirva de aviso ante cualquier anomalía (17). Otros factores que favorecen la intrusión son la presencia de hábitos parafuncionales, la experiencia del cínico y el aflojamiento y/o fractura de los tornillos de fijación (14). De hecho la mayoría de los casos de intrusión publicados por algunos autores (14) guardan relación con esta complicación mecánica.

La pérdida ósea varía según los años y estudios, durante el primer año de tratamiento se pierden como media en el maxilar 0,33 mm (14) o 0,77 mm (18) y en la mandíbula 0,36 por ciento (14) o 0,96 mm (18); varios casos presentan reabsorción > de 1mm en el 12,16 por ciento de las fijaciones (14) y exposición de más de dos roscas en el 3,63 por ciento de los implantes mientras que los dientes pilares no muestran reabsorción (18). En el segundo y tercer año de función no hay pérdida ósea importante y no existe diferencia de ésta a nivel de ambos pilares (14, 18), la altura ósea se mantiene estable en controles posteriores, aunque algunos estudios reflejan una pérdida ósea de 2mm en el 3,52 por ciento de los dientes pilares (18).

Pocos estudios muestran las complicaciones inmediatas y/o mediatas del componente protésico, generalmente dan datos a largo plazo o ni siquiera determinan su momento de aparición.

En un trabajo retrospectivo Hans Kindberg (18) detalla las complicaciones en el primer y tercer año de seguimiento y afirma que el 2,44 por ciento de las prótesis presentaban los tornillos de oro implantarios aflojados en el primer año y eran los tornillos de fijación protésica los que estaban aflojados el tercer año (7,31 por ciento); fueron necesarios ajustes oclusales en el 4,87 por ciento de las estructuras el primer año, el desgaste protésico aumenta con los años ya que al tercer año se presenta en el 2,44 por ciento y el quinto año un tercio de las superestructuras muestran desgaste moderado; el 5 por ciento de los pilares protésicos se perdieron lo que supuso la pérdida de dos prótesis; pero sin duda la complicación más frecuente que muestra este estudio es la fractura del recubrimiento estético, 9,75 por ciento. Lindh expone las alteraciones más frecuentes pero no aporta datos temporales (Tabla IV).

Según esto el aflojamiento de los tornillos de bloqueo de la fijación es la complicación más frecuente, la cual junto a la fractura de la fractura de la fijación favorecen la intrusión dentaria. La fractura del recubrimiento no supone un problema habitual a diferencia de lo registrado anteriormente; sin embargo otros autores también lo consideran la alteración más frecuente: Kindberg (2001) considera que se presenta con una incidencia del 9,8 por ciento y Bragger (2204) le atribuye el 9,1 por ciento (15). A largo plazo el aflojamiento de la retención se presenta en 2,6 por ciento (Honsy, 2000; Naest, 2001) y 24,9 por ciento (Fortas, 1997; Bragger, 2004) al quinto y décimo año. El sistema de conexión (pilar, tornillo oclusal) presenta algún problema en el 3,6 por ciento y 26,4 por ciento (a los cinco y diez años). Hosny (2000) y Naert (2001) aseguran que el 5 por ciento de los pilares se fracturan (15).

Las alteraciones funcionales que sufren los pacientes se reflejan en pocos trabajos, aun así obtenemos que el 2,77 por ciento presentan problemas fonatorios, porcentaje similar muestran los que padecen disfunción temporomandibular (18). Los transtornos sensitivos, principalmente a nivel mentoniano, se presentan en el 1,08 por ciento (14) y el 2,77 por ciento (18).

Después de lo revisado se puede concluir que la complicación más frecuente a nivel biológico es la intrusión dentaria y a nivel mecánico la fractura del recubrimiento protésico. Se pueden enumerar una serie de criterios a seguir en la unión diente-implante como pilares protésicos, para lograr resultados fiables y predecibles en el tiempo, ya que según varios estudios a corto y medio plazo, esta alternativa terapéutica se puede considerar una opción clínica viable (14-19), siempre que: 1) exista una relación favorable en el área protética y de anclaje, 2) haya un mayor número de pilares factibles para que se transmita menor tensión al hueso, 3) se disponga buen anclaje óseo del pilar dentario, 4) se coloque una conexión rígida, si eje protético lo permite (14-16), 5) exista paralelismo entre los pilares —en el caso de que no lo hubiera, se pueden usar ataches rígidos que compensan la diferencia de ejes de inserción (17)— y 6) se realice un correcto diseño ocluso-protésico.

Lograr cumplir estas características asegura la fiabilidad de esta alternativa terapéutica, que incluso presenta numerosas ventajas: a) mayor retención y estabilidad, b) presencia de propiocepción, c) mayor resistencia a los micromovimientos, d) evitamos cantilevers, e) mejor manejo de troneras y puntos de contacto (17, 18), f) menor riesgo de alteraciones fonéticas —cuando se aprovechan dientes naturales anteriores del maxilar y se combinan en superestructuras fijas con implantes en la región posterior (18)—, g) si se pierden implantes los dientes se mantienen y sirven de pilares para prótesis convencionales y para prótesis provisionales en la etapa de cicatrización implantaria (18), y h) es más económico para los pacientes (19). Pese a estas ventajas, la mayoría de los autores consideran que el tratamiento de elección, siempre que las condiciones lo permitan, seguirá siendo la restauración implantosoportada (14, 18).

C) Prótesis parcial fija implantosoportada
La sustitución de dientes perdidos con implantes dentales, se ha convertido en los últimos años en una modalidad terapéutica común que supone una nueva alternativa al tratamiento convencional. Emplear prótesis parcial fija implantosoportada es más caro que los puentes convencionales y/o que las prótesis removibles (20); pero respecto al coste fisiológico y psicosocial y los beneficios las restauraciones implantosoportadas son superiores. Dentro de los principales beneficios que presentan se pueden citar: a) la conservación de los dientes remanentes, b) la sustitución de la raíz del diente ausente, c) el gran aumento de la funcionalidad y d) la mejor calidad de vida (20, 21).

Según estudios de Naert y cols (2002) y Lekholm (1994), la mayoría de los pacientes que reciben tratamiento implantológico, hoy en día, son parcialmente edéntulos (22). Por otro lado existen pocos trabajos a largo plazo que aunen criterios a cerca de esta alternativa, de aquí la necesidad de más estudios prospectivos donde los autores registren las características y complicaciones encontradas (21, 22). La tasa de supervivencia de las prótesis sobre implantes parciales es alta, pero se presentan con frecuencia complicaciones biológicas y/o técnicas (20-24). Pjetursson asegura que el 61,3 por ciento de lo pacientes portadores de prótesis implantosoportadas están libres de complicaciones tras cinco años de seguimiento (22), Jemt y cols. (2003) sostienen que sólo el 48 por ciento de los pacientes no tienen problemas (25); en cambio otros autores como Ortorp y Jemt (1993), Wenneberg y Jemt (1999) muestran mayores porcentajes de éxito, en los que los pacientes no presentan alteraciones durante el periodo de observación.

Los porcentajes de éxito o supervivencia de las fijaciones son elevados, rondan entre el 97,3 por ciento (24), 96 por ciento según Johansson L.A. y el 95,4 por ciento (23) y 92,8 por ciento a los cinco y diez años respectivamente (22). La pérdida de los implantes es más común, según autores, antes de colocar la estructura protésica; para Pjetusrron el 2,1 por ciento de todos los implantes (22) (autor que en st trabajo también registra datos de fracturas implantarias) a los cinco años suponen el 0,4 por ciento y a lo diez aumenta al 0,75 por ciento. Por el contrario, otra evaluación prospectiva randomizada concluye que tres de los cuatro implantes pérdidos se perdieron tras colocar la carga protésica (24). Un factor importante en la pérdida y mantenimiento de las fijaciones es la higiene oral y salud periodontal que presente el paciente, así Hardt (2002) asegura que la supervivencia de los implantes en pacientes con enfermedad periodontal sin control ni adecuada higiene oral, es del 8 por ciento y que el 62 por ciento de los mismos presentan una pérdida ósea mayor de 2 mm; en cambio si los pacientes tienen una higiene escrupulosa y acude a citas de mantenimiento sólo el 11 por ciento de los implantes muestran una pérdida mayor de 2mm tras cinco años de observación (24).

A la hora de interpretar los distintos datos obtenidos a cerca de las complicaciones que surgen a nivel de los tejidos blandos que rodean a los implantes se debe hacer con cautela, ya que cada estudio posee criterios de evaluación diferentes. La irritación y dolorimiento gingival los primeros días tras la colocación de los implantes o/y de la prótesis, se presenta en el 6,66 por ciento de los pacientes, con el paso de los meses va desapareciendo y en años posteriores sólo aparece en algunos pacientes de forma más aislada. La inflamación gingival es una complicación más común que aparece en el 5,33 por ciento de los pacientes durante el primer año, con los meses suele disminuir el porcentaje, pero en algunos casos si el paciente no se cuida puede evolucionar a un proceso infeccioso crónico más grave, la periimplantitis (20). Wyatt y Zarb (1999) afirman que el 13 por ciento de los convalecientes padecen infección o inflamación gingival (22). Según Pjertusson el 8,6 por ciento de los pacientes presentan diversos grados de periimplantitis; para Behneke las cifras son distintas según el momento de exploración, tras colocar la prótesis aparece en el 4 por ciento de los pacientes, al año en el 9 por ciento y a los dos años disminuye y se da entre el 2 y el 5 por ciento. Diversos estudios avalan que este proceso infeccioso crónico periimplantario es más frecuente en las mujeres y en los pacientes fumadores, en los que además la reabsorción ósea es mayor y más rápida (20, 24) (Figura 18).

Gotfredsen y Karlsson comparan en su trabajo implantes de superficie maquinada con los de superficie de óxido de titanio, y demuestran que los últimos presentan mayores cifras de inflamación: 5 por ciento al principio y el 12 por ciento al año, frente al 0 por ciento y 9 por ciento respectivamente de las fijaciones de superficie maquinada (22). Otros estudios se refieren al acumulo de placa bacteriana alrededor de las fijaciones (5,3 por ciento de los implantes) y al sangrado o profundidad de sondaje mayor o igual a 6 mm que se encuentra en el 5,3 por ciento de los implantes explorados; aseguran que la profundidad de sondaje y sangrado, con la correspondiente pérdida ósea, es mayor en el maxilar que en la mandíbula hasta el sexto o décimo año que se igualan (24).

El nivel de pérdida ósea depende de distintos factores como la higiene, presencia de sobrecargas…
Johansson L.A. y Ekfeldt A. la cifran en 0,4 mm el primer año y de 0,1 mm/año en años posteriores (23). Otros estudios consideran que se pierden 0,33 mm de altura ósea el primer año y que el quinto año de seguimiento la pérdida acumulada es de 0,48 mm en los implantes Tioblast y de 0,41 mm en los Astra (24). A juzgar por Wennstrom la superficie de los implantes, sea tratado (Tioblast) o rugoso ya que ambos exponen cifras similares tras cinco años de función, ya que el 78 por ciento de los implantes rugosos y el 73 por ciento de los Tioblast presentan menos de 1 mm de pérdida ósea (24); datos similares a los obtenidos por Gotfredsen (1995), ambos con implantes Astra. En cambio años más tarde este último autor y Karlsson concluyen que los de superficie tratada muestran pérdidas de 0,21mm y los Tioblast de 0,51mm. Otros autores equiparan el nivel óseo de las estructuras ceramometálicas y titanio con porcelana de alta fusión (titanio A) y el de las de titanio con porcelana de baja fusión (B) con el paso de los años (25) (Gráfico 1).

Otro factor estudiado respecto al nivel óseo es la localización superior e inferior de los implantes. Naert (1992) y Lekholur (1994-9) concluyen que la pérdida ósea es igual en el maxilar que en la mandíbula, en cambio Wennstrom considera que es mayor en el maxilar (24). Además se ha demostrado que no existe relación entre la merma ósea y la posición del margen de la prótesis (25).

Gothbërg y cols. en su evaluación retrospectiva sugieren que la supervivencia protésica a lo cinco año es del 95 por ciento y los diez del 86,7 por ciento; además compara las cifras de distintas estructuras, así las prótesis de metal-porcelana muestran una supervivencia de 96,6 por ciento, las de oro-acrílico 90,4 por ciento, al presentar mayor número de fracasos las últimas porque se fracturan con más facilidad y la estética está comprometida (22). Johansson L.A. y Ekfeldt A. creen que las estructuras de Au y Ti-acrílico suponen mayores problemas que las de metal-porcelana (23). Pero ambas combinaciones poseen propiedades individuales (20):
— Resina acrílica:
• Tensión en impacto.
• Amortigua fuerzas sobre hueso.
— Porcelana:
• Tensión a estructuras y tornillos en carga estática
• Más resistente, luego presenta menos complicaciones.

Que hay que tener en cuenta para seleccionar el material que sea más indicado para cada paciente en concreto, así por ejemplo en los bruxistas o aquellos que tengan fuerzas oclusales elevadas, es más conveniente el metal-porcelana para la restauración. Tras varias experiencias a largo plazo se concluye que el sistema Branemark Nobel Biocare presenta resultados de fracasos por debajo de la media a diferencia de otras casas como Astra Tech, ITI D.I.S. y Minimatic que están por encima de ella (22). Otras publicaciones registran los fracasos, como en el estudio de Wennström y cols. que suponen el 5,6 por ciento (24).

El arreglo más común registrado en este tipo de restauraciones por algunos autores, es el ajuste oclusal por desgaste selectivo de las mismas; pero la complicación más frecuente es la fractura de la matriz de resina acrílica (20, 22, 24, 25) y/o de los dientes artificiales como se observa en la siguiente tabla (20) (Tabla V).

Al igual que para Pjertusson que las fracturas del revestimiento se presentan en el 13,2 por ciento de los casos, pero no distingue entre tipos de materiales (22); sin embargo para él la segunda compliación en frecuencia es el aflojamiento de los tornillos de fijación (8,2 por ciento) y de los oclusales (5,8 por ciento) y no el desajuste oclusal como refleja la tabla. Wennström considera que el aflojamiento de los tornillos al igual que la fractura de la porcelana aparecen en el 5,88 por ciento de los pacientes, no cita los desajustes oclusales en el caso de que los encontrase (24) (Figura 19). Jemt y cols. realizaron un estudio multicéntrico en el que compararon las complicaciones observadas en distintos tipos de estructuras

(Tabla VI).

Como se expone en la tabla las estructuras de titanio soldado con láser y porcelana de baja fusión tienen mayor tendencia a la fractura del revestimiento (19 por ciento) que las convencionales, pero concluyen que respecto a las demás características clínicas son similares. Las estructuras de titanio con porcelana de baja fusión registran mayor aflojamiento de los tornillos de los pilares (25). En cambio otros trabajos que estudian la resistencia a la fatiga de la soldadura titanio láser, observan que es mayor y más fiable durante veinticinco años de control, al igual que los demás componentes de las prótesis de titanio en conjunto. Justifican el uso de titanio como metal ideal para prótesis sobre implantes porque: tiene una baja densidad, peso específico reducido, es biocompatible, no se corroe, el puro es mejor, tiene gran dureza, alta resistencia mecánica, gran energía superficial, es ligero y su módulo de elasticidad medio (26). Jemt y Linden (1992) defienden el uso de estructuras prefabricadas de titanio con soldadura láser por lograr un mayo ajuste pasivo clínico y registrar menor número de tornillos aflojados, a diferencia de lo que se refleja en la tabla y lo que Iglesias Puig expone en su estudio donde el desajuste de los tornillos en la estructura de titanio es mayor (25).

Varios estudios analizan los resultados estéticos y funcionales a largo plazo de los pilares (27, 28) obteniendo los siguientes datos. (Tabla VII).

Los pilares de titanio muestran mejores propiedades en cuanto a su resistencia a las fuerzas oblicuas, su supervivencia y éxito que los cerámicos. Pero respecto a la estética, el titanio tiene un color antinatural que se puede transparentar a través de la mucosa, por lo que es más conveniente emplear pilares cerámicos que son más estéticos y bioadhesivos (27, 28).

Johansson L.A. y Ekfeldt A. analizan los problemas que surgen en las prótesis con cantilever y observan que los tornillos se aflojan con más frecuencia (12 por ciento de los tornillosd de oro y el 17 por ciento de los de los pilares) que las que no presentan extensión (23).

Otra cuestión son las alteraciones funcionales a nivel fonético que se registran sobre todo con restauraciones superiores y durante el primer año de función (20).

Las complicaciones derivadas de los implantes y las superestructuras son bastante comunes, sobre todo en el maxilar, en esta alternativa protésica. Son necesarias citas periódicas de seguimiento y control con el fin de mantener una función óptima, algunos autores consideran que son requieren de forma periódica y otros que disminuye su frecuencia con el tiempo (20). En general todos los pacientes están satisfechos y aceptan gustosamente el tratamiento, en pocas ocasiones se mencionan quejas por parte de los mismos salvo alguna por cuestiones estéticas de fácil solución (20, 27).

Prótesis completas implantosoportadas
Las restauraciones completas implantosoportadas suponen una nueva opción terapéutica para los pacientes totalmente edéntulos. La mayoría de los estudios encontrados presentan datos sobre la supervivencia de los implantes (sobre todo del sistema Branemark) y de las superestructuras, así como la respuesta ósea periimplantaria (29). En cambio, un gran número de autores (Adell y cols., Carlsson y cols., Ferrigno y cols.) dan poco importancia al componente prostodóncico del tratamiento, al no registrar en sus estudios las posibles complicaciones (30), pero no por eso están exentas de las mismas. Así el principal problema registrado es la fractura de los componentes, que en muchos casos en los que se daña la estructura metálica lleva a sustitución de la prótesis (29). Según varios estudios las restauraciones fijas tienen una vida media sin ser retocada de 8,39 ± 5,30 años (30), por lo que hay que comentar con el paciente al planificar el tratamiento, la necesidad e importancia de las visitas de mantenimiento o control, que algunos cifran en 2,9 visitas por paciente para ajustes menores (29).

La supervivencia de los implantes en este tipo de restauraciones varía según los estudios, un trabajo multicéntrico prospectivo de Jemt y cols. afirma que en los implantes de estructura convencional es de 94 por ciento y en los que presentan estructura de titanio del 91,4 por ciento; Ekelund valora la supervivencia de las fijaciones Branemark tras veinte años de seguimiento en el 98,9 por ciento, cifra similar a los obtenidos por otros autores: Adell afirma que es del 98 por ciento, Eliasson A. registra un 98,6 por ciento (31), Lindquist cree que es del 98,9 por ciento y Ericsson del 100 por cien. Nikolai muestra una serie de porcentajes decrecientes con el paso de los meses, desde el 100 por cien en la etapa de cicatrización hasta 88,12 por ciento tras cinco años de tratamiento (30). Otros autores se refieren al éxito registrado, aportan porcentajes del 87 por ciento a los cinco años de control (30). Muchos autores refieren que la mayoría de los implantes se pierden en los primeros meses de tratamiento, principalmente en la etapa de cicatrización antes de cargar la prótesis (29-31); además asocian estos fracasos con la presencia de dolor (29-32) . La alteración neurosensitiva inmediata se describe con poco frecuencia, sólo la refleja un estudio y en una paciente que presento parestesia labial inferior tras la primera fase quirúrgica (31).

A nivel de los tejidos blandos que rodean la fijación, algunos estudios refieren que el 44,44 por ciento de los pacientes presentan hiperplasia o inflamación gingival (30), a diferencia de otros que registran inflamación en el 12,74 por ciento de los pacientes y en el 3 por ciento cuadros de periimplantitis (29).

Conocer el nivel de pérdida ósea alrededor de los implantes es altamente importante, ya que el hueso es el sistema de anclaje de todo tratamiento implantario. En la literatura se registran datos desde 0,98 mm de pérdida el primer año de carga, en años posteriores de seguimiento varía entre 0,05 mm y 0,2 mm al año (30) hasta 1,6 mm a los veinte años (29); a diferencia de otros estudios que refieren menores porcentajes del 0,5mm (0,6 mm en mesial y 0,7 mm en distal) (31) o 0,59 mm a los cinco años de tratamiento (32). Mayores niveles de reabsorción ósea progresiva de forma patológica son menos frecuentes, Ekelund observa que el 24 por ciento de los implantes presentaban exposición de más de roscas, lo que además supone un factor de riesgo para la irritación de tejidos blandos, y de éstos el 1,46 por ciento sufren reabsorción ósea > 2,4mm. Todos los autores coinciden en afirmar que el tabaco, la mala higiene y la mala posición de los implantes se asocian a mayores niveles de pérdida ósea pero no supone el fracaso de los mismos (29-31), cosa que no se ha demostrado en otros determinantes como la edad (32).

Las restauraciones completas muestran una TASE de supervivencia variable según los años de tratamiento, así, durante los cinco primeros años el porcentaje acumulativo es del 97,87 por ciento, el siguiente lustro del 95,74 por ciento, a los quince años de tratamiento e cifra en el 89,42 por ciento y tras la segunda década del 84,34 por ciento (30). Para otros autores la supervivencia a los veinte años de función es mayor, del 95,6 por ciento, además observan que el 83 por ciento de los pacientes no presentan ninguna complicación en los últimos años de seguimiento (29). (Figura 20). Esta diferencia de porcentajes puede deberse a los distintos criterios de valoración del éxito terapéutico según estudios. Un gran número de trabajos no detalla el tiempo de aparición de las complicaciones mecánicas encontradas, se limitan a nombrarlas y asignar el número de pacientes o prótesis afectadas. La alteración más frecuente para la mayoría de ellos, es la fractura de los componentes, principalmente de la estructura esquelética (29-31,35) , que sobretodo se fragmenta en el pilar más posterior o cilindro de unión del cantilever (30-32,35): para Nikolai J. el 21,27 por ciento de las estructuras se fisuraron a nivel de la unión de la prótesis en extensión, y en un paciente se rompió por la mitad (30); Eliasson A. valora en su estudio que los cinco pacientes a los que se les fracturaron tenían una prótesis antagonista, cuatro de ellas implantosoportadas, y que dichas fracturas no estaban influenciadas por el número de implantes que soportaban a la restauración (31) . Esta alteración supone la reparación o restitución de la dentadura, como demuestra Nikolai que tuvo que reponer 27 de 47 prótesis (30); pero no todos los trabajos aportan cifras tan altas, Ekelund sustituyó 2 de 47, una antes de cinco años y otra después del octavo año (29). Jemt y cols. especifican el número de complicaciones encontradas antes del segundo año y desde el segundo al quinto, comparando entre dos estructuras distintas en su composición (32) (Tabla VIII).

Cómo se observa en la tabla, la complicación más común durante los dos primeros años y hasta el quinto año de seguimiento es la fractura de los dientes de resina, alteración que registran otros autores (31) que además aseguran que la mayor parte de los dientes afectados ocluían con prótesis sobre implantes en la arcada antagonista (45 por ciento), hecho avalado por otros estudios de Carlsson y Carlson. Nikolai asegura que a 11 de sus 47 pacientes se les rompió alguna pieza dental, sumando un total de 22 (30). La fractura de los dientes resina pueden extenderse a la base acrílica (31, 32) lo que supone una mayor dificultad de reparación. El aflojamiento de los tornillos dorados protésicos y de los pilares es una complicación frecuente de forma mediata o a largo plazo en este tipo de restauración, suponen un 4 por ciento y 29 porciento respectivamente (34), dos pacientes de Ekelund necesitaron reajuste de los mismos (29) y tres de Eliasson mostraron movilidad en su prótesis que se solucionó con el apretamiento de los tornillos (31). Los registros de Jemt y cols. (32) muestran mayor número de complicaciones mecánicas en las estructuras de titanio que en las coladas convencionales, al igual que ocurre en otros casos (31). Sin embargo las complicaciones biológicas son menos frecuentes, cuestión que puede justificar el gran ajuste que proporciona el titanio con los tejidos blandos (25, 32). Tosun, Karabuda y Cuhadaroghu relacionan la presencia de hábitos parafuncionales con el mayor aflojamiento y fractura de los pilares y tornillos. Si el tornillo se afloja se puede apretar pero la fractura del mismo supone mayor problema de reparación, distintos estudios se refieren a su frecuencia, Adell en un estudio de quince años de seguimiento registra fracturas de tornillos en el 1,5-3 por ciento, Carlsson en un estudio prospectivo el 1 por ciento y Örtop y cols .observan el 1 por ciento (tornillos de titanio soldado por láser). Al igual que en las rehabilitaciones parciales también han sido motivo de estudio las estructuras de titanio soldado por láser en prótesis completas obteniendo buenos resultados clínicos y funcionales similares a las convencionales (25, 32). Aunque se suelen asociar a mayores complicaciones mecánicas, como fracturas del material de revestimiento en estructuras de titanio y los porcentajes de éxito o supervivencia implantaria es mayor en las estructuras convencionales, del 94 por ciento frente al 91,4 por ciento de las de titanio, pero la tasa de supervivencia de las prótesis es mayor en las estructuras de titanio, 96,4 por ciento al tener las convencionales el 93,3 por ciento (32). (Figura 21).

Lograr una buena estabilidad de la prótesis completa es determinante para la adaptación de los tornillos de fijación y la unión de los componentes protésicos, lo cual está altamente influenciado por el diseño de la prótesis, la rigidez, la estructura metálica, el número de implantes colocados, la longitud del cantilever, el diseño del apretamiento de los tornillos, las fuerzas oclusales y el tipo de antagonista (33, 34). Aunque en su estudio Ekfeldt A. no observó relación entre el apretamiento de los tornillos de unión y el tipo de pilar (cónico o standard) o la longitud del cantilever (34). No menos importante es el mantenimiento de la rehabilitación antagonista, se cree que la longevidad de estas prótesis es de 13 ± 4,15 años (30), se citan cinco casos en tres pacientes en un estudio y cómo en otro trabajo fue necesario rehacérselas a 19 pacientes (30).

Las afectaciones de los tejidos blandos periimplantarios como fístulas, inflamación…, no son mencionadas en casi ningún estudio, lo que puede hacer pensar que se dan con poca frecuencia y/o que son procesos leves de poca importancia. Jemt encuentra pocas complicaciones de este tipo y la mayoría de ellas se dan alrededor de las estructuras de oro colado, como se mencionó anteriormente (32).

Otra cuestión importante en estas restauraciones es el número de implantes necesarios para soportar una prótesis fija a nivel maxilar y mandibular. El concepto inicial de Branemark propone colocar seis implantes en la arcada inferior edéntula, en cambio otros autores y en distintos curso de postgrado suizos de los últimos años se emplean sólo cuatro, al proporcionar buen soporte y funcionalidad y al comprobar que el reducir el número de implantes no influía en la frecuencia de las complicaciones quirúrgicas y técnicas (31).

En cuanto al momento más indicado para cargar los implantes, si se acepta el criterio convencional de Branemark es necesario esperar de 4-6 meses en el maxilar y de 3-4 meses en la mandíbula, pero en los últimos años ha surgido el concepto de carga inmediata, sobre todo a nivel anteroinferior. Varios autores como Cooper y cols, Grunder, Chiapasco y cols. o Lyndon y cols., han dedicado distintos trabajos a las rehabilitaciones implantoprotésicas inmediatas (33), obteniendo elevada supervivencia de las fijaciones, 96,7 por ciento a nivel inferior, 97 por ciento en la mandíbula y 87,5 por ciento a nivel maxilar, 96,9 por ciento y 100 por cien en arcada inferior respectivamente. Lyndon y cols. realizan un estudio en el que cargaban implantes Astra Tech inmediatamente según criterios de estabilidad primaria y ausencia de movilidad axial o lateral con resistencia física a la rotación (33). Para la mayoría de los autores esta técnica es un avance terapéutico ya que mantenemos la dimensión vertical, eliminamos las distintas fases del proceso y tratamiento protésico parcial y sobre todo mejora el potencial de salud tisular, además de disminuir el tiempo sin dientes al paciente edéntulo y disminuye las visitas postoperatorias por lo que el paciente queda altamente satisfecho. Sin embargo, no siempre es factible la carga inmediata por las características o cualidades óseas e individuales de cada caso, aunque se cree que en un futuro esta alternativa será cada vez más utilizada, incluso hay autores que aseguran que está exenta de complicaciones postoperatorias inmediatas salvo equimosis e inflamación los primeros siete días (33). Aunque sí son más frecuentes de forma mediata la fractura de las prótesis y dientes acrílicos provisionales durante las primeras semanas.

Se puede concluir que las prótesis completas implantosoportadas son una buena alternativa, con una fiabilidad y éxito a largo plazo aceptable y avalado por distintos autores que analizan principalmente las restauraciones sobre implantes Branemark, que presentan buena osteointegración, con pérdida ósea pequeña, pero necesitan reparaciones y mantenimiento protésico (30). La mayor parte de los fracasos implantológicos se acumulan en los mismos pacientes, se suelen observar en etapas tempranas del seguimiento y se asocian con frecuencia con distintos factores como el tabaco, parafunción… (32).

Conclusiones
• Es imprescindible realizar un estudio completo de cada paciente que nos lleve a un diagnóstico correcto y a una planificación del tratamiento de forma individualizada, teniendo en cuenta los posibles factores de riesgo y complicaciones intraoperatorias y postoperatorias a corto, medio y largo plazo que se pueden presentar.
• La comunicación entre el prostodoncista y el implantólogo es fundamental para asegurar el éxito del tratamiento, ya que antes de colocar los implantes es necesario estudiar desde el punto de vista protésico y funcional el caso.
• Son necesarias y obligatorias las visitas de seguimiento y revisión para valorar el estado tanto de las prótesis como de los implantes, porque ambos presentan gran número de complicaciones que pueden ser fáciles de resolver en caso de diagnosticarlas a tiempo.
• La complicación más frecuente a nivel de los implantes es la falta de osteointegración, a nivel de los tejidos blandos la inflamación gingival que puede o no evolucionar a una periimplantitis y a nivel protésico el aflojamiento de los tornillos en las prótesis unitarias, la fractura del recubrimiento estético en las parciales y completas.
• Son necesarios más estudios prospectivos a largo plazo que registren las complicaciones en implantoprótesis fija siguiendo un mismo criterio de evaluación.

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